Insuffisance respiratoire chronique 2009

1. Insuffisance respiratoire chronique 2009 • L'insuffisance respiratoire est l'incapacité de l'appareil respiratoire à fournir à l'organisme la quantité d'O2 nécessaire dans des conditions de vie normales • BPCO, Emphysème, Asthme • Les maladies bronchectasiantes • SAS et hypoventilation centrale • HTAP et Maladie thrombo-embolique • PID et fibroses • Pathologies restrictives

2. HTAP • Augmentation progressive des résistances artérielles • Vasoconstriction • Remodelage vasculaire • Thrombose in situ • 4 types • Hypoxiques : IRC, PID, SAS, altitude • Obstructives : post emboliques • Passives : cardiopathies gauches (OG, VG, Valve) • Proliférantes : idiopathique/familiale, connectivite, VIH, médicamenteuse, HT portale …

3. Dépistage chez sujet à risque • Sclérodermie • Formes familiales • VIH • HT portale • 1 symptôme commun : la dyspnée • 1 diagnostic différentiel : MTE • Bilan diagnostic et thérapeutique • Répondeur NO • Endartériectomie • greffe

4. Maladie thrombo embolique • Toute dyspnée inexpliquée = EP • Toute suspicion = HBPM • Bilan : D dimères + Doppler • Angioscanner  troncs segmentaires • Scintigraphie  zones périphériques mais (-) après 4 j. HBPM • Toute MTE sans cause = recherche thrombophilie I ou II

5. SAS et hypoventilation centrale • SAS 5% population • Overlap syndrome : Qui dépister ? • Surcharge pondérale • Retentissement qualité de vie : EPWORTH • Syndrome dépressif inexpliqué • CV : HTA, troubles du rythme, AIT • Syndrome métabolique : diabète instable et insulino-résistance • Comment dépister ? • PG ambulatoire : SAS « classique » • PSG si trouble sommeil ou vigilance complexe • Mesure gaz du sang :  PaO2 ,  PaCO2

6. Faut il traiter ? IH>30+SaO2 si • Retentissement qualité de vie • Facteurs de risque CV •  PaO2 ,  PaCO2 • Comment traiter ? • BiPAP ( EPAP + IPAP ) +/- O2 • Information obligatoire au patient sur le risque conduite automobile

7. Fibrose pulmonaire • dyspnée avec hyperventilation • râles crépitants velcro • Gaz du sang : hypoxémie + /- hypocapnie • RxP • petits poumons • syndrome interstitiel et alvéolaire • aspect en nid d’abeilles

8. recherche d’une cause : LBA, biopsie • Médicamenteuse • Maladie auto-immune • Le + souvent pas de cause : FIDP • EFR : intérêt de la DLCO • Test corticoïde : réponse évaluée sur PaO2, RxP, DLCO

9. BPCO Définition • maladie chronique et lentement progressive caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens. • La terminologie de BPCO admet implicitement son origine tabagique • Ne font pas partie de la BPCO : asthme, bronchectasies, mucoviscidose, bronchiolites chroniques

10. Facteurs de risque • Exogènes • Tabagisme • Pollution professionnelle, urbaine • Infections respiratoires • Conditions socioéconomiques défavorables

11. Endogènes • Déficit en l’alpha 1-antitrypsine • Hyperréactivité bronchique • Prématurité • Prédisposition familiale • Sexe féminin • Reflux gastro-oesophagien

12. Diagnostic • Toux productive • Dyspnée : dépendante du VEMS • 1 = 2 étages • 2 = 1 étage • 3 = marche plat • 4 = quelques pas • 5 = gestes de la vie courante

13. Bilan • Clinique • Signes bronchiques • Hypoventilation • Distension thorax • Rxp

14. Rx Thorax

15. Scanner thorax

16. EFR • Spirométrie : VEMS • BDV : DEM25-75, DEM 75 • Pléthysmographie : CPT, VR • Piko 6, DEP • Mesure des gaz du sang • Au repos • A l’effort • Test de marche de 6 mn

17. Stadesévolutifs • 0 : BC simple : SF, pas de TVO • I : VEMS/CV<70%, VEMS>80% • II: 30%<VEMS< 80% • III : VEMS<30%, PaO2<60mmHg, HTAP

