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Prise en charge nutritionnelle au cours des traitements des cancers des VADS. P. Bachmann Unité de nutrition-Département interdisciplinaire de soins de support. CRLCC Léon Bérard – 28, rue Laennec – 69373 – LYON Cedex 08. Traitement multimodal.

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prise en charge nutritionnelle au cours des traitements des cancers des vads

Prise en charge nutritionnelle au cours des traitements des cancers des VADS

P. Bachmann

Unité de nutrition-Département interdisciplinaire de soins de support. CRLCC Léon Bérard – 28, rue Laennec – 69373 – LYON Cedex 08.

traitement multimodal
Traitement multimodal
  • Accumulation de traitement à risque nutritionnel
  • Terrain souvent à haut risque
  • L’état nutritionnel est le facteur limitant

3.5 Bilan préthérapeutique : clinique et paraclinique

HAS novembre 2009 Guide médecin ALD30 Cancers des VADS

cim 10 d nutrition
CIM 10 dénutrition
  • Dénutrition
    • Perte de poids ≥ 5% en un mois ou
    • Perte de poids sup 10 % en 6 mois (ou valeur antérieure mentionnée dans le dossier)
    • IMC < 17 (< 21 au-delà de 70 ans)
    • Albumine (absence synd. inflammatoire) < 30 gr/L (< 35 gr/L au-delà de 70 ans)
  • Dénutrition sévère
    • Perte de poids ≥ 10 % en un mois ou
    • Perte de poids ≥ 15% en 6 mois
    • IMC < 18 au-delà de 70 ans
    • Albumine (absence synd. inflammatoire) < 20 gr/L (< 30 gr/L au-delà de 70 ans)
traitement multimodal1
Traitement multimodal
  • Accumulation de traitement à risque nutritionnel
  • Terrain souvent à haut risque
  • L’état nutritionnel est le facteur limitant

Chirurgie

malnutrition et morbidit chirurgicale

p = 0.0001

Number of patients

16 %

65 %

Malnutrition et morbidité chirurgicale
  • 64 cancers des VADS T2-T4
  • 31% complication
    • Fistule pharyn-cut. 13
    • Fistule orocutanée 2
    • Nécrose lambeau 4
    • Nécrose cicatrice 2
    • Défail. respiratoire 4
    • Infarctus myocarde 1
    • Choc septique 2

Van Bokhorst- De Van der Schueren MA. et al, Head & Neck, 1997, 19 ; 419-25

chirurgie lourde recommandation de niveau a
Chirurgie lourde : Recommandation de niveau A
  • Pour les patients présentant un dénutrition sévère administrer un support nutritionnel 10-14 jours avant la chirurgie, même s’il faut la différer
    • Une dénutrition sévère étant définie par au moins
      • perte de poids > 10–15% au cours 6 mois
      • IMC < 18,5
      • Subjective Global Assessment Grade C
      • Albuminémie < 30 g/l
  • Si la nutrition entérale n’est pas possible, administrer au moins 7 à 10 jours de nutrition parentérale

Weinmann A et al, ESPEN Guidelines on EN, 2006 Clin. Nutr, 25; 224–44

chirurgie 270 cancers des vads

% patients

100

%

10 %

16 %

80

%

30 %

p<.04

p<.01

43 %

60

%

40

%

60 %

41 %

20

%

0

%

Intoxication alcool

< 60 g/jour

Intoxication alcool

> 60 g/jour

Chirurgie : 270 cancers des VADS
  • Dénutri sévère

≥ 20 % Pdp ou 10-19% avec IMC < 17,

CMB ≤ 5th perc.

ou

MM ≤ 5th perc.

  • Dénutri modéré

10-19 % Pdp ou <10% avec 1 des 3 critères ci dessus

  • Non dénutri

Coti Bertrand P. et al, 2002, Curr Op Clin Nutr Metabol Care, 5; 435-40

chirurgie 270 cancers des vads1

NE

Conseils

+ CNO

Conseils

Chirurgie : 270 cancers des VADS
  • Dénutri sévère

≥ 20 % Pdp ou 10-19% avec IMC < 17,

CMB ≤ 5th perc.

ou

MM ≤ 5th perc.

  • Dénutri modéré

10-19 % Pdp ou <10% avec 1 des 3 critères ci dessus

  • Non dénutri

Coti Bertrand P. et al, 2002, Curr Op Clin Nutr Metabol Care, 5; 435-40

sevrage alcoolique aigu

Non dénutri

Dénutri modéré

Dénutri sévère

Sevrage alcoolique aigu
  • La mise en place d’un programme nutritionnel pré-opératoire selon le degré de dénutrition fait passer (ét.hist.) l’incidence de DT de 66 à 28% chez 270 patients consécutifs de chirurgie VADS (p < .009)

Coti P. et al, 2002, Curr Op Clin Nutr Metabol Care, 5 ; 435-40

chirurgie lourde recommandation de niveau c
Chirurgie lourde : Recommandation de niveau C
  • Réfléchir à la mise en place d’une gastrostomie ou jéjunostomie si la durée prévisible de NE excède 4 semaines.

Weinmann A et al, ESPEN Guidelines on EN, 2006 Clin. Nutr, 25; 224–44

chirurgie lourde recommandation de niveau c1
Chirurgie lourde : Recommandation de niveau C
  • Réfléchir à la mise en place d’une gastrostomie ou jéjunostomie si la durée prévisible de NE excède 4 semaines.

Weinmann A et al, ESPEN Guidelines on EN, 2006 Clin. Nutr, 25; 224–44

  • « En chirurgie oncologique ORL, en particulier lors de traitement combiné à la radiothérapie, la gastrostomie pré-thérapeutique est probablement la technique de choix. Elle est à poser avant le début du traitement oncologique. »
consommation alcoolique et d pendance prolong e la ne

p < 0.05

Nombre de patients /142

Pas de gastrostomie

(27%) NE prolongée

Conso. Alcool

préopératoire

Consommation alcoolique et dépendance prolongée à la NE

Schweinfurth JM. et al, 2001, Head Neck, 23(5); 476-482

risques de ne prolong e
Risques de NE prolongée
  • 724 patients avec cancers des VADS traités (14% nécessitent la NE)

Cheng SS. et al, 2006, Arch Otolaryngol H Neck Surg, 132; 655-61

risques de ne prolong e1

Independent Multivariate p

Variable OR (95%CI)

Oro /

hypopharynx 2.4 (1.3-4.4) .001

Stage III/IV 2.1 (1.1-4.2) .03

Flap reconstr. 2.2 (1.3-3.9) .004

Tracheotomy 8.0 (3.0-21.3) <.001

Chemotherapy 2.6 (1.5-4.4) <.001

irradiation 1.9 (0.8-4.5) .12

Age (per 10y) 1.3 (1.0-1.7) .02

Risques de NE prolongée

Cheng SS. et al, 2006, Arch Otolaryngol H Neck Surg, 132; 655-61

radioth rapie chimioth rapie

risque faible modéré élevé

Anorexie –Dysphagie

Perte de poids 5-9 %

Dysph. sévère / IMC<18

Perte de poids ≥ 10 %

Prévention

Symptômes évent. Maintien poids

Contact

Conseils diét

ttt +++ symptômes

Al Hypercal. prot.

+/- CNO

NE d’emblée

GPE

Poids stable

Hydratation correcte

Perte de Poids ≥ 10%

Perte de poids progressive

Adaptation conseils

NE (GPE avt 3 sem ou SNG)

Radiothérapie / Chimiothérapie

Évaluation initiale

Mise en traitement - Évaluation hebdomadaire

radio chimio curative t oesophage

DMS totale pour admission non programmées

13.5 ± 14.1 j vs

3.2 ± 5.4 j

% de patients

p = 0.001 p = 0.004 p = 0.04 p = 0.002

Radio-chimio curative T. oesophage
  • Variation du poids pendant Rxie – 8.9% (+/-5.9) vs – 4.2% (+/- 6.4) p = 0.03

Odelli C. et al, 2005, Clin Oncol, 17; 639-45

conseils di t tiques et radioth rapie des vads
Conseils diététiques et radiothérapie des VADS
  • Radiothérapie préop. + chimiothérapie (5FU-CDDP)
  • PRCs : Conseil diététiques / CN Oraux / Alimentation à volonté (3 x 25 patients)
  • QdV et Statut nutritionnel > fin de TTT et 3 mois

Ravasco P. et al, Head & Neck, 2005; 27: 659-668

conseils di t tiques et radioth rapie des vads1

Diét.

CO

Ad lib.

