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NÓDULO DE MAMA. Dr. Gil Facina Disciplina de Mastologia - UNIFESP. QUEIXAS MAMÁRIAS. Nódulo Fluxo papilar Alterações cutâneas Adenopatia axilar Achados radiológicos . Gil Facina. FLUXO PAPILAR. Fluxo Papilar. Unilateral Monoductal Seroso (água de rocha) Espontâneo.

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NÓDULO DE MAMA


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    Presentation Transcript
    1. NÓDULO DE MAMA Dr. Gil Facina Disciplina de Mastologia - UNIFESP

    2. QUEIXAS MAMÁRIAS • Nódulo • Fluxo papilar • Alterações cutâneas • Adenopatia axilar • Achados radiológicos Gil Facina

    3. FLUXO PAPILAR Fluxo Papilar • Unilateral • Monoductal • Seroso (água de rocha) • Espontâneo Gil Facina

    4. NÓDULO DE MAMA • 60 % encontrado pela própria paciente • Fator de impacto emocional • Nódulo palpável: 80% são benignos Gil Facina

    5. NÓDULO DE MAMA Diagnóstico Diferencial • Tumor Phyllodes • Papiloma • Carcinoma • Outros • AFBM • Cistos mamários • Fibroadenoma

    6. PROPEDÊUTICA MAMÁRIA • Inspeção • Estática x Dinâmica • Palpação • Linfonodos • Expressão

    7. PROPEDÊUTICA SUBSIDIÁRIA • Radiológica • Mamografia • Ultra-sonografia • R M

    8. RASTREIO / SCREENING Prevenção secundária visa identificar doenças ou defeitos, não reconhecidos pelo paciente, por meio de testes ou exames

    9. HISTÓRIA NATURAL Duplicação média: 100 dias 10 mm 1 mm 5 mm 10 6 invasão 10 9 10 12 Período clínico Período Mamográfico

    10. Detecção precoce (fase pré-clínica) 30% Mortalidade História natural da doença Rastreamento mamográfico Objetivo

    11. MAMOGRAFIA Rastreamento (Periodicidade) • Baixo Risco • Início aos 40 anos • Anual • > 50 anos (anual x bienal) • Alto Risco • Início aos 35 anos • Anual

    12. MAMOGRAFIA Incidências • Clássicas • Oblíqua (ML) • Craniocaudal • Complementares • Compressão localizada • Ampliação • outras Gil Facina

    13. MAMOGRAFIA Nomenclatura Padronizada - BI-RADS™ BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY, 1996 4 ª EDIÇÃO, 2003

    14. BI-RADS Nódulo • Forma • Margens • Densidade AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY, 1996 4 ª EDIÇÃO, 2003

    15. Classificação da Mamografia 1. Normal 2. Achados Normais 3. Provavelmente Benigno (≤ 2%) 4. Suspeita (>2 e < 95%) 5. Altamente Suspeita (≥ 95%) 6. Carcinoma AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY, 1996 4 ª EDIÇÃO, 2003

    16. CATEGORIAS (AVALIAÇÃO FINAL ) CATEGORIA 0 necessita complementação diagnóstica

    17. CATEGORIAS (AVALIAÇÃO FINAL ) CATEGORIA 1 RISCO INFERIDO ~ O NEGATIVO – CONTROLE DE ROTINA

    18. CATEGORIAS (AVALIAÇÃO FINAL ) CATEGORIA 2 RISCO INFERIDO ~ O ACHADOS BENIGNOS

    19. CATEGORIAS (AVALIAÇÃO FINAL ) • CATEGORIA 3 * • ( RISCO INFERIDO ~ 2% ) • intervalo de seguimento inferior ao habitual • 6 / 12 / 24 meses

    20. CATEGORIAS (AVALIAÇÃO FINAL ) CATEGORIA 4 * 4a baixa, 4b moderada, 4c intermediária. ( RISCO INFERIDO > 2 e < 95% ) * considerar investigação

