GROUPE FRANÇAIS DES PESTICIDES Orléans, les 25, 26 et 27 mai 2011 gfp2011.fr

1. GROUPE FRANÇAIS DES PESTICIDES Orléans, les 25, 26 et 27 mai 2011 www.gfp2011.fr Bulletin d’inscription Fiche d’inscription Nom du participant :…………………….. Prénom du participant : …….…...…………… Organisme à facturer :………………………..……………………………….… Adresse de facturation……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Téléphone:……………………..….Fax :………………......……...… Adresse mail : ………………………………...……..………………. Souhaite participer au 41ème congrès GFP du 25 au 27 Mai 2010 à Orléans comme  Auditeur libre  Présentation orale souhaitée  Présentation par affiche souhaitée Inscription et règlement Avant le 15 Avril Après le 15 Avril Membre GFP 180 € 230 € Non membre 210 € 260 € Etudiant (fournir une attestation) 110 € 160 € Souhaite participer au repas de gala au tarif de 40 € Je paye la somme totale de ……..……….€  Par chèque de……………………€ à l’ordre du BRGM (préciser impérativement le nom de la personne inscrite) Envoyé à BRGM Mme C. Gandrille 3 av. C. Guillemin BP36009 45060  Orléans Cedex 2,  Mon organisme vous adressera un bon de commande (préciser impérativement le nom de la personne inscrite et l’objet : GFP2011) Code NAF7219 Z N° SIRET : 582 056 149 00419 N° SIREN : 582 056 149  Je souhaite recevoir une facture Pour tous renseignements d’ordre comptable, Merci de s’adresser à : Madame Christelle GANDRILLE - BRGM Email : c.gandrille@brgm.fr tél.: 02 34 64 34 62 Bulletin à retourner avant le 20 mai à : gfp2011@brgm.fr tél : 02 38 64 32 71 Fax : 02 38 64 34 46