18. Dépistage • Faut il la dépister ? information • 7,5% population > 40 ans • Qui dépister ? dyspnée • Tout TVO n’est pas une BPCO même fumeur • Test réversibilité TVO • Comment dépister ? • Dyspnée + TVO : DP, piko6, spiromètre … • Réversibilité

19. Traitement • Faut il les traiter ? • Quoi traiter ? • Surinfection • Dyspnée • Dénutrition • Syndrome dépressif • Ostéoporose • Anémie

20. Exacerbation / Surinfection • Germes en cause : pneumo., haemoph., atypiques, moraxelle • BPCO simple : Ketolide, pristinamycine, amoxi, cycline, macrolide • BPCO avec facteur de risque : Amoxy+clavu, Fluoroq. antiPno, C3G • BPCO II/III : β2 +/- CS oraux • Prévention : VAG, PNEUMO 23 / 3 ans

21. Signes de gravité • respiratoire: • dyspnée de repos, FR > 25/min, toux inefficace, épuisement • cyanose, SpO2 < 90% • usage des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale • cardiovasculaire • tachycardie > 110/min, troubles du rythme, hypotension, marbrures, oedèmes des membres inférieurs.

22. Neurologique • agitation, confusion, obnubilation, troubles de vigilance • Traitement • Aérosols, CS IV, β2 s/c ou IV • O2, KR • VNI

23. Place des macrolides • Effet anti bactérien et…. anti inflammatoire • Mucoviscidose + P.aéruginosa + AZITHROMYCINE •  les paramètres ventilatoires •  les exacerbations • Réponse corrélée au phénotype P.aéro. • DDB : améliore le score clinique,  les exacerbations • BPCO : 2 études négatives

24. Traitement = sevrage tabac

25. Traitement de confort BPCO • Bronchodilatateurs • Système inhalé adapté • β2 CDA ou LDA • Atropinique : risque prostatique • Corticoïdes / BPCO sévère ? • Xanthines : faible posologie

26. Fluidifiants : pas mieux que hydratation correcte • Kinésithérapie respiratoire • drainage bronchique • dynamique ventilatoire

27. Oxygénothérapie ambulatoire • 2 types courte et longue durée de prescription

28. O2 Courte durée • Toute pathologie responsable d’hypoxie aiguë • myocardiopathie sévère, BPCO avec HRB marquée, asthme • Prescription sur 1 mois renouvelée sur 3 mois • Type : «  en cas de dyspnée aiguë, mettre l’oxygène à un débit de 3 l/mn avec lunettes durant 1 h ».

29. O2 Longue durée • Critères stricts • PaO2 < 60 mmHg à état de base • Retentissement cardiaque droit (échographie cardiaque) • désaturation nocturne • Prescription • au moins 16h/24 • lunettes > sonde • si continue système de déambulation avec cuve

30. VNI • Type BPAP : ventilation barométrique avec aide inspiratoire (possibilité d’associer une EPAP si composante de SAS) • Pathologies • Pathologie restrictive avec hypoxie et hypercapnie (origine thoracique, pulmonaire, neurologique) • Fibrose pulmonaire • BPCO : hypercapnie majorée par l’oxygénothérapie

31. Kinésithérapie respiratoire • importance d’un entraînement quotidien pour les muscles respiratoires et diaphragme • marche / bicyclette ergométrique • Prise en charge par le kinésithérapeute • Importance dans les pathologies neurologiques

32. Programme de réhabilitation respiratoire • But : améliorer l’adaptation respiratoire à l’effort • Patient mobile et volontaire • Programme sur 6 mois (marche, natation, cyclo…) • Centre des Rosiers, Dr Perruchini • Nécessité d’une épreuve d’effort cardio-respiratoire préalable • Prise en charge par une équipe médicale et des kinésithérapeutes) • Possibilité de mise en place d’un programme à domicile

33. Conclusions • 1 cause : BPCO • 1 seul traitement : sevrage tabac • Dépistage < 45 ans : EFR VEMS<80% • Tout TVO peut être un asthme • RxP : recherche cancer • ß2 ou atropinique, pas de CSI • O2 prolonge sans améliorer • VNI solution d’échec • Réhabilitation respiratoire : ne pas attendre mais patient motivé