Infección de piel y partes blandas

1. Infección de piel y partes blandas Actividad académica 2010 Piera

2. Clasificación Primarias • Sin necrosisImpetigo Erisipela Celulitis Piomisiotis • Con necrosisCelulitis necrosante Fascitis necrosante Mionecrosis

3. Secundarias • Mordeduras • Infeccion de herida qx • Infeccion de pie DBT • Infeccion de ulceras por presion

4. Erisipela vs celulitis • Las definiciones siguen generando confusión entre la población medica. • La celulitis además de la dermis compromete el TCS deja necrosis y sus limites no están bien definidos.

5. Factores predisponentes • Insuficiencia venosa • Linfedema • Obesidad • DBT • Alcoholismo-cirrosis • Erisipela previa

6. Es uno de los factores Mas fuertemente Relacionados con la Recurrencia en la erisipela • LOS FACTORES LOCALES SON LOS MAYORES DETERMINATES PARA • LA CELULITIS

7. Puertas de entrada: en la mayoria de los casos se desconoce • Onicomicosis • Traumatismos locales • Abrasiones de la piel • Psoriasis • Intertrigos interdigitales

9. Erisipela • Infección aguda de la piel que compromete la dermis superficial con compromiso linfático regional. • Placa edematosa, caliente, de bordes netos no sobreelevados, eritematosa, eritemato-purpurica, ampollar o a veces necrótica. • Se acompaña de adenopatía regional (46%) y a veces de linfangitis (26%)

10. Sintomas generales: malestar, n, v, f°. • Evolucion: se completa en 6-8 dias y despues aparece la descamacion. • Se localiza en miembros inferiores (+frec), y en cara; en Msup´en mujeres sometidas a vaciamiento axilar por ca de mama. • Streptococcus pyogenes es el patógeno dominante. • El estafilococco es – frecuente

11. Diagnostico • Clínico • Cultivo del contenido de lesiones bullosas (rendimiento < 5%) • Punción aspiración del borde de la lesión (+ en 20-30% de los casos) • HC < 5%.

12. Tratamiento Formas leves: • Penicilina V 1-1,5 MUI c/6hs • Amoxicilina 500mg/8hs • Amoxi-clavulanico875/125mg/12hs Alérgicos: • Azitromicina 500mg 1° día y 250mg por 4 dias (30% de resistencia de S.pyogenes a macrólidos). • Clindamicina 300mg/6h

13. Formas graves • Penicilina G 2 Mu/6hs • Ams 1,5g /6hs • Duración del tto por 10-14 días. • No se recomienda la peni benzatinica (↑ fracasos terapéuticos) • El uso de penicilina para el tto de S. aureus no se sugiere dado que existe una resistencia mayor al 95% por la presencia de penicilinasas.

15. Celulitis • Infección aguda de la piel que compromete la dermis profunda y se extiende al tcs. • Estreptococos del grupo A, B y C. • Emergencia del SAMR. • Localizacion: miembros inferiores, seguida de MS, cabeza y cuello, tronco y abdomen.

16. Inicio brusco, área afectada eritematosa, edematosa, caliente, al afectar tejidosprofundos no tiene limites netos y con dolor local. • Puede presentarse con purpura, flictenas, o petequias. • Fiebre, MEG. • Infrecuente evolución a formas severas. • Recurrencia 20-50%.

17. ¿ Todas las celulitis se internan? • ¿Cuáles son los criterios de internacion? • Se hc a todos? • Se toman muestras de la lesion a todos los pctes? • Son necesarias las imágenes?

18. Recomendación de expertos • Clase I: estable sin comorbilidades. Tto ambulatorio por VO. • Clase II: Pcte estable, c/s comorbilidades, leve a moderado sistemico. Tto por VO o parenteral con internacion breve. • Clase IV: gran compromiso sistemico. Parenteral. • Clase V: sepsis severa-shock.

19. HC + en 2-5% de los casos. • Los HC no son utiles en pctes inmunocompetentes. • En inmunodeprimidos y > 65 años por > incidencia de BGN y sus implicancias terapeuticas se recomienda la toma de HC. Puncion-aspiracion con aguja son + en 20-30% de los casos. • En inmunodeprimidos, formas y germenes atipicos, cuadros severos se recomienda.

