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Patch e lesioni massive della cuffia dei rotatori

Patch e lesioni massive della cuffia dei rotatori. P. CIAMPI , G.F. FRASCHINI. Divisione di Ortopedia e Traumatologia Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute, Milano Direttore : Dott. Fraschini Gianfranco.

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Patch e lesioni massive della cuffia dei rotatori

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Presentation Transcript

  1. Patch e lesioni massive della cuffia dei rotatori P. CIAMPI, G.F. FRASCHINI Divisione di Ortopedia e Traumatologia Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute, Milano Direttore : Dott. Fraschini Gianfranco

  2. LESIONE MASSIVA DELLA CUFFIA DEI ROTATORIDEFINIZIONENON UNIVOCA E CONTROVERSA Si definisce lesione massiva della cuffia dei rotatori una lesione > a 5 cm (Cofield 1985) Si definisce lesione massiva della cuffia dei rotatori una lesione che interessa almeno due tendini

  3. Introduzione Il trattamento delle lesioni massive della cuffia dei rotatori rappresenta oggi un argomento aperto, non tanto per il tipo di sutura chirurgica quanto per la qualità tendinea condizionante l’esito del trattamento

  4. La qualità del tendine non è sempre la stessa

  5. La qualità del tendine non è sempre la stessa

  6. RIROTTURE!!!!!

  7. La qualità del tendine non è sempre la stessa • Rirotture 20-70% • Proporzionali alle dimensioni della lesione e alla qualità tendinea

  8. Introduzione 1978 Neviaser Allograft 1986 Osaki Teflon Patch 2002 Hirroka Gore-Tex Patch 2006 Audeneart Poliester Patch 2007 Badhe Dermal porcine Patch 2006 Iannotti SIS Patch

  9. Patch in uso • Membrane acellulari contenenti collagene (TissueMend, GraftJacket, ZCR) di diverse specie • Membrane di collagene rinforzata con PLGA o NDGA • SIS (Restore, CuffPatch) • Dacron • Fibre di carbonio • Poliuretano di Urea (Sport Mesh) • PET (polietilene tereftalato) • Prolene Commercial Extracellular Matrix Scaffolds for Rotator Cuff Tendon Repair, Iannotti et al. JBJS, 2006

  10. Introduzione Questi impianti avrebbero la funzione di promuovere la formazione di neotessuto, rinforzando la tenuta della sutura Iannotti et all. 2006 Rodeo et all. 2007 Barber et all. 2007 Kovacevic K. 2008

  11. Dovrebbe essere la superficie che facilita la migrazione-proliferazione, l’adesione, la sopravvivenza e differenziazione cellulare.

  12. CITOCOMPATIBILITA’- CELLULARITA’- ADESIONE CELLURARE- TRIDIMENSIONALITA’ E POROSITA’- PROVENIENZA- BIODEGRADABILITA’- PRESTAZIONI MECCANICHE CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH

  13. CELLULARITA’Lo Scaffold deve contenere cellule in grado di favorire la formazione di neotessuto CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH • Tenociti • Dermofibroblasti • Cellule staminali mesenchimali

  14. TRIDIMENSIONALITA’ E POROSITA’Lo scaffold deve permettere la formazione di un tessuto tridimensionale e deve essere poroso con pori di adeguate dimensioni e con corretta connettività fra loro CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH

  15. PRESTRAZIONI MECCANICHE E BIODEGRADABILITA’Lo scaffold deve fornire un supporto meccanico adeguato ed avere un profilo di degradazione tale da permettere l’impianto cellulare CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH

  16. PROVENIENZALo scaffold può essere realizzato utilizzando materiali di origine biologica o sintetica CARATTERISTICHE PECULIARI DI UN PATCH

  17. Introduzione Lo scopo di questo studio preliminareè quello di valutare l’efficacia del patch di pericardio bovino in termini di integrazione e quindi di miglioramento dell’outcome clinico dei pazienti affetti da lesioni massive della cuffia dei rotatori

  18. Introduzione - Collagene tipo-1- Fibronectina- Condroitin solfato- Eparina- Hyalurano- Fibroplast growth factor-2 (FGF-2)- Trasforming growth factor-b (TGF-B)- Vascular endothelial growth factor (VEGF) Patch di Pericardio Bovino contiene : Deformazione lineare (%) 22-25 Mpa 35-41 Rigidità Lineare 7-1,5

  19. Introduzione Patch dovrebbe agire come uno scaffold biologico in cui le cellule migrano e proliferano.Le cellule ospiti si attaccano alla matrice angiogenesiproduzione di collagene formazione di neotessuto

  20. Materiali e Metodi(1999-2007)Criteri di inclusione • Dolore • Deficit della elevazione • Non responsivi alla fisioterapia • Dimensione della lesione ( 2 tendini) • Degenerazione grassa tipo 2-3 G. • Follow-up minimo di 2 anni dall’intervento • Pazienti attivi e motivati

  21. Materiali e Metodi(1999-2007) Pazienti 60 21 39 Età media 66 aa. (range 46-81) Follow-up medio 2,5 anni

  22. Materiali e Metodi (1999-2007) Tipo di lesione 11 49

  23. Materiali e Metodi(1999-2007) - UCLA score - Ecografia Badhe SP et all. JSES 2008 - Dinanometro idraulico (forza) - Preintervento - 6° settimana - 1 anno - 3 anni

  24. Materiali e Metodi(1999-2007) I pazienti sono stati confrontati con un gruppo di controllo omogeneo per età, tipo di lesione sottoposti a tenoraffia senza rinforzo biologico E’ stato utilizzato il paired Student t tests

  25. Materiali e Metodi Tecnica operatoria: Via di accesso antero-laterale. Acromioplastica minima. Bursectomia. Release e mobilizzazione tendinea. Ritensionamento funzionale tendineo. Inman, Burkhart, Packer, Post Rinforzo biologico.

  26. INTERVENTO

  27. INTERVENTO

  28. GAP

  29. Materiali e Metodi Scopo dell’intervento chirurgico: Convergenza (per quanto possibile e se possibile) dei margini e mai in tensione Bilanciamento delle coppie di forza Rinforzo biologico tendineo

  30. Materiali e Metodi (Riabilitazione) • Immobilizzazione con tutore 3 settimane • Flessione e rotazioni passive per 4 settimane • Flessione e rotazioni attive alla 9° settimana • Rinforzo alla 12° settimana

  31. Risultati Gruppo Patch UCLA score * * * * P= 0.007 * Valori medi

  32. Risultati Gruppo di controllo UCLA score * * * * P= 0.005 * Valori medi

  33. Risultati UCLA score (3° anno) Non significatività Valori medi

  34. Materiali e Metodi (Elevazione sul piano scapolare- 3° ANNO)Valori medi 144.6 142.8 Gradi 96.2 95.6 3°aa Pre 3°aa Pre Non significatività

  35. Materiali e Metodi (FORZA)/3° ANNO KG Non significatività PZ

  36. Materiali e Metodi (FORZA- 3° ANNO)Valori medi 7.72 KG 7.58

  37. Risultati 6° settimana Deltoid Patch Patch resorption Deltoid Supraspinatus Supraspinatus Anchor Anchor Humeral head Humeral head

  38. Risultati Deltoid Supraspinatus retear Anchor Humeral head

  39. SPALLA DESTRA SUTURA STABILE SPALLA SINISTRA RIROTTURA

  40. Risultati - Nessuna reazione locale o sistemica Nessun rigetto - Nessuna infezione

  41. Risultati In entrambi i gruppi - Riduzione stabile del dolore - Aumento del ROM e della forza

  42. Conclusioni L’utilizzo del patch pericardico nel trattamento delle lesioni massive della cuffia dei rotatori non migliora nè la guarigione del tendine nè l’outcome clinico del paziente

  43. Conclusioni • STABILITA’ DELLA SUTURA • SUTURA FUNZIONALE • NO “COVER THE HOLE”

  44. Sport Mesh • Il dispositivo è composto da un polimero, parzialmente riassorbibile, in PUU ( poliuretano di urèa ) • Sport Mesh è realizzato per sintesi chimica • Misura ( 60 x 40 x 8 mm. ) • Si riassorbe in VIVO fino ad un massimo del 60%. • Resistenza allo strappo pari a 500N • Pull-out delle suture maggiore di 30N

  45. CASISTICA 20 PAZIENTI 12 FEMMINE 8 MASCHI ETA’ MEDIA 60.6 aa.

  46. RISULTATI(6 mesi) Costant score da 45 a 87 UCLA da 9.3 a 19.9 Elevazione da 80°-92° a 157°-165° Dolore VAS 8.9 - 4.6 Forza 6.2 a 8.7 kg

  47. Risultati - Reazione locale (15 PZ.) Nessun rigetto - Nessuna infezione

  48. CASO 1

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