VODENJE BOLNIKA Z ASTMO V DRUŽINSKI MEDICINI

1. VODENJE BOLNIKA Z ASTMO V DRUŽINSKI MEDICINI KATARINA PLANINEC dr.med SA VNANJE GORICE, ZD VIČ – RUDNIK LJUBLJANA

2. ASTMA • Astma je bolezen s specifičnim in trajnim vnetjem dihalnih poti • Je kronična bolezen in incidenca narašča • V ambulanti z 1800 pacienti je ~80 astmatikov • Vse naše znanje moramo usmeriti v odkrivanje novih primerov kot tudi v kakovostno obravnavo že znanih astmatikov

3. PRVO PRAVILO • Zdravljenje astme sledi postavitvi diagnoze, najprej diagnoza, nato terapija • Brez spirometrije ni kakovostne obravnave bolnika z astmo • Anamneza: v 90% lahko rečemo, da gre za astmo • Telesni pregled je lahko normalen • Meritev pljučne funkcije ( spirometrija ) • FEV1/VC = OBSTRUKCIJA

4. DIAGNOZA Temelji na anamnezi, funkcijskih preiskavah: • Variabilnost obstrukcije • Merjenje PEF ( PEF-metri različnih vrst ) Variabilnost PEF: = max-min PEF/ 0,5 (max+min) • > 20% nestabilna astma • < 20% stabilna astma • Metaholinski test • Kortikosteroidni test

5. DIFERENCIALNA DIAGNOZA ASTME • Kardiogeni pljučni edem • Pljučna embolija • KOPB • Tujek • Stenoza traheje • Diskinezija glasilk • Psihogena dispnoe

6. DRUGO PRAVILO • Ocena teže astme: pred terapijo , ob terapiji (ponovno določiti –teža astme se ne spremeni, spremeni se pogostost, teža simptomov-npr.blaga astma ob terapiji je zmerna astma, zmerna astma ob terapiji – še vedno simptomi je huda astma • Vedeti, kdaj k pulmologu • Občasna, blaga – 75% • Zmerna – 20% • Težka – 5%

7. OSNOVNI KONCEPT ZDRAVLJENJA IN VODENJA ASTME Astma je kronično, specifično vnetje- terapija vnetja – dve poti vnetja • 1. inhalacijski glukokortikoidi ( IGK ) • 2. antilevkotrieni To so PREPREČEVALCI. • Poslabšanje astme- obstrukcija • Terapija obstrukcije – kratkodelujoči B2 agonisti so najmočnejši bronhodilatatorji- OLAJŠEVALCI

8. Doseči čimboljši nadzor nad vnetjem, to pomeni bolnika,ki lahko dela in živi normalno.Študija: CILJ ZDRAVLJENJA ASTME

9. VLOŽNI LIST BOLNIKA Z ASTMO Vsebuje vse podatke in meritve, ki naj bi jih obdelali pri obisku astmatika: • Simptomi astme(kašelj, dušenje, piskanje…) • Nočna prebujanja • Uporaba olajševalca • Uporaba preprečevalca • Vrednost in %PEF, vrednost in % FEV1 • Stopnjo astme

10. POMEMBNO • se je navaditi meriti PEF, tako zdravniki kot tudi bolniki ( kot je to že utečeno pri merjenju krvnega tlaka ) • Voditi dnevnik astme • Skupaj narediti pisni načrt vodenja astme

11. OSNOVNI PRINCIP TRAJNEGA ZDRAVLJENJA ASTME • Nadzor nad vnetjem • Osnovna zdravila so IGK, antilevkotrieni - preprečevalci • Osnovni vzorec- redno jemanje preprečevalcev v najmanjšem odmerku, ki še zadostuje za dober nadzor bolezni • Ob poslabšanju bronhodilatator-olajševalec- do 20 vpihov naenkrat v presledkih

12. KAKO ZAČETI ZDRAVITI • Zdravilo, ki je priporočeno na trenutno stopnjo teže bolezni ali • Kratkotrajno zdravljenje z velikim odmerkom IGK ( sistemski GK ali IGK ) + dolgodelujoči B2 agonisti

13. STABILNOST JE LAŽJE VZDRŽEVATI KOT DOSEČI VZDRŽEVALNO ZDRAVLJENJE • najmanjša doza protivnetnih zdravil, ki še zadostuje, da ni simptomov astme