    21. 4b Gil Facina

    22. 4c

    23. CATEGORIAS (AVALIAÇÃO FINAL ) CATEGORIA 5 * ( RISCO INFERIDO > 95% ) * conduta apropriada Gil Facina

    24. CATEGORIAS (AVALIAÇÃO FINAL ) CATEGORIA 6 * Malignidade comprovada por biópsia prévia Gil Facina

    25. Metanálise: Screening mamográfico Conclusão • Aumento da sobrevida para pacientes com câncer de mama diagnosticado pelo rastreio mamográfico Shen Y et al. J Natl Cancer Inst 97(16): 1195-203, 2005

    26. Mamografia x Exame Físico Screening: Reduziu ! Tumor LN + Morte por CA Mamografia 27% 31% Exame Físico 11% 11% Duffy SW, Tabar L et al. Breast J 12(1): S91-5, 2006

    27. Screening: MMG x US x EF • N = 27.825 screening ( 11.130 mulheres) • 246 carcinomas( 221 mulheres) • Sensibilidade da mamografia diminui significativamente com o aumento da densidade mamária • O ultra-som aumentou o diagnóstico de carcinoma subclínico em 42 % (30 de 71) • Sensibilidade: MMG + US = 97% MMG + EF = 74% Kolb et al. Radiology 225(1): 165-75, 2002.

    28. Mamas densas 3 – 4 / 1.000 US COMO MÉTODO DE RASTREAMENTO EM MAMAS DENSAS

    29. VALOR ATUAL DO US MAMÁRIO • Diferenciar nódulo circunscrito na mamografia • Investigação de assimetrias mamográficas • Avaliação de mamas com implantes • Direcionamento de procedimentos invasivos • Rastreamento do câncer em pacientes com mamas densas Gil Facina

    30. Ressonância Magnética Vantagens • Alta sensibilidade • Capaz de detectar carcinoma oculto (MMG e US negativos) • Recentes avanços • Aumento da especificidade • Elaboração de manual para interpretação Le-Petrous J Natl Compr Canc Netw 4(5): 523-6, 2006

    31. Ressonância Magnética Desvantagens • Baixa especificidade • Alto custo • Técnica e interpretações variáveis Le-Petrous J Natl Compr Canc Netw 4(5): 523-6, 2006

    32. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Possíveis indicações • Avaliar extensão do carcinoma para indicação de • cirurgia conservadora (mamas densas) • Avaliar resposta à quimioterapia primária • Investigação da mama em carcinoma oculto Lalonde L. Can Assoc Radiol J. 56(5): 301-8, 2005

    33. ESTUDO CITO-HISTOPATOLÓGICO • Métodos • PAAF • Core biopsy • Mamotomia • Biópsia incisional

    34. C I T O L O G I A • Monomorfismo • Células mioepiteliais • Relação N/C preservada • Pleomorfismo • N/C aumentada • Cromatina densa • Perda de coesividade • células ISOLADAS

    35. PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA GUIADA POR ULTRA-SOM M. D. ANDERSON CANCER CENTER • SENSIBILIDADE 97,10 % • ESPECIFICIDADE 99,10 % • V P POSITIVO 99,30 % • V P NEGATIVO 96,20 % • FALSO-NEGATIVO 3,70 % • FALSO-POSITIVO 0,68 % BOERNER et al. - CANCER, 87(1): 19-24, 1999

    36. Correlação entre os resultados citológicos e histopatológicos das lesões sólidas não palpáveis (N = 105) CITOLOGIA Maligna Benigna Positiva 14 0 Negativa 4 59 Suspeita 5 9 Material insuficiente 1 13 Total 24 81 PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA GUIADA POR ULTRA-SOM EM LESÃO NÃO PALPÁVEL Sensibilidade = 77,7% V P P = 100,0% Especificidade = 100,0% V P N = 93,6% Acurácia = 92,4% Kemp et al. - RBGO 23(5): 321-7, 2001

