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Cardiopatia Isquêmica Conceito, Fisiopatologia e Avaliação Clínica

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Cardiopatia Isquêmica Conceito, Fisiopatologia e Avaliação Clínica - PowerPoint PPT Presentation


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Cardiopatia Isquêmica Conceito, Fisiopatologia e Avaliação Clínica. Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho 2011. Declaro NÃO APRESENTAR qualquer conflito de interesse. Introdução.

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Presentation Transcript
cardiopatia isqu mica conceito fisiopatologia e avalia o cl nica

Cardiopatia IsquêmicaConceito, Fisiopatologia e Avaliação Clínica

Miguel Ibraim Abboud Hanna Sobrinho

2011

slide2

Declaro

NÃO APRESENTARqualquer conflito de interesse

introdu o
Introdução
  • É caracterizada por anormalidades funcionais ou estruturais das artérias coronárias, resultando em diminuição da oferta de oxigênio para o miocárdio
  • É a doença que mais consome recursos na área de saúde
introdu o1
Introdução
  • O principal mecanismo patogênico é a obstrução arterial causada por uma placa aterosclerótica
isquemia mioc rdica
Isquemia miocárdica
  • É o desequilíbrio entre o consumo e a oferta de oxigênio
  • A redução da oferta ocorre por dois mecanismos
    • Redução do fluxo
    • Redução do conteúdo arterial de oxigênio
isquemia mioc rdica1
Isquemia miocárdica

Atlas Netter – Anatomia do Coração – 2000

isquemia mioc rdica2
Isquemia miocárdica
  • Elevação do consumo de oxigênio
    • Taquicardia - ansiedade, febre, dor e insuficiência cardíaca
    • Aumento da Contratilidade- exercício, efeito de drogas vasoativas e descarga adrenérgica
    • Elevação da pressão intraventricular - hipertrofia ventricular, sobrecarga de volume e complacência reduzida
isquemia mioc rdica3
Isquemia miocárdica
  • Pode manifestar-se de diferentes formas
    • Insidiosa
    • Aguda
isquemia mioc rdica4
Isquemia miocárdica
  • Insidiosa
      • Síndromes coronárias crônicas e estáveis
      • Lesões ateroscleróticas geram obstruções significativas ao fluxo arterial limitando a oferta de oxigênio em valores fixos
      • Com o aumento da demanda, por exemplo, durante exercícios físicos, a oferta torna-se insuficiente, gerando isquemia
isquemia mioc rdica5
Isquemia miocárdica
  • Insidiosa
    • A angina estável se constitui na principal forma de manifestação clínica
    • Isquemia silenciosa
    • Cardiopatia isquêmica
isquemia mioc rdica6
Isquemia miocárdica
  • Aguda
    • Síndromes coronárias instáveis a redução do fluxo é abrupta e a isquemia ocorre em situação de baixa demanda - repouso
isquemia mioc rdica7
Isquemia miocárdica

Harrison’s Principles of Internal Medicine – 16ª Ed. - 2007

isquemia mioc rdica8
Isquemia miocárdica
  • O músculo cardíaco tem metabolismo predominantemente aeróbico, com elevada extração de oxigênio e baixa margem de reserva
  • Provoca redução da redução de metabólitos e elevação de fosfatos inorgânicos
isquemia mioc rdica9
Isquemia miocárdica
  • O consumo de oxigênio no estado contrátil varia de 8 a 15 ml/min/100 gramas (MVO²)
  • Em repouso 1.5 ml/min/100 gramas
isquemia mioc rdica10
Isquemia miocárdica
  • Não há estoques de oxigênio em quantidades que possam suprir a diminuição da oferta
  • Ocasiona redução da sensibilidade de miofilamentos ao cálcio
isquemia mioc rdica11
Isquemia miocárdica
  • Independente do mecanismo da isquemia se ocasionada por redução da oferta ou elevação da demanda, determina alterações metabólicas, elétricas e de contratilidade no miocárdico
isquemia mioc rdica12
Isquemia miocárdica
  • A isquemia (do grego ischo = deter e haima = sangue) decorre da deficiência de oxigênio do miócito
    • Disfunção miocárdica sem sofrimento ou lesão permanente
  • A duração da isquemia é um fator decisivo na magnitude dos efeitos anatomopatológicos no miocárdio
isquemia mioc rdica13
Isquemia miocárdica
  • Quanto a extensão, a isquemia pode envolver toda parede miocárdica transmural ou somente a região subendocárdica
  • Em relação a topografia pode comprometer diferentes regiões do miocárdio – inferior, lateral ou outra áreas
isquemia mioc rdica14
Isquemia miocárdica

