Evaluer et traiter . la douleur

1. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluer et traiter . la douleur DAS La Source, 2014

2. Dr C. Mazzocato, PD MER Spécificités liées à l’âge • Problèmes médicaux souvent multiples • Effets cumulatifs de ces problèmes plus sévères qu’une maladie unique • Risques accrus d’effets indésirables aux médicaments et de maladie iatrogène • Impact psychologique souvent majeur • Présence surajoutée d’un handicap physique, troubles cognitifs, problèmes financiers ou isolement social

3. Dr C. Mazzocato, PD MER Spécificités liées à l’âge Un an avant le décès Seale et al. Avebury Press, London1994

4. Dr C. Mazzocato, PD MER Besoins Douleurs lors de maladies chroniques évolutives

5. Dr C. Mazzocato, PD MER Besoins Douleurs chez la personne en maison de retraite Takay et al. Pain Manag Nurs 2011

6. Dr C. Mazzocato, PD MER Besoins Obstacles à une antalgie efficace chez la personne âgée • Douleur considérée comme une fatalité liée au vieillissement. • Pluralité et fluctuation des plaintes liées au caractère multifactorielle de la douleur. • Troubles de communication chez certains patients gériatriques. • Absence de guidelines validés sur la prise en charge antalgique de la personne âgée. • Evaluation insuffisante Mazzocato. Gériatrie pratique 2011

7. Dr C. Mazzocato, PD MER Besoins Obstacles à une antalgie efficace chez la personne âgée • Réticence à prescrire des opïoides: • polymorbidités du patient, • crainte d’une polymédication, • crainte d’effets secondaires. • Peur de la dépendance et de la toxicomanie particulièrement vive chez la personne âgée Mazzocato. Gériatrie pratique 2011

8. Dr C. Mazzocato, PD MER Besoins Antalgie chez la personne âgée Bernabei et al. JAMA 1998

9. Dr C. Mazzocato, PD MER Besoins Autres symptômes Tranmer JE et al. J Pain Symptom Manage 2003

10. Dr C. Mazzocato, PD MER Définition « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires présentes ou potentielles, ou décrite comme relevant de telles lésions » International Association for the Study of Pain (IASP), 1986

11. Dr C. Mazzocato, PD MER Multi-dimensionnalité Douleur Production Perception Expression Moteurs Verbaux Physiologiques Excès de nociception Sensation Lésion du SN Cognition Traitement de l’information Emotion Facteurs environnementaux passés/présents Familiaux – Sociaux – Culturels

12. Dr C. Mazzocato, PD MER Normalité Pathologie Classification (IASP) Nociceptive (somatique - viscérale) Activation de nocicepteurs Inflammatoire (excès de nociception) Processus inflammatoire Douleur Neuropathique Lésion /maladie affectant le système nerveux Dysfonctionnelle Traitement central anormal d’un input normal Loeser JD, et al. Pain 2008

13. Dr C. Mazzocato, PD MER Douleur totale Bien-être physique Symptômes associés Bien-être psychologique • Appréhension, soucis • Deuil, dépression • Ressources, plaisir, loisirs • Anxiété, colère • Capacités cognitives • Capacité fonctionnelle, handicap • Douleurs, dyspnée • Fatigue, cachexie, sommeil • Appétit, nausée, etc. Environnement social Bien-être spirituel • Sens ou non sens de la maladie • Signification de la douleur • Foi religieuse • Perspectives existentielles • Communication avec les soignants • Relations avec les proches • Situation financière, problèmes assécurologiques

14. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluation Evaluation insuffisante Obstacle N° 1 à une antalgie satisfaisante  E V A L U A T I O N

15. Dr C. Mazzocato, PD MER Objectifs Objectifs de l’évaluation • Impact • Fonctionnement ? • qualité de vie ? • Potentialisation • autres symptômes • problèmes psy-soc ? Caractéristiques Mécanismes Intensité Antalgie individualisée

16. Dr C. Mazzocato, PD MER Etapes de l’évaluation • Evaluation qualitative • Evaluation quantitative • Evaluation multidimensionnelle • Examens clinique et paracliniques • Evaluation continue

17. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluation qualitative • Depuis quand • Chronologie Intensité de la douleur Douleurs incidentes Temps

18. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluation qualitative • Depuis quand • Chronologie Intensité de la douleur Douleurs croissantes Temps

19. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluation qualitative • Depuis quand • Chronologie Intensité de la douleur Douleurs incidentes Fond douloureux permanent Temps

20. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluation qualitative • Depuis quand • Chronologie • Localisation(s)

21. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluation qualitative • Depuis quand • Chronologie • Localisation(s) • Caractéristiques • Douleur inflammatoire ou par excès de nociception • Douleur neuropathique • Questionnaire de St.-Antoine

22. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluation qualitative Questionnaire Douleur St Antoine

23. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluation qualitative Questionnaire Douleur St Antoine

24. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluation qualitative Douleur inflammatoire • Douleur somatique • Continue, localisée, sourde, incidente sensible à la pression, sans manifestation neurologique • Douleur viscérale • Mal localisée, profonde, tranchante, en colique, pesante, référée

