Lesioni patologiche dei tendini della mano nell’artrite reumatoide

1. Lesioni patologiche dei tendini della manonell’artrite reumatoide Bruno Branciforti - Giuseppe Spata Giusy Catana - Stefania Giuffrida Unità Operativa Chirurgia della mano

2. Rottura dei tendini estensori • La rottura spontanea dei tendini nell’artrite reumatoide è un’evenienza frequente. • I tendini estensori sono più soggetti a rottura perché all’indebolimento flogistico si aggiunge l’attrito provocato dallo scorrimento su salienze ossee deformate. • I tendini più soggetti ad usura sono gli estensori del 4° e 5° dito e l’estensore lungo il pollice.

3. Trattamento • È importante una diagnosi precoce della lesione tenosinovitica, prima che avvenga la rottura del tendine. Un accurato esame clinico ed un esame ecografico quasi sempre permettono di porla. • Il trattamento in questo caso consisterà in una tenosinoviectomia con rinforzo del tendine malato eseguita con una sutura continua in filo riassorbibile.

9. Trattamento • Se invece il tendine è già rotto bisognerà di volta in volta scegliere il trattamento più adeguato per migliorare la funzionalità della mano. Le possibilità chirurgiche sono: • a) innesti tendini • b) trasposizione tendinea • c) tenodesi • d) artrodesi funzionali • e) combinazione delle varie tecniche

10. Rottura dell’estensore lungodel pollice • La riparazione con tenoraffia diretta è impossibile per la retrazione del capo prossimale degenerato. Per lo stesso motivo è molto difficile la tecnica con innesti tendinei. In questo caso la tecnica migliore è quella della trasposizione tendinea

11. Rottura dell’estensore lungodel pollice • La più usata si avvale dell’estensore proprio dell’indice: è una tecnica semplice che si può eseguire in anestesia locale. Il tendine E.P.I. è isolato alla M.F. con una piccola incisione trasversale. Si distingue dall’estensore comune perché si trova sul lato ulnare.

12. Rottura dell’estensore lungodel pollice • Il tendine sezionato si sfila con una seconda incisione trasversale alla base del polso che, prolungata radicalmente, permette di repertare anche il capo distale interrotto dell’E.L.P. • L’E.P.I. essendo di calibro più piccolo viene fatto passare più volte in asole create nel tendine dell’E.L.P. secondo la tecnica di Poolvertaft, cercando di dare la giusta tensione. • Alla fine dell’intervento si esegue una stecca gessata per quattro settimane con pollice esteso e abdotto ed interfalangea libera per permettere il movimento di flesso estensione dell’ultima articolazione del dito.

16. Rottura dell’estensore lungodel pollice • Alla rimozione del gesso riabilitazione attiva assistita e tutori notturni per circa due mesi. L’integrazione corticale del nuovo schema di movimento non è difficile per il paziente. Il deficit dell’estensione del secondo dito (possibilità di indicare) è minima se si eseguirà una tenodesi tra i due estensori dell’indice.

18. Rottura dell’estensore lungodel pollice • Altri motori usati sono l’estensore breve del pollice, uno degli estensori radiali del carpo o infine una tenodesi con una porzione dell’abduttore lungo del pollice. Di queste tecniche non abbiamo esperienza.

19. Estensori della altre dita • Sono più frequenti quelle del IV e V per usura sul caput ulnae dove generalmente avviene la lesione. In caso di lesione isolata degli estensori del II o del V dito si può eseguire la tecnica dell’innesto tendineo utilizzando uno dei due estensori come innesto (un caso operato)

21. Estensori della altre dita • Se sono interrotti più tendini estensori le riparazioni sono più complesse e una combinazione tra tenodesi ed innesti non è semplice, può indebolire altri tendini e i risultati funzionali sono mediocri. Converrebbe eseguire la sinoviectomia dorsale cercando di riparare o rinforzare i tendini ancora non interrotti.

22. Flessore lungo del pollice • È una lesione piuttosto rara: si verifica al canale del carpo. Raramente è possibile una sutura diretta. Il più delle volte si può eseguire un allungamento a Z del capo prossimale del flessore lungo del pollice o un suo allungamento con un innesto tendineo dal palmare lungo. Il tendine così allungato viene fatto passare sotto i muscoli tenari con un apposito passatendini e quindi fissato al capo distale che viene repertato con una seconda incisione alla base del dito.

26. Apparecchio gessato per 4 settimanesplit notturni e riabilitazione • La flessione attiva dell’ultima falange si ottiene difficilmente ma migliora la forza di presa del dito per un effetto tenodesi ed inoltre, aprendo il canale carpale ed eseguendo la tenosinoviectomia degli altri flessori, oltre che la neurolisi del mediano, si eliminano i sintomi fastidiosi della sindrome del tunnel carpale.

28. L’alternativa in questi casi è un artrodesi funzionale della I.F. del pollice.

29. Altri tendini flessori • Le lesioni dei flessori delle dita lunghe possono avvenire al canale carpale, al palmo, nel canale digitale. Sono lesioni che aggravano il quadro patologico dell’artrite reumatoide. Non si possono dare linee guida nel trattamento di queste lesioni: innesti, sinoviectomie con asportazione del tendine malato, artrodesi, sono legate all’esperienza del chirurgo che dovrà mirare ad un miglioramento funzionale della mano senza aggravare il quadro patologico con tecniche troppo complesse e spesso inutili.

31. Conclusioni • Eseguire una diagnosi precoce prima che avvenga la rottura tendinea • Considerando il quadro patologico, gli interventi dovrebbero mirare a migliorare la funzione con tecniche non troppo complesse cercando di accelerare i tempi di recupero e di ridurre la sintomatologia dolorosa. • Collaborazione con reumatologo, fisiatra, riabilitatore, psicologo, spiegando sempre al paziente quale è lo scopo del trattamento e cosa si pensa di ottenere cercando di motivarlo per facilitarne il recupero.

32. Grazie