    37. Correlação entre os resultados da core biopsy (2.403) e biópsia excisional (1.681) em lesões não palpáveis Resultado Geral % Massa % Microcalcificações % Sensibilidade 91 96 84 Especificidade 100 V P Negativo 99 94 Acurácia 98 99 96 Fajardo et al. - Acad Radiol 11(3): 293-308, 2004 CORE BIOPSY

    38. CORE BIOPSY : Hiperplasia Ductal Atípica • Diagnóstico subestimado - HDA (14 – 27%) Retrospectivo; N = 6.081 CLIS ou HLA = 17 % de carcinoma Foster et al. Radiology 231(3): 617-21, 2004 Retrospectivo; N = 2.053 Neoplasia lobular = 22% ; HDA = 14% Arpino G et al. Cancer 10(2): 242-50, 2004 CLIS ou HLA = 27 % de carcinoma Elsheikh TM. Am J Surg Pathol 29(4): 534-43, 2005

    39. Correlação entre os resultados da mamotomia (N=150) Resultado % V P Positivo 98 VPP para Invasão 71 V P Negativo 87 Especificidade 100 Acurácia 99 MAMOTOMIA Biópsia percutânea por agulha grossa vácuo-assistida 87%: microcalcificações Dhillon et al. - Clin Radiol 61(3): 276-81, 2006

    40. MAMOTOMIA Biópsia percutânea por agulha grossa vácuo-assistida • Diagnóstico subestimado (21%) N = 104 com Hiperplasia Ductal Atípica Setorectomia = 21 % de carcinoma Jackman RJ et al. Radiology 224(2): 548-54, 2002

    41. Conduta - UNIFESP CORE MAMOTOMIA TAMANHO IDEAL ≥ 15 mm < 15 mm Gil Facina

    42. ALTERAÇÃO FUNCIONAL BENIGNA DA MAMA Sintomas • Fluxo papilar • Cistos • Nódulo mamário • Dor • Piora no pré-menstruo Gil Facina

    43. ALTERAÇÃO FUNCIONAL BENIGNA DA MAMA Tratamento • Diurético • Rastreamento • Punção de macrocistos • Orientação • Calor local • AINH Gil Facina

    44. CISTOS MAMÁRIOS Clínica • Exérese • Cisto complexo • Conteúdo hemorrágico • Recidiva > 3x ? • 35 – 50 anos • 7 – 10% • Punção

    45. FIBROADENOMA Conceito Neoplasia benigna mamária mista, constituída por neoformação dos tecidos epitelial e estromal da mama OMS, 1981

    46. FIBROADENOMA Clínica • 2ª neoplasia mais freqüente da mama (todas as idades) • Mais freqüente abaixo dos 35 anos (média 25 – 30 a) • Múltiplos ou bilaterais em 13 a 20% • Crescimento lento e autolimitado (< 4 cm) Gil Facina

    47. FIBROADENOMA Clínica • Indolor / móvel / lobulado • Hormônio-dependente • Involução na menopausa (calcificação distrófica) Gil Facina

    48. FIBROADENOMA Conduta • PAAF: diagnóstico específico • Seguimento: < 2 cm ; < 25 anos • Cirúrgico: enucleação • > 2 cm • Progressão • > 35 anos Gil Facina

    49. FIBROADENOMA Carcinoma dentro do fibroadenoma • Raro (0,1 – 0,3%) • Freqüência • Carcinoma lobular in situ ( 50%) • Carcinoma intraductal ( 20%) • Carcinoma ductal invasivo ( 20%) • Carcinoma lobular invasivo ( 10%) Gil Facina

    50. TUMOR PHYLLODES • Cystosarcoma phyllodes • Tumor Filóides • Fibroadenoma hipercelular Sinonímia • Raro (2% dos tumores fibroepiteliais) • Indolor / móvel / lobulado • 80% benigno Gil Facina