14. TRETJE PRAVILO • Odmerke zdravila je potrebno stalno prilagajati: • KORAK NAVZGOR Če v 1. mesecu ni dobre stabilnosti, preveri : • Pravilnost diagnoze • Sodelovanje bolnika ( ali jemlje zdravila in kako ) • Izogibanje sprožilcem astme • Izogibanje faktorjem poslabšanja astme

15. KORAK NAVZDOL • Če je astma stabilna – vsake 3 mesece – najnižji odmerek ( ? X 100 mg/dan ) • NADZOR SE S TRAJANJEM ZDRAVLJENJA IZBOLJŠUJE • Zdravnik in bolnik več vesta in sta bolj zadovoljna

16. ANTILEVKOTRIENI • TERAPEVTSKI PREIZKUS 3 TEDNE:nato preverimo stanje bolnika in zabeležimo kazalec urejenosti, ki se je izboljšal (manj kašlja, manj nočne astme, manj piska, manj olajševalca, boljši PEF, FEV1). • Blaga (intermitentna) astma – monoterapija • Zmerna, težka – v kombinaciji z IGK To pomeni vse stopnje astme – po smernicah.

17. ZAKLJUČEK • Dobro voden bolnik z astmo bo, če se bomo v grobem držali treh osnovnih načel: • Postavitev natančne diagnoze – ASTMA – nato zdravljenje • Ocena teže astme pred terapijo • Odmerke zdravil je potrebno prilagajati (navzgor, navzdol )

18. ZAKLJUČEK • Poleg tega je potrebno bolnika aktivno spraševati po simptomih astme, uporabljamo vprašalnik, oziroma VLOŽNI LIST za ASTMO • Redno merjenje PEF • Aktivno sodelovanje zdravnika in bolnika je temeljnega pomena za dosego dobrih rezultatov zdravljenja • Oba, zdravnik in bolnik morata verjeti v cilj zdravljenja, ki je popoln nadzor ali pa vsaj dober nadzor • Nadzor se s trajanjem zdravljenja izboljša

19. SPORAZUMEVANJE Z BOLNIKOM KOT TEMELJ KAKOVOSTNE OBRAVNAVE BOLNIKA Z ASTMO • Sporazumevanje je temeljna veščina obravnave bolnika, še posebej bolnika s kronično boleznijo kot je astma • Kakovostno sporazumevanje naj bi bila vrlina družinskega zdravnika, ki je ponavadi tudi prvi stik z bolnikom • Bolnika moramo namreč pridobiti za trajno zdravljenje njegove bolezni

20. SPORAZUMEVANJE • Sporazumevanje predstavljajo : • Besedne veščine • Nebesedne veščine

21. NEBESEDNE VEŠČINE • Stik z očmi • Drža telesa • Pozornost • Molk • Dotik • Branje, pisanje

22. BESEDNE VEŠČINE • POZDRAV • POGOVOR • Poslušanje • Odgovarjanje • Spraševanje • Pojasnilo • Svetovanje • Sporočanje

23. AKTIVNA VLOGA ZDRAVNIKA IN BOLNIKA • Pomembna je aktivna vloga zdravnika in bolnika • Zdravnik mora bolnika nekako pripraviti za aktivno sodelovanje pri zdravljenju njegove bolezni – samozdravljenje • To zahteva zelo individualen pristop. Velikokrat je zelo težko

24. VLOGA ZDRAVNIKA • Astma je kronična, dinamična bolezen • Ocena teže astme • Osnove terapije astme ( preprečevalec, olajševalec ), tudi praktična uporaba pumpic … • Stalno poučevati o ukrepih in postopkih, s katerimi se obdrži bolezen stabilno in o ukrepanju v primeru poslabšanja astme • Stalno spremljati aktivnosti astme (PEF meter)

25. VLOGA ZDRAVNIKA • Pisni načrt zdravljenja • Redne kontrole v ambulanti • Individualen pristop • Aktivno spraševanje po simptomih astme- AIRE študija • Uporaba vložnega lista

26. VLOGA BOLNIKA • Da aktivno sodeluje pri zdravljenju • Da redno jemlje zdravila • De redno hodi na kontrole • Da aktivno spremlja bolezen • Da sprašuje zdravnika • Da se izogiba sprožilcem astme

27. ŠTUDIJA AIRE • Je pokazala, da je večina bolnikov zadovoljna z urejenostjo svoje astme • Navajenost na simptome astme • Le 5% bolnikov je bilo v resnici stabilnih

28. ŠTUDIJA GOAL • Je pokazala, da je v 40 % možno doseči popoln nadzor, v 80 % pa dober nadzor nad boleznijo • Popoln nadzor je dosegljiv in ga je mogoče doseči, prizadevati si ga moramo za vse bolnike, ga vzdrževati • Cilj astme je torej popoln nadzor: Brez dnevnih simptomov, brez uporabe olajševalcev,normalni PEF,brez nočnih prebujanj,brez poslabšanj,brez hospitalizacij,brez stranskih učinkov zdravljenja

29. ZAKLJUČEK • Kakovostno sporazumevanje med zdravnikom in bolnikom je osnova in ključnega pomena za nadzor nad kronično boleznijo kot je astma • Oba se morata aktivno truditi za dosego cilja, ki je popoln nadzor nad astmo, kajti če si postavimo višje cilje tudi več dosežemo • Potreben je individualen pristop do bolnika

30. ZAKLJUČEK • V veliko pomoč nam je vložni list za astmo, ki nam olajša delo • Še tako dobra in draga zdravila niso učinkovita, če niso predpisana za pravo diagnozo, v pravem odmerku, na pravilen način in če jih bolnik ne jemlje, ker ne ve zakaj in kako naj bi jih jemal

31. Pilotni projekt – uporaba vložnega lista • 10 zdravnic splošne medicine • V obdobju 3 mesecev so ob obisku astmatika, novoodkritega astmatika, ob sumu na astmo izpolnile vložni list • Ob koncu obdobja pa so podatke vpisale v dve tabeli (pred in po uporabi vložnega lista) Od 10 zdravnic jih je ostalo le 6 (2 nista oddali, 1 je pozabila dodati vložne liste, pri četrti pa je bila dokumentacija pomanjkljivo izpoljnena.

32. Raziskava -sodelovalo je 6 zdravnic splošne medicine -obdobje od 01.03.do 31.05.2004 -število pacientov na zdravnico- od10 do 55 -zajetih 135 pacientov (67 moških,68 žensk ) -11%primestno,46%mestno,43%vaško prebivalstvo -Starost od 8 do 90 let -vodena astma-115(85.4%),11 novoodkrita (10,1% ), 9 sum-1.1%

33. Simptomi, olajševalec,preprečevalec • Dobra polovica ima simptome1x ali večkrat na teden, 49% pa1x na mesec ali manj • Zaradi astme se34% zbuja1x ali večkrat na teden,44% pa nikoli • 53 bolnikov (39%) nikoli ne uporablja olajševalca,redkeje-16(11,9%),1x na mesec-5(3,7%),1x na teden-15(11,1),2-6x na teden-14(10,4),1x,večkrat na dan-29(21.5),pri 3 ni bilo podatkov • Redno jemlje preprečevalec kar 61,8 % pacientov,redko pozabi 15,7%,kar 33 pacientov pa nima podatka,oz. ga nima

34. PEF,FEV1,STOPNJA ASTME -PEF označen pri 128 (94,8%),nima-7(5,2%)-vodeni astmatiki -% PEF vpisan pri 32(23,7%), ni vpisan-103(76%) -FEV1 vpisana pri 59 (43,7%),pri 76 (56,3) ni vpisana, % FEV1 vpisan pri73 (54,1%), ni vpisan pri62 (45,9%) Med vpisanimi PEF ima le 25% vpisan tudi % najboljšegaPEF 41% ima označen PEF in FEV1, 2% nima označene nobene vrednosti -intermitentna astma-37(27,4%),blaga persistentna-51 (37,8),zmerna-30(22,2%),huda-13(9,6%), 4 ni označeno,od tega 3 sum na astmo

35. Primerjava beleženja pred in po uporabi vložnega lista • Simptomi astme so bili v 87% zabeleženi v kartoteki že prej, nočna prebujanja le v 53%,vprašanja glede olajševalca, preprečevalca le v 54%,FEV1 le v 42%, ocena hudosti astme le v 29,9%.PEF vpisan prej pri 77 bolnikih(57,5%). • Pri 41 bolnikih (31%) so bili označeni 4 podatki, 12 pacientov pa ni imelo označenih nobenega od zahtevanih podatkov • Zanimivo je, da jih je le 17 (13%)imelo že pred uporabo označeno vse kriterije za kvalitetno vodenje astme