Conseils diététiques et radiothérapie des VADS

Toxicité grade 1-2 fin de Rxie

Toxicité grade 1-2 à 3 mois

Ravasco P. et al, Head & Neck, 2005; 27: 659-668

compl mentation orale
Complémentation orale
  • Malades dont la fonction intestinale est normale et dénutris selon les critères suivants
    • Avant 70 ans : perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou IMC ≤ 18,5 (hors maigreur constitutionnelle).
    • Après 70 ans : perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou IMC ≤ 21, MNA ≤ 17/30, albuminémie < 35 g/l.
compl mentation orale1
Complémentation orale
  • 1ère prescription effectuée pour un mois maximum
  • Une réévaluation de l’observance après 2 semaines de traitement est recommandée
  • Renouvellements effectués pour 3 mois maximum après une réévaluation sur
    • le poids ;
    • l’état nutritionnel ;
    • l’évolution de la pathologie ;
    • le niveau des apports spontanés par voie orale ;
    • la tolérance de la CNO ;
    • l’observance de la CNO.
compl mentation orale2
Complémentation orale
  • Comme un médicament
  • Comme une ressource supplémentaire (pas une facilité pour le prescripteur ou la structure)
  • Éviter les phases les plus agressives de traitement
  • En dehors des repas bien sûr
  • Jouer sur les températures, les parfums, les textures
  • Ne pas négliger le côté financier
  • Choisir la densité énergétique
facteurs d arr t de radioth rapie pr voir ne pr coce
Facteurs d’arrêt de radiothérapie :Prévoir NE précoce
  • IMC faible
  • Perte de poids avant radiothérapie
  • Age (70 ans)
  • Chirurgie antérieure
  • Nasopharynx – base de langue, T3-4
  • Chimiothérapie concomitante
  • Radiothérapie bi-fractionnée
  • ….
abord pour ne en radioth rapie
Abord pour NE en radiothérapie
  • Pose de GPE avant radiothérapie si âge >70 ans, IMC < 20 ou perte de poids > 10%

Moyenne ± sd

Piquet MA & al, Support Care Cancer, 2002, 10; 502-4

slide25

Débuter PEC nutritionnelle si une dénutrition et présente ou chez un sujet incapable de se nourrir pendant plus de 7 jours

  • NE requise si apports nutritionnels < 60% de la théorique pendant > 10 jours (anticipés)
  • Chez un sujet en perte de poids du fait d’apports insuffisants, la NE doit être administrée pour améliorer ou maintenir l’état nutritionnel

C

C

B

Indications du support nutritionnel

Arends J., et al (ESPEN Guidelines on EN : oncology), 2006, Clin Nutr, 25 ; 245-259

slide26

GPE versus SNG (33 pts randomisés requérant NE) en radio-chimio exclusive

    • Perte de poids moindre (0,9 vs 2,1 Kg ; p < 0,001)
    • NE plus longue (139 vs 66 jours ; p < 0,0006)
    • Dysphagie à 6 mois (4/15 vs 1/18 ; p = 0,15)
    • Coût x 10 (ns)
    • QdV et satisfaction non différentes
    • Arrêt traitement médiane 2 j (1-6) vs 6 (1-11) ns

Corry J., et al, 2008, J Med Imaging Rad Oncology;52:503–10

radioth rapie et prise alimentaire 170 pts 147 chimio 72 t4
Radiothérapie et prise alimentaire (170 pts, 147+ chimio. ; 72% T4)

Pauloski BR et al, 2006, Head and Neck

au stade palliatif qualit de vie
Au stade palliatif : Qualité de vie
  • Provide enteral nutrition in order to minimise weight loss as long as the patient consents and the dying phase has not started.
  • When the end of life is very close most patients only require minimal amounts of food and little water to reduce thirst and hunger.
  • Small amounts of fluid may also help to avoid states of confusion induced by dehydratation.
  • Subcutaneously infused fluids in hospital or at home may be helpful and also provide a vehicle for the administration of drugs.

C

B

B

C

Arends J., et al (ESPEN Guidelines on EN : oncology), 2006, Clin Nutr, 25 ; 245-259

abords digestifs au stade palliatif

12% 18% 33% 35%

Survie après gastrostomie

Abords digestifs au stade palliatif
  • SOR Fnclcc : IK > 50% & espérance de vie > 3 mois
  • 154 patients (96% GPR) 81% VADS, 13% œsophage, 4% VADS + oeso.

Goncalves F. et al., 2006, Support Care Cancer

abords digestifs au stade palliatif1
Abords digestifs au stade palliatif

Goncalves F. et al., 2006, Support Care Cancer

les cancers des vads un candidat d exception pour le pps
Les cancers des VADS : un candidat d’exception pour le PPS
  • Plan cancer 2009-2016
    • Mesure 18 « Personnaliser la prise en charge des malades et renforcer le rôle du médecin traitant » Faire bénéficier 80 % des patients au moins d’un programme personnalisé de soins.
    • Mesure 25.3 « Expérimenter la mise en œuvre d’un programme personnalisé de l’après cancer » avec l’évaluation du risque de rechute et de séquelles, la prévention du risque de second cancer et les éléments liés à la réinsertion.