25. Evaluation qualitative Douleur neuropathique • Composante permanente (brûlures), paroxysmes douloureux (décharges électriques) • Associée () à un déficit sensitif, hyperesthésie, allodynie • Localisée au niveau de la zone innervée par la structure lésée • Peut se manifester à distance de la lésion initiale AVC Polyneuropathie périphérique Douleurs post-zostériennes Compression médullaire

26. Dr C. Mazzocato, PD MER Douleur neurogène Bouhassira D et al. Pain 2005

27. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluation qualitative • Depuis quand • Chronologie • Localisation(s) • Caractéristiques • Douleur inflammatoire • Douleur neurogène • Ce qui aggrave/soulage

28. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluation qualitative • Traitements antérieurs et actuels • Antécédents douloureux • Aspects cognitifs • Causes présumées de la douleur • Craintes associées à la douleur • Signification de la douleur • Attentes à l'égard de la prise en charge • Répercussions sur les activités quotidiennes

29. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluation quantitative Obstacle à une antalgie satisfaisante  non utilisation d’outils validés 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Evaluation médicale Evaluation infirmière Evaluation par le patient Intensité (échelle 0 – 100) Asthénie Bien-être Douleur Anxiété Nausées Fatigue Somnolence Dépression Dyspnée Nekolaichuk CL et al. Palliat Med 1999

30. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluation quantitative Echelle visuelle analogique (EVA) Aucune douleur Douleur maximale imaginable Echelle numérique 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Aucune douleur Douleur maximale imaginable Echelle verbale Aucune douleur Douleur légère Douleur modérée Douleur forte Douleur très forte Douleur maximale imaginable

31. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluation quantitative Echelle verbale Aucune douleur Douleur légère Douleur modérée Douleur forte Douleur très forte Douleur maximale imaginable Echelle des visages

32. Dr C. Mazzocato, PD MER ESAS Edmonton Symptom Assessment Aucune douleur La pire douleur éprouvée Aucune fatigue La pire fatigue éprouvée Aucune nausée Le pire épisode de nausée éprouvé Aucune dépression La pire dépression éprouvée Aucune anxiété La pire anxiété éprouvée Aucune somnolence La pire somnolence éprouvée Le meilleur appétit Le pire appétit éprouvé La meilleure sensation de bien-être La pire sensation de bien-être éprouvée Pas de souffle court Le pire souffle court éprouvé

33. Dr C. Mazzocato, PD MER Hétéro-évaluation • Echelles d’évaluation comportementales chez la personne incapable de communiquer : • démence • état confusionnel aigu • coma • Permet de répondre à la question : Cette personne a-t-elle mal ou non ?

34. Dr C. Mazzocato, PD MER Hétéro-évaluation • Doloplus 2 Echelle d’hétéro-évaluation de la douleur chez la personne âgée www.doloplus.com • ECPA Echelle comportementale d’Evaluation de la Douleur pour la Personne Agée www.geocities.com/bpradines/ECPA.htlm

35. Dr C. Mazzocato, PD MER Hétéro-évaluation Doloplus 2 • 10 items répartis en 3 sous groupes • Retentissement somatique • Retentissement psycho-moteur • Retentissement social • Chaque item est coté de 0 et 3 • Score global compris entre 0 et 30 • Douleur si score  5/30

36. Dr C. Mazzocato, PD MER Retentissement somatique

37. Dr C. Mazzocato, PD MER Retentissement psychomoteur et social

38. Dr C. Mazzocato, PD MER Doloplus 2 – conseils d’utilisation • Nécessite un minimum d’apprentissage • Coter en équipe pluridisciplinaire • Ne rien coter en cas d’item inadapté • Etablir une cinétique des scores • Ne pas comparer les scores de patients différents • En cas de doute, faire un test thérapeutique antalgique • L’échelle cote la douleur et non la dépression, les fonctions cognitives ou la dépendance

39. Dr C. Mazzocato, PD MER Examen clinique • Observation • Palpation prudente des structures impliquées • Manœuvres spécifiques • extension, mobilisation passive • ébranlement de segment osseux • Valsalva, signe de Lhermitte • réflexes ostéo-tendineux • recherche de signes sensitifs positifs et négatifs • etc.

40. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluation continue Evaluation de la douleur Effets secondaires ? Bénéfices ? Application du traitement Analyse des mécanismes potentiels Elaboration du traitement antalgique

41. Dr C. Mazzocato, PD MER Conseils pratiques • Consacrer du temps à l'évaluation • Croire le patient se plaignant de douleurs • Utiliser le même outil chez un patient donné et former ce dernier à son utilisation • Une évaluation isolée n’apporte pas de bénéfices • Ne pas comparer l’évaluation d’un patient avec celle d’un autre patient

42. Dr C. Mazzocato, PD MER Défis des SP en EMS • Intégrer précocement les principes de SP (anticipation) • En situation complexe, favoriser la prise de décision interdisciplinaire • Encourager l’autonomie du patient et impliquer les proches

43. Dr C. Mazzocato, PD MER Evaluation pluridimensionnelle

44. Dr C. Mazzocato, PD MER Synthèse