European Heart Journal (2010) 31, 2984–2995

etiologia
Etiologia
  • Doença coronária aterosclerótica
    • Principal
  • Doença coronária não aterosclerótica
    • Espasmo
    • Anomalias
  • Adquirida
    • Trauma
    • Embolia
    • Vasculite
    • Sífilis
  • Hereditárias
  • Funcionais
caracteriza o cl nica
Caracterização clínica
  • O diagnóstico pode ser difícil, já que existem outras situações que também causam dor torácica
  • Considerando os diversos diagnósticos possíveis, as formas de apresentação e os diferentes estágios de gravidade a abordagem deve ser feita em etapas
caracteriza o cl nica1
Caracterização clínica
  • Etapas de abordagem
    • Classificação da dor torácica
    • Estimativa de probabilidade de doença
    • Apresentação clínica
    • Graduação da angina
    • Avaliação das condições que podem causar ou exacerbar a isquemia
    • Estratificação de risco de eventos cardiovasculares
classifica o cl nica
Classificação clínica
  • Isquemia silenciosa
  • Angina estável
  • Síndrome coronária aguda
    • Angina instável
    • Infarto do miocárdio sem supra desnível do segmento ST
    • Infarto do miocárdio com supra desnível do segmento ST
classifica o cl nica1
Classificação clínica
  • Isquemia silenciosa
    • Parcela de pacientes com doença coronária não apresentam angina (diabetes e hipertensão)
    • Classificação
      • Tipo I: totalmente assintomáticos
      • Tipo II: assintomáticos após IAM
      • Tipo III: episódios de isquemia silenciosa e episódios de angina (mais comum)
classifica o cl nica2
Classificação clínica
  • Isquemia silenciosa
    • Peter Cohn – Situação onde ocorrem alterações da perfusão, função ou atividade elétrica do miocárdio, na ausência de dor precordial ou dos equivalentes isquêmicos
    • Em cerca de 80% dos pacientes, antes da isquemia, ocorre aumento da frequência cardíaca
classifica o cl nica3
Classificação clínica
  • Isquemia silenciosa
    • O mecanismo fisiopatológico não está totalmente esclarecido
      • Neuropatia autonômica
      • Alteração na sensibilidade dolorosa
      • Elevação das endorfinas endógenas
      • Disfunção do córtex cerebral
classifica o cl nica4
Classificação clínica
  • Angina estável
    • Desconforto no tórax, mandíbula, dorso ou braço, desencadeada por esforço ou estresse emocional, aliviada com o repouso ou nitroglicerina sublingual

2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina

Circulation December 4, 2007

classifica o cl nica5
Classificação clínica
  • É usualmente associada com doença de vasos epicárdicos, mas pode ocorrer em pacientes com doença cardíaca valvar, miocardiopatia hipertrófica ou hipertensão arterial não controlada

2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina

Circulation December 4, 2007

classifica o cl nica6
Classificação clínica
  • Angina estável
    • O Início pode ser súbito ou desencadeado por esforço ou ainda emoção, sendo o tipo mais descrito – aperto, peso, pressão ou queimação
    • A localização habitual é retroesternal ou precordial e abrange todo o precórdio
classifica o cl nica7
Classificação clínica
  • Angina estável
    • Intensidade variável
    • Irradiação para mandíbula, pescoço e face interna do MSE
    • Duração de 2 a 10 minutos
    • Manifestações relacionadas ao SNC
      • Gravidade maior
classifica o cl nica8
Classificação clínica
  • Angina estável
    • Pode manifestar-se como equivalente anginoso (ofegância, dispnéia, arritmias), em especial em idosos, diabéticos, mulheres e pacientes revascularizados
classifica o cl nica9
Classificação clínica
  • Angina estável
    • Exame físico
      • Habitualmente é normal, e deve ser realizado minuciosamente – diagnóstico diferencial
classifica o cl nica10
Classificação clínica
  • Angina estável
    • Exame físico
    • O exame realizado no momento da dor pode evidenciar:
      • Quarta bulha
      • Terceira bulha
      • Sopro para-esternal ou mitral
      • Congestão pulmonar
      • Pressão arterial
      • Frequência cardíaca
classifica o cl nica12
Classificação clínica
  • Angina instável
    • Dor ou desconforto torácico ou equivalente
      • Ocorre em repouso ou aos mínimos esforços e dura mais de 10 minutos; OU
      • É severa e de início recente (4 a 6 semanas); OU
      • Modelo em “crescendo”: mais intensa, mais frequente e prolongada que anteriormente
classifica o cl nica13
Classificação clínica
  • Angina instável
    • Nos Estados Unidos a angina instável é a causa cardiovascular mais comum de internação hospitalar, sendo também a responsável pela maioria das internações em unidades coronárias