20. El diagnostico es clinico • RX: celulitis necrotizantes (produccion de gas) • Eco y TAC: sospecha de colecciones. • RNM Y TAC: sospecha de necrotizante y osteomielitis.

21. Tratamiento Tto empirico inicial cubrir estafilo y estreptococo. • Cefalosporinas de 1°. • AMS/amoxi-clavulánico. • En casos leves que lo puedo tratar vo una eleccion seria TMS+clindamicina (pobre accion sobre el estreptococo)

22. En pcte internado: AMS+clinda • Según comorbilidades del pcte cubrir con cipro o C°3 • En pacientes con sospecha de SAMR agregar vancomicina. • Duracion del tto: 7-14 dias.

24. Impetigo • Se da en niños (2-5 años) • Ampolla-ulcera-costra • Muy contagiosa • Por autoinoculacion • Estreptococo b hemolitico grupo A y S aureus.

25. No ampollar o contagioso:+ frec en areas expuestas del cuerpo, cara (alrededor de orificios naturales) y extremidades. La lesión no deja cicatriz. • Ampollar: + en neonatos. Afecta tronco. Esta causada por toxinas exfoliativas del Staphylococcus aureus.

26. Tratamiento: • Pocas lesiones: mupirocina (ungüento 2% aplicado 3 veces por dia por 7 dias) o acido fusidico 2%. • Generalizado o con síntomas sistémicos: cefalosporina 1° (cefalexina 250mg/6hs por 7 dias) amoxi-clavulanico (500mg/6hs).

27. Paciente de 50 años con antecedente de DBT, HTA, consulta a la guardia, porque hace 48 hs comenzo con “hinchazon “ de la pierna derecha, (no le llamo la atencion porque es taxista), y ahora se preocupo porque le duele, esta caliente, roja y le imposibilita caminar y conducir.

28. Examen fisico TA: 120/70, FC: 80, T° 37, Fr: 20 Pierna aumentada de tamaño, ligeramente eritematosa en parches, con dolor moderado espontaneo y a la palpacion e imposibilidad para deambular.

30. El medico decide internarlo Solicita laboratorio Eco partes blandas Llama al traumatologo y lo cubre con atb El traumatologo le dice que va a esperar el labo……..

31. Laboratorio: Hcto: 35, Gb: 16000, Plaquetas: 213000, glucemia: 250mg/%, urea: 0.45, creat: 1.4mg/dl, Ph: 7.36, Hc03: 20, Hb: 12, Na: 138meq. • Eco partes blandas: sin evidencia de colecciones, importante edema del tcs.

32. 5 hs despues el medico le dice que el score es de 3 puntos y el pcte esta peor, que la lesion esta avanzando, y que es urgente realizar un debridamiento qx ¡¡¡¡¡¡ • El trauma dice que no es para tanto y que mañana se vera…..

33. Pcte con shok septico e IPB necrotizante, se Realiza debridamiento Qx. A las 6 hs fallece en UTI.

34. Infecciones necrotizantes de piel y partes blandas

35. Es la infección que puede afectar distintas estructuras dérmicas (piel, TCS, fascia, y músculo) asociadas con componente necrótico con la gravedad suficiente como para comprometer la vida del pcte. • Mortalidad global: 20-40% en la fascitis necrotizante y de hasta un 80% para la miositis estreptococcica.

36. Alta mortalidad • Falta de reconocimiento precoz de estos procesos necrotizantes severos y las consecuentes demoras en la realización de los procedimientos quirurgicos de reseccion y desbridamiento adecuado

37. La profundidad del proceso y su etiologia solo podrán determinarse una vez que la lesión haya sido explorada quirurgicamente con reseccion por planos de todos los tejidos necróticos

38. SON LOS SIGNOS CLINICOS Y LA SOSPECHA DEL MEDICO LOS QUE MOTIVARAN LA REALIZACION OPORTUNA DE ESTA INTERVENCION

39. Diagnostico Herramientas diag para diferenciar si estamos ante una infección necrotizante vs no necrotizante: • Manifestaciones clínicas • Laboratorio • Imágenes

40. Manifestaciones clinicas

41. Manifestaciones clinicas • Celulitