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CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO. Vinnicius Gustavo Campos Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Pediatria – Internato – HRAS Outubro, 2006. www.paulomargotto.com.br. Artrite reumatóide juvenil. Admissão (20/06/06) – Gastroenterologia pediátrica do HBDF.

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CASO CLÍNICO

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Presentation Transcript

  1. CASO CLÍNICO Vinnicius Gustavo Campos Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS Pediatria – Internato – HRAS Outubro, 2006. www.paulomargotto.com.br

  2. Artrite reumatóide juvenil

  3. Admissão (20/06/06) – Gastroenterologia pediátrica do HBDF • Identificação: RBSB, sexo masculino, 1a +1m de idade, natural de Brasília, procedente da Cidade Ocidental-DF. - informante (mãe) • Queixa Principal: Febre há cerca de 2 meses e meio.

  4. H.D.A: Mãe relata que há cerca de 2 mesese meio a criança vem apresentando picos febris diários (38 a 40º C), fazendo uso de antitérmico. Procurou atendimento inicialmente no HRAS (1 vez) e, posteriormente, no HRAN (2 vezes) durante esses período, porém não houve definição diagnóstica. Criança vem encaminhada do HRAN, onde evoluiu com hepatomegalia e adenomegalia cervical. Fez uso de 7 dias de cefazolina, porém com persistência da febre. Nega diarréia, vômitos ou dor/edema em membros e articulações. Nega ainda icterícia ou acolia. Atualmente está sem nenhuma medicação, persistindo febre diária (38 a 39ºC), anorexia e irritabilidade. Sono preservado e eliminações fisiológicas presentes.

  5. Antecedentes pessoais: - Mãe G2P2A0. Realizou 5 consultas de pré-natal. Criança nasceu de parto cesárea (DCP), chorou ao nascer e não necessitou de reanimação; IG: 48s P: 3560g E: 52cm PC: 35,5cm A: 10 no 5’. - Desenvolvimento neuropsicomotor adequado: sentou c/ 6m e andou c/ 9 m. Já vocaliza; - Leite materno exclusivo até 6 m; - Nega: alergias, cirurgias, hemotransfusões; - 3 internações prévias nos últimos 2 meses e meio (informa suspeita de 2 quadros de pneumonia). S/ outras patologias prévias; - Calendário vacinal em dia.

  6. Hábitos de vida e condições sócio-econômicas: - Casa de alvenaria, c/ fossa asséptica, c/ água tratada e s/ animais (4 pessoas) - alimentação: leite materno + frutas + 2 refeições de sal. • Antecedentes Familiares: - mãe, 30a, saudável; - pai, 31a, saudável; - irmão, 7a, c/ ECNP (asfixia perinatal); - não soube informar quanto a doenças familiares comuns; - pais não consangüíneos.

  7. Exame Físico: - P: 7515g - BEG, irritado, hipocorado (++/4+), anictérico, acianótico, eupneico, hidratado, emagrecido. Com microadenopatia cervical, occipital, axilar e ingüinal; - ACV: RCR, 2T, BNF e sem sopros (Fc: 88 bpm); - AR: MVF sem ruídos adventícios (Fr: 21 irpm); - Abd: plano, normotenso, RHA +, s/ VMG ou massas palpáveis; - Extrem.: s/ edema e bem perfundidas - Genitália: masculina, testículos tópicos, c/ fimose; - Pele: livedo reticular em tronco e raízes de membros.

  8. Exames Complementares • Hemograma: • Sem Blastos

  9. Exames Complementares • Bioquímica:

  10. Exames Complementares • Provas inespecíficas de atividade inflamatória/infecciosa

  11. Exames Complementares • Outros exames laboratoriais: • EAS (22/06/06): normal • Hemocultura negativa (data ?)

  12. Exames Complementares • Exames de imagem: -Ecocardiograma (09/06/06): normal (23/06/06): normal - Rx de tórax (21/06/06): normal

  13. Resumo clínico Anemia Febre prolongada

  14. Anemia Palidez cutâneo-mucosa (hipocorado ++/4) Clínica Exames complementares

  15. Anemia Classificação: 1- Critérios fisiopatológicos: 1.a) Diminuição da produção de eritrócitos ( anemias carenciais, anemias de doença crônica, aplasia medular, infiltração da med. óssea, toxicidade ) 1.b) Aumento da destruição de eritrócitos ( defeitos do eritrócito, agressão ao eritrócito) 1.c) Perdas hemorrágicas

  16. 2- Critérios hematológicos (VCM): 2.a) Microcítica – Ex.: defic. de Fe, anemia de doença crônica, talassemias 2.b) Macrocítica _ Ex.: Anemia megaloblástica 2.c) Normocítica _ anemias hemolíticas, aplásticas e infecciosas

  17. Anemia Microcítica e normocrômica , ( produção eritrocitária) • Hipóteses diagnósticas: • anemia ferropriva : desnutrição a/e • (apesar de não apresentar anemia hipocrômica) • Anemia de doença crônica • ( paciente c/ histórico de doença clínica há 2 meses e meio)

  18. Febre prolongada • Tax > 38,3º C • 3 semanas de evolução • Sem diagnóstico após uma semana de investigação FOI (Febre de origem indeterminada)

  19. Causas de FOI • Infecciosas( + comum): - bacterianas: brucelose, endocardite, leptospirose, salmonelose, tuberculose, mastoidite, tularemia, sinusite, osteomielite; - virais: CMV, EBV, hepatite; • Distúrbios inflamatórios não-infecciosos: - Colagenoses: ARJ, poliarterite nodosa, LES; - Doença de Cronh; • Doenças neoplásicas: - Linfoma de Hodking, leucemia, neuroblastoma; • Febres medicamentosas • Causas factícias: Ex.: troca do termômetro

  20. Evolução ( 2 meses e meio de investigação) • 3 internações prévias (HRAS e HRAN) - Suspeitas diagnósticas de processos infecciosos (pneumonia, ITU); - Antibioticoterapia de amplo espectro + Ex. bacteriológicos negativos (líquor, hemocultura e EAS) + IgM CMV neg., porém c/ persistência da febre Etiologia infecciosa • Encaminhado p/ Gastropediatria do HBDF p/ investigar hepatomegalia e adenomegalia cervical: 6 dias de internação, c/ persistência da febre. Parecer p/ Reumatopediatria

  21. Parecer da Reumatopediatria • Aspectos negados: alteração em mucosa oral; edema/artrite e/ou descamação de extremidades; hiperemia conjuntival. • Aspectos afirmados: rash papular puntiforme, fugaz, de aparecimento na febre em tronco, não pruriginoso. Pensando em possível causa inflamatória não-infecciosa da FOI ... Teste terapêutico c/ Naproxeno e Imunoglobulina EV Cessou a febre

  22. Causas de FOI • Infecciosas: - bacterianas: brucelose, endocardite, leptospirose, salmonelose, tuberculose, mastoidite, tularemia, sinusite, osteomielite; - virais: CMV, EBV, hepatite; • Distúrbios inflamatórios não-infecciosos: - Colagenoses: ARJ, poliarterite nodosa, LES; - Doença de Cronh; • Doenças neoplásicas: - Linfoma de Hodking, leucemia, neuroblastoma; • Febres medicamentosas • Causas factícias: Ex.: troca do termômetro

  23. Diag. Etiológico?

  24. 1 mês após à investigação diagnóstica pela reumatopediatria... ARTRITE Simétrica Não-migratória Poliarticular

  25. Hipótese etiológica: Pesquisar: quadro reumatológico Artrite reumatóidejuvenil (ARJ)

  26. Por que ARJ? ARJ é a principal doença de causa não-infecciosa de febre prolongada sem causa específica. Jayme Murahovschi ARJ é a doença do tecido conectivo mais comum da infância. Marcondes

  27. Por que ARJ? • Aspectos epidemiologicos: - Picos de incidência: 1 – 5 anos 10 – 14 anos • Aspectos etiológicos: Processos infecciosos Traumatismo Estresse emocional ARJ Genética Ambiente

  28. Por que ARJ? • Aspectos fisiopatológicos:

  29. Por que ARJ? • Como confirmar a suspeita diagnóstica? - Aspectos clínicos:

  30. Por que ARJ? • Como confirmar a suspeita diagnóstica? - Exames complementares: • Hemograma • VHS, alfa-1 glicoproteína ácida, PCR, eletroforese de proteínas • Fator reumatóde(FR), FAN • Punção articular • Biópsia sinovial • RX das articulações • US • TC e RNM

  31. Por que ARJ? • Classificação pelo tipo de início: • Sistêmico (10-20%): - Faixa etária predominante: 1-5 anos - Quadro sistêmico importante: Febre - leucocitose acentuada, anemia grave, VHS, FR e FAN negativos

  32. Por que ARJ? • Poliarticular (30%) (5 ou + articulações envolvidas): 1) Com FR- : - crianças < 6 anos, predomínio no sexo feminino - curso clínico mais benigno - fenômenos articulares predominam sobre manifestações sistêmicas 2) Com FR+ : - crianças > 8 anos, predomínio no sexo feminino - quadro articular mais grave

  33. Por que ARJ? • Pauciarticular (60%) (1 a 4 articulações envolvidas): 1) - Crianças < 5 anos, predomínio no sexo feminino - Risco p/ iridociclite crônica - FAN + em 60-80% casos 2) - Crianças > 8 anos, predomínio no sexo feminino - Probabilidade de evolução p/ espondilite anquilosante - FAN e FR -

  34. Por que ARJ? • Classificação pelo tipo de início:

  35. ARJ • Qual o manejo terapêutico? • Objetivos: • Aliviar a dor • reduzir deformidades e aumentar amplitude dos movimentos • das articulações • Restauração e manutenção da força muscular • Retorno ao estilo de vida normal

  36. ARJ • Qual o manejo terapêutico? 1) Repouso: fase de grande atividade da doença 2) Atividades: evitar esportes que traumatizam as articulações 3) Terapia farmacológica: -AINES ( naproxeno, indometacina, ibuprofeno ) -Corticosteróides -Drogas de 2ª linha: Metrotexato, hidroxicloroquina, sulfassalazina -Imunossupressores: Ciclosporina, ciclofosfamida, azatioprina -Novas terapias: Infliximab, etanercept C O P L E X I D A D E 4) Cirurgia: Ex.: artroplastias

  37. ARJ • Manejo terapêutico: PRECOCE prevenir Complicações • Articulares : deformidades • Ósseas: osteoporose • Oculares: cegueira • SAM( sindrome de ativação macrofágica )

  38. ARJ • Qual o prognóstico? - Quanto idade de início, pior o resultado final; - O tipo pauciarticular possui melhor prognóstico; - Mortalidade: 0,29 – 1,1% (60% no tipo sistêmico).

  39. Diag. diferencial

  40. ARJ - Diagnóstico diferencial • Febre reumática • Lupus eritematoso sistêmico (LES) • Dermatopolimiosite juvenil • Esclerodermia • Sindromes espondiloartropáticas - Espondilite anquilosante - Síndrome de Reiter - Artrite psoriática - Artrite reativa - Artrite de doenças inflamatórias intestinais • Artrite piogênica • Vasculites - Doença de Kawasaky - Púrpura de Henoch-Schönlein • Leucoses Colagenoses

  41. ARJ - Diagnóstico diferencial Critéros de Jones: • Febre Reumática: 1 crit. maior e 2 menores ou 2 crit. maiores evidência de infecção estreptocócica anterior +

  42. ARJ - Diagnóstico diferencial Febre reumática X ARJ

  43. ARJ - Diagnóstico diferencial • Lupus eritematoso sistêmico (LES): Critérios de classificação do Colégio americano de Reumatologia: Diagnóstico: presença de 4 ou mais critérios Paciente não preenche os critérios

  44. ARJ - Diagnóstico diferencial Lupus eritematoso sistêmico X ARJ

  45. ARJ - Diagnóstico diferencial • Dermatopolimiosite juvenil: Paciente não preenche os critérios Patologia rara na infância Artrite semelhante à ARJ só em 10% dos casos Fatores desfavoráveis

  46. ARJ - Diagnóstico diferencial • Esclerodermia: - doença inflamatória crônica do tecido conjuntivo que compromete a pele e diversos órgãos

  47. ARJ - Diagnóstico diferencial • Síndromes espondiloartropáticas: Processos que acometem as articulações sacroilíacas e coluna vertebral (a) Espondilite anquilosante:

  48. ARJ - Diagnóstico diferencial (b) Síndrome de Reiter (c) Artrite psoriática: fator desfavorável: ausência de lesões cutâneas características da psoríase

  49. ARJ - Diagnóstico diferencial (c) Artrite reativa: - Artrite transitória não-infecciosa ocorrendo, geralmente após infecção por agentes infecciosos gastrintestinais. (d) Artrite de doenças inflamatórias intestinais:

  50. ARJ - Diagnóstico diferencial • Artrite piogênica: - Artrite importante; - Geralmente a artrite é mono ou oligoarticular; - Patógenos habituais: S. aureus e H. influenzae O paciente do caso não tem evidência de processo infeccioso

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