Arq. Bras Cardiol 2007; 89(4) : e89-e131

classifica o cl nica14
Classificação clínica
  • Angina instável
    • Redução do calibre da coronária pela presença de trombo não oclusivo
    • Obstrução dinâmica – espasmo
    • Aterosclerose progressiva, ou ainda re-estenose secundário à angioplastia
    • Dissecção coronária
    • Condições precipitantes associadas a estreitamento coronário

ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision

Circulation August 14, 2007

classifica o cl nica15
Classificação clínica
  • Angina instável
    • Classificação clínica
      • Gravidade dos sintomas
      • Circunstâncias das manifestações clínicas
      • Intensidade do tratamento

Classificação de Braunwald – Arq. Bras Cardiol 2001; supl. II

classifica o cl nica16
Classificação clínica
  • Angina instável
    • Gravidade dos sintomas
      • Classe I – Angina de início recente (menos de 2 meses), frequente ou de acentuada intensidade ( 3 vezes ou mais ao dia), acelerada (evolutivamente mais frequente ou desencadeada por esforços progressivamente menores)
classifica o cl nica17
Classificação clínica
  • Angina instável
    • Gravidade dos sintomas
      • Classe II – Angina de repouso subaguda ( 1 ou mais episódios em repouso nos últimos 30 dias, o último episódio ocorrido há mais de 48 horas)
      • Classe III – Angina de repouso aguda (um ou mais episódios em repouso nas últimas 48 horas)
classifica o cl nica18
Classificação clínica
  • Angina instável
    • Circunstâncias das manifestações clínicas
      • Classe A – Angina Instável secundária (anemia, febre, hipotensão, hipertensão não controlada, emoções não rotineiras, estenose aórtica, arritmias, tireotoxicose e hipoxemia)
classifica o cl nica19
Classificação clínica
  • Angina instável
    • Circunstâncias das manifestações clínicas
      • Classe B – Angina instável primária
      • Classe C – Angina pós infarto do miocárdio (mais de 24 horas e menos de 2 semanas)
classifica o cl nica20
Classificação clínica
  • Angina instável
    • Intensidade do tratamento
      • Classe 1 – Sem tratamento ou tratamento mínimo
      • Classe 2 – Terapia antianginosa habitual
      • Classe 3 – Terapia máxima
classifica o cl nica21
Classificação clínica
  • Angina instável
    • Exame físico
      • Pode ser normal
      • Pode estar alterado durante o episódio de isquemia – semelhante às alterações da angina estável
      • Sinais de hipoperfusão ou baixo débito
classifica o cl nica22
Classificação clínica
  • Infarto agudo do miocárdio sem SUPRA desnível do segmento ST
    • Durante a evolução da angina instável, uma parte destes pacientes desenvolve elevações nos marcadores bioquímicos de dano miocárdico, configurando o quadro de infarto agudo do miocárdio sem supra desnível do segmento ST

Arq. Bras Cardiol 2007; 89(4) : e89-e131

classifica o cl nica23
Classificação clínica
  • Infarto agudo do miocárdio sem SUPRA desnível do segmento ST
    • O diagnóstico é estabelecido pelos sintomas (semelhantes aos da angina instável) e pela evidência de necrose miocárdica
    • Não ocorre necrose transmural e não há benefícios com a terapia trombolítica
classifica o cl nica24
Classificação clínica
  • Infarto agudo do miocárdio sem SUPRA desnível do segmento ST
    • O eletrocardiograma deve ser repetido de forma seriada
    • Risco elevado de arritmia
classifica o cl nica25
Classificação clínica
  • Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST
    • É a limitação do fluxo sanguíneo de tal magnitude e duração que leva à necrose do músculo cardíaco
    • Em 90% dos casos ocorre um evento trombótico, que se instala após a fissura da placa de ateroma
classifica o cl nica26
Classificação clínica
  • Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST
    • Diagnóstico
      • Sintomas de isquemia
      • Detecção de marcadores de necrose miocárdica (troponina)
classifica o cl nica27
Classificação clínica
  • Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST
    • Diagnóstico
      • Eletrocardiograma, em derivações contíguas, mostrando alterações inéditas de isquemia (supra desnível do segmento ST)
classifica o cl nica28
Classificação clínica
  • Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST
    • Diagnóstico
      • Desenvolvimento de ondas Q patológicas no eletrocardiograma
      • Imagem inédita de músculo inviável ou anormalidade na contratilidade em exame de imagem
classifica o cl nica29
Classificação clínica
  • Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST
    • Características
      • Intensa acompanhada de sudorese profusa, palidez e sensação de angústia, durando mais do que 30 minutos
      • Em pacientes revascularizados, idosos, negros e diabéticos a manifestação clínica pode ser um equivalente anginoso
classifica o cl nica30
Classificação clínica
  • Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST
    • Características
      • Equivalente anginoso (ofegância, palpitação e dispnéia)
      • A primeira manifestação clínica pode ser com AVC ou ICE
classifica o cl nica31
Classificação clínica
  • Infarto agudo do miocárdio com SUPRA desnível do segmento ST
    • Exame físico
      • Normal
      • Bulhas
      • Sopros
      • Pericárdio
      • Frequência cardíaca
      • Pressão arterial
classifica o cl nica32
Classificação clínica
  • Infarto do ventrículo direito
    • Habitualmente está relacionado com oclusão da coronária direita antes do seu terço médio, pode acompanhar o infarto da região inferior
classifica o cl nica33
Classificação clínica
  • Infarto do ventrículo direito
    • Característica da dor semelhante
    • Observa-se:Hipotensão, palidez, sudorese, redução da perfusão periférica, aumento de jugular sem estertores pulmonares
    • Deve-se realizar as derivações direitas (V3R e V4R) no eletrocardiograma
classifica o da dor
Classificação da dor
  • Angina típica
    • Desconforto ou dor retroesternal
    • Desencadeada por exercício ou estresse
    • Aliviada com repouso ou nitroglicerina
classifica o da dor1
Classificação da dor
  • Angina atípica
    • Presença de somente duas das caraterísticas
  • Dor torácica não cardíaca
estimativa de probabilidade
Estimativa de probabilidade
  • Baseia-se na avaliação conjunta
    • História clínica
    • Antecedentes
      • Pessoais
      • Familiares
    • Exame físico
      • Vigência da dor
      • Sem dor
apresenta o cl nica
Apresentação clínica
  • Quadro estável (insidioso)
    • Angina estável
  • Quadro instável (agudo)
    • Angina instável
    • Infarto do miocárdio sem supra desnível do segmento ST
    • Infarto do miocárdio com supra desnível do segmento ST
estimativa de gradua o
Estimativa de graduação
  • Utilizar a classificação da Sociedade Canadense de Cardiologia
    • Classes III e IV - associam-se a maior probabilidade de doença grave
    • Permite avaliar a resposta do paciente ao tratamento
    • Auxilia na escolha do método diagnóstico
      • Classes III e IV - estratégia invasiva
condi es que podem causar ou exacerbar a angina
Condições que podem causar ou exacerbar a angina
  • Aumento do consumo de oxigênio
    • Hipertermia
    • Hipertireoidismo
    • Taquicardia
    • Ansiedade
    • Hipertrofia miocárdica
    • Anemia
    • Ativação simpática (cocaína)
condi es que podem causar ou exacerbar a angina1
Condições que podem causar ou exacerbar a angina
  • Diminuição da oferta
    • Hipoxemia
    • Anemia
    • Hipertrofia cardíaca
    • Aumento da viscosidade sanguínea
    • Apnéia do sono
slide66

Risco de eventos em pacientes com angina

Circulation November 2, 2010

marcadores de inj ria
Marcadores de injúria
  • Quando as células miocárdicas são irreversivelmente danificadas, suas membranas celulares perdem a integridade, as enzimas se difundem no interstício e vão para os linfáticos e capilares
marcadores de inj ria1
Marcadores de injúria
  • Marcador
    • Mioglobina
    • Troponina
    • CK - massa
    • CK - atividade
    • CK total
  • Elevação
    • 2 a 3 horas
    • Dias
    • 3 a 6 horas
    • 4 a 6 horas
    • 4 a 6 horas
marcadores de inj ria2
Marcadores de injúria

ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision

Circulation August 14, 2007

refer ncias
Referências
  • Livro Texto
    • 1. Tratado de Cardiologia SOCESP - 2ª edição - 2009
    • 2. Harrison’s - 16ª Ed. - 2007
  • Artigos consultados
    • 1. Curr Probl Cardiol, August 2010
    • 2. European Heart Journal (2010) 31, 2984–2995
    • 3. Circulation December 4, 2007
    • 4. Circulation August 14, 2007
    • 5. Circulation 1976;54:522
    • 6. Arq. Bras Cardiol 2001; supl. II
    • 7. Circulation November 2, 2010
  • Atlas
    • 1. Netter - 2000
  • Diretrizes
    • 1. Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supra desnível do Segmento ST (II Edição, 2007) - Arq. Bras Cardiol 2007; 89(4): e89 a e131