LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE IN CAMPO ONCOLOGICO

1. LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE IN CAMPO ONCOLOGICO La gestione del follow up integrazione Ospedale Territorio; l’esperienza della ASL Milano 1 Daniela Malnis Antonio Russo

2. IL GRUPPO DI LAVORO DIPO XI che comprende • AO Ospedale Civile di Legnano • AO G. Salvini • Clinica San Carlo • Casa di Cura Ambrosiana • ASL Milano 1: • Servizio epidemiologico • Dipartimento Cure Primarie • Servizio Farmaceutico • UOC Domiciliarietà • UOC Accreditamento e controllo – Dipartimento ASSI • Centro Screening • medici di medicina generale

3. LE AREE DI SVILUPPO applicazione della Legge 38 nei presidi ospedalieri; applicazione della legge 38 nelle RSA; la continuità di cura e l’integrazione ospedale-territorio: la comunicazione specialista – medico di m.g. attraverso la lettera di dimissione la condivisione del follow up per il ca della mammella e per il ca del colon retto

4. STUDIO GIVIO

5. STUDIO CNR

10. Overall 10-years survival curves by randomisation group Palli D, Russo A, Saieva C, Ciatto S, Rosselli Del Turco M, Distante V, Pacini P. Intensive vs clinical follow-up after treatment of primary breast cancer: 10-year update of a randomized trial. National Research Council Project on Breast Cancer Follow-up. JAMA. 1999 May 5;281(17):1586

11. IL PERCORSO sviluppare un modello di integrazione all’interno del Dipartimento Oncologico condividere raccomandazioni per il follow up del ca della mammella e del ca del colon retto promuovere una formazione integrata tra medico di medicina generale e specialista individuare, condividere e monitorare indicatori per la verifica dell’appropriatezza dei percorsi diagnostico terapeutici per le principali neoplasie mammella colonretto

12. esame clinico da parte del medico oncologo ogni 3 – 4 mesi dal primo al terzo anno dopo l’evento acuto; esame clinico da parte del medico oncologo ogni 6 mesi il quarto e il quinto anno dopo l’evento acuto; dopo il quinto anno: esame clinico da parte del medico oncologo una volta l’anno. Mammografia: da eseguirsi una volta l’anno Esami diagnostici ed ematochimici e marcatori tumorali: pur non esistendo evidenze scientifiche a supporto viene condiviso un approccio che prevede l’esecuzione di : Rx torace a controlli alternati fino al 5° anno ecografia epatica a controlli alternati fino al 5° anno esami ematochimici e marcatori tumorali (CEA, Ca 15.3) ad ogni visita; FOLLOW UP CA MAMMELLA

13. Per gli ulteriori esami si suggerisce il seguente comportamento: scintigrafia ossea: a discrezione del medico oncologo sulla base della valutazione clinica; ecografia trans vaginale nelle donne in terapia con tamoxifene: a discrezione del medico oncologo sulla base della valutazione clinica; quadro lipidico: la valutazione del quadro lipidico è raccomandata nelle donne in terapia con farmaci inibitori delle aromatasi; esecuzione di MOC: valutazione da parte del medico oncologo nella donne in terapia con farmaci inibitori delle aromatasi. FOLLOW UP CA MAMMELLA

14. Follow up a cura del medico di medicina generale Dopo 5 anni di follow up da parte del servizio specialistico, e in assenza di segni di ripresa di malattia e/o tossicità da precedenti trattamenti, il follow up della donna con ca della mammella deve proseguire in maniera integrata tra medico di medicina generale e del medico specialista. Modalità operative Il controllo da parte del medico di medicina generale è rappresentato da: raccolta anamnestica (annuale) esplorazione dei distretti corporei al fine di identificare eventuali segni di ripresa della malattia (annuale) prescrizione e valutazione di accertamenti di laboratorio (test di funzionalità epatica, dosaggio Ca15-3) (annuale) mammografia (annuale) visita ginecologica con eventuale ecografia pelvica trans-vaginale nelle pazienti trattate con tamoxifene (annuale) counselling riguardo eventuali riduzioni di fattori di rischio: ad ogni contatto con la paziente Inoltre la rivalutazione clinica immediata ad ogni sintomo di nuova insorgenza, l’effettuazione di eventuali accertamenti strumentali e l’invio ai centri specialistici di riferimento. FOLLOW UP CA MAMMELLA

15. Ricoveri Prestazioni ambulatoriali

16. DISTRIBUZIONE PER STRUTTURA DI RICOVERO

17. INDICATORI APPROPRIATEZZA FOLLOW UP Proporzione di pazienti che effettuano il follow up standard Proporzione di pazienti che effettuano un follow up intensivo a 1 anno dalla diagnosi TAC/RMN + Mx + Eco + Markers Proporzione di pazienti che effettuano una scintigrafia ossea non stadiativa

18. FOLLOW UP CA MAMMELLA

19. F.U. STANDARD A 1 ANNO DALLA DIAGNOSI MAMMOGRAFIA Strutture ASL Strutture NON ASL

20. Follow up intensivo a 1 anno dalla diagnosi TAC/RMN + Mx + Eco + Markers Strutture ASL Strutture NON ASL

21. SCINTIGRAFIA OSSEA NON STADIATIVA Overall: 20% Strutture ASL Strutture NON ASL

22. AUDIT CLINICO A partire dall’analisi degli indicatori evidenziati per ciascuna struttura, il Gruppo di Lavoro ha iniziato un percorso di audit clinico al fine di individuare e condurre azioni di miglioramento riferite agli standard di cura condivisi.

23. PROSPETTIVE • favorire la costituzione dei COSD e monitorare l’applicazione della Legge 38 in ospedale; • promuovere la comunicazione ospedale-territorio riferita alla patologia oncologica e alla misurazione e al controllo del dolore; • promuovere l’applicazione della legge 38 sul territorio; • accreditare il registro tumori; • implementare il percorso di audit clinico all’interno del DIPO finalizzato a migliorare la qualità e l’appropriatezza delle cure; • implementare il follow up gestito dal medico di medicina generale; • individuare raccomandazioni relative al ca della prostata e al ca del polmone e misurare l’aderenza alle stesse; • promuovere la rete ospedale-territorio, assistenza domiciliare, cure palliative, ospedalizzazione domiciliare, hospices e RSA