KBB ACİLLERİ

1. Prof. Dr. İrfan Papila KBB ACİLLERİ

2. Prof.Dr. İrfan Papila İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi KBB ABD EPİSTAKSİSveNAZAL FRAKTÜRLER

3. GİRİŞ • Toplumun %5-10’u her sene en az bir defa burun kanamasına maruz kalır. • Burun kanamalı hastaların %10’u doktora başvurma gereği duyar.Bunların da %10 kadarı bir uzman KBB hekimi tarafından değerlendirilmekdurumunda kalır.

4. EPİDEMİYOLOJİ • İnfantlarda nadir, yaş ile sıklığı da artar. • Çocuk ve genç erişkinde anterior, yaşlı erişkinlerde daha çok posterior epistaksis görülür. • Yaz aylarında da görülmekle beraber kış aylarında daha sıktır. • Düşük nemli, sıcak ve kuru iklimlerde daha sık görülür. • Alerji, nazal enflamasyon ve sinüs hastalığı olanlarda nazal mukoza daha hassas ve hiperemik olduğundan epistaksise eğilim vardır.

5. Burun neden kanar? • Burnun nemlendirme/ısıtma fonksiyonu için yoğun vasküler ağ mevcuttur. • Vasküler yapı hemen mukozanın altında yerleşmiştir. • Arterio-venöz anostomoz alanları mevcuttur. • İCA and ECA kan akımını sağlar.

6. Nazal kavitenin kanlanması • Eksternal karotik arter • Sfenopalatin arter • Büyük palatin arter • Asendan farengeal arter • Posterior nazal arter • Superior labial arter • İnternal karotik arter • Anterior ethmoidal arter • Posterior ethmoidal arter

7. Nazal kavitenin kanlanması (şematik)

8. Kiesselbach pleksusu • Kiesselbach pleksusu (Little alanı): • Anterior ethmoid (oft.) • Süperior labial a. (fasiyal) • Sfenopalatin a (imax) • Büyük palatin (imax)

9. Woodruff pleksusu Woodruff pleksusu: Sfenopalatin arterin farengeal ve posterior nazal arter dalları

10. Anterior veposterior kanamalar • Anterior: genç populasyonda, genelde septal veya anterior ethmoid kaynaklı, en sık görülen epsitaksis (>%90%), tipik olarak hafif seyreder. • Posterior: daha ileri yaşlarda, genelde Woodruff pleksusu kaynaklı, daha ağır seyreder.

11. Etiyoloji • Lokal faktörler • Vasküler • Enfeksiyon/ enflamasyon • Travma (en sık neden) • İatrojenik • Neoplazm • Desikasyon (kuruma/ krutlanma) • Yabancı cisimler/ diğer nedenler

12. Etiyoloji • Sistemik faktörler • Vasküler • Enfeksiyon/ enflamasyon • Koagülopatiler

13. Lokal faktörler:vasküler • İCAanevrizmaları • ekstradural • cavernös sinüs

14. Lokal faktörler: enfeksiyon/ enflamasyon • Rhinit/Sinüzit • Alerjik • Bakteriyel • Fungal • Viral

15. Lokal faktörler:travma • Burun karıştırma • Hapşırma, sümkürme • Nazal fraktür • Nazogastrik/nazotrakeal entübasyon • Sinüsler, orbita, orta kulak ve kafatabanının travmaları • Barotravma

16. Septal hematom gelişmiş nazal fraktür

17. Lokal faktörler: iatrojenik nazal zedelenme • FESS (fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahisi) • Rhinoplasti • Nazal rekonstrüksiyon

18. Lokal faktörler:neoplazm • Jüvenil nazofarengeal anjiofibroma • İnverted papillom • SCCA • Adenokarsinom • Melanom • Esthesionöroblastom • Lenfoma

19. Lokal faktörler:desikasyon • Soğuk-kuru hava (genelde kış aylarında) • Kuru- sıcak hava • Nazal oksijen uygulanması • Anatomik anomaliler • Atrofik rinit

20. Lokal faktörler:diğer • Burunda yabancı cisim • Intranazal parazit • Septal perforasyon • Kimyasal (kokain, nazal spreyler, amonyak vs.)

21. Sistemik faktörler:Vasküler • Hipertansiyon/arterioskleroz • Herediterhemorajiktelanjektazi (OWR)

22. Sistemik faktörler:enfeksiyon/ enflamasyon • Tüberküloz • Sifiliz • Wegener granülomatozisi • Periarteritis nodosa • SLE

23. Sistemik faktörler:koagülopatiler • Trombositopeni • Trombosit disfonksiyonu • Sistemik hastalıklar (üremi) • Medikasyona bağımlı (kumadin, NSAID, vs.) • Pıhtılaşma faktörü eksiklikleri • Hemofili • VonWillebrand hastalığı • Hepatik yetmezlik • Hematolojik maligniteler

24. Etiyoloji ve yaş • Çocuklar: yabancı cisimler, burun karıştırma, nazal difteri (kronik kanamalıların 1/3 ‘ünde kanama/ pıhtılaşma sorunu mevcut) • Erişkinler: travma, idiopatik • Orta yaş grubu tümörler • İleri yaş hipertansiyon

25. Tedavi • İlk müdahale • Özgeçmiş/ ilaç kullanımı? • Hayati fonksiyonlar? İ.V. replasman? • Fizik muayene • Endoskopik rinoskopi • Anterior rinoskopi • Laboratuvar inceleme • Radyolojik inceleme

26. Işık kaynağı Nazal spekulum/endoskop Aspiratör Adrenalin Nazal tamponlar Gümüş nitrat Gerekli malzemeler

27. Nazal tampon örnekleri • Vazelin gaz • Merocel • Spongostan • Epistat • Surgicel

28. Nazal tamponlar • Anterior nazal tamponlar • Geleneksel • Güncel modifikasyonlar • Posterior nazal tamponlar • Geleneksel • Güncel modifikasyonlar • Ant/Post nazal tampon

29. Güncel tampon örnekleri

30. TAMPON UYGULAMASI ÖRNEKLERİ

31. Posterior tamponun uygulanması

32. Posterior tampon - bakım • Yaşlı ve kronik hastalığı olan hastaları yoğun bakımda takip etmek gerekebilir. • Kardiopulmoner monitorizasyon. • Antibioterapi. • Oksijen takviyesi gerekebilir. • Hafif sedasyon/ analjezi.

33. Konservatif tedavi • Hipertansiyonun kontrolü • Koagülopati ve trombositopeninin düzeltilmesi • TDP ve/veya tam kan/ antikoagülanların etkisinin giderilmesi/ trombosit takviyesi • Pıhtıların uzaklaştırılması • Topikal dekonjestanlar/vazokonstrüktörler • Koterizasyon (AgNo3,elektrokoter) • Nazal tampon (% 80-90 başarılı) • Büyük palatin foramenin blokajı

34. Konservatif tedavi – ileri bakım • Nemlendiriciler, yumuşatıcılar • Hemorajik diateze yol açan ilaçların kesilmesi • Nasal kaviteye serum fizyoljik uygulanması (damlalık, sprey) • Hapşırma ve sümkürmenin önüne geçilmesi • Ağız açık olarak hapşırılması • Yatak istirahatı

35. Cerrahi/embolizasyon endikasyonları • Nazal tampona rağmen kanamanın devam etmesi • Hematokritte kan transfüzyonu gerektirecek seviyeye düşüş • Nazal tampona engel teşkil eden anatomik anomali • Hastanın nazal tamponu kabul etmemesi/ tolere edememesi • Posteriordan medikal tedavi ilave edilmesine rağmen 72 saatten fazla kanamanın devam etmesi

36. Selektif anjiografi/embolizasyon • Kanama odağının tespitine yardımcı olur. • Embolizasyonun en faydalı olduğu durumlar • Cerrahi arter ligasyonu sonrası devam eden kanama • Cerrahi ile zor ulaşılabilen kanama odağı • Genel anesteziye engel teşkil eden durumlar • Kanama >.5 ml/dak olduğunda uygulanabilir • %90+ başarılıdır, komplikasyon oranı % 0.1 • Sadece eksternal karotis ve dalları embolize edilebilir • Komplikasyon: minör (%18-45)/majör (%0-2) • Atheroskleroz ve ethmoidal kanamalarda kontraendikedir

37. Cerrahi tedavi • TransmaksillerİMA ligasyonu • İntraoral İMA ligasyonu • Anterior/posterior ethmoidal ligasyon • Transnazal sfenopalatin ligasyon • Eksternal karotik arter ligasyonu • Septodermoplasti/Lazer ablasyon

38. Pratik ipuçları • Karşı azal kavitenin de aspire edilmesi • AgNO3 x 30 snveya daha fazla uygulanması (sadece tek taraflı uygulanabilir) • Antihistaminiklerin tekrar kanamanın önüne geçilmesi uygulanması • Kanama/pıhtılaşma bozukluklarında koter işe yaramaz • H2O2 • Steroid uygulanmış Merocelin yerleştirilmesi

39. Pratik ipuçları • Sıcak su ile irigasyon • Soğuk su ile irigasyon • Antibiotikli pomat uygulanması • İntranazal basınç uygulanması • Nazalseptuma östrojen kremi uygulanması

40. Nazal fraktürler (tanımlama) • Os nazalenin fraktürüdür. • Aynı zamanda komşu kemik yapılarda da fraktür bulunabilir (maksilla, frontal, ethmoidler, zygoma). • Septal kartilaj da etkilenebilir. • Epistaksis ve/veya septal hematom bulunabilir.

41. Nazal fraktürler (tanımlama) • Fraktür alanında kemik dokular açığa çıkabilir. Bu durumda açık kırıktan söz edilir. • Nazal fraktürler kozmetik sorun teşkil ettiği kadar genelde hadisenin adli boyutu da mevcuttur (darp, trafik kazası v.s.). Bu nedenle tanı ve tedavi aşamaları mutlaka kayıt altına alınmalı, gerekirse olay adli birimlere iletilmelidir.

42. Nazal fraktürler (tanı konulması) • Nazal fraktür tanısı radyoljik olarak veya manuel muayenede burun kökünde krepitasyon alınması ile konulur. Parçalı olmayan dislokasyonlarda krepitasyon alınmayabilir. • Tanı için ayrıca hastanın deformiteden şikayetçi olması da yol göstericidir.

43. Nazal fraktürler (tanı konulması) • Tanı için lateral os nazale grafisi çekilir.

44. Nazal fraktürler (tanı konulması) • Os nazalede fraktür çizgisi aranır. Doğal osseöz sütürler bazen yanıltıcı olabilir.

45. Nazal fraktürler (tanı konulması) • Fraktürün oluşumuna neden olan kuvvetin yönü ve şiddeti, os nazaledeki deformasyonu belirler.

46. Nazal fraktürler (tedavi) • Öncelikli olarak acil müdahale geretiren epistaksis veya septal hematom mevcudiyeti araştırılır. • Hastanın travmasının büyüklüğü ve genel durumuna göre genel cerrahi, nöroşirürji, oftalmoloji konsültasyonları gerekebilir.

47. Nazal fraktürler (tedavi) • Fraktür çok parçalı değil ise lokal olarak müdahale mümkündür. Çok parçalı fraktür mevcudiyetinde veya hastanın kooperasyon sağlayamaması sözkonusu ise genel anestezi tercih edilmelidir. • Hastanın fraktür oluşumundan ne kadar süre sonra başvurduğu tedavinin başarısı ve redüksiyon tekniğinin seçimi için önemlidir.

48. Nazal fraktürler (tedavi) • Saatler içinde müdahalede hem başarı şansı yüksektir, hem de lokal müdahale idealdir. • Bir haftaya kadar duruma göre lokal müdahale şansı vardır. • Bir haftadan sonra tercihen hemen müdahale yapılmaz ve aylar sonra genel anestezi altında açık repozisyon uygulanır.

49. Nazal fraktürler (tedavi) • Repozisyon lokal anestezi ile yapılacak ise, kademeli olarak burun mukozası ve burun kökü lokal anestezikler ile iyice uyuşturulur. • Burun kökünün tek parça olarak lateralize olduğu fraktürlerde manuel redüksiyon yeterli olabilir. Çökme fraktürlerinde elevatör yardımı ile os nazaleye burun içinden müdahale ile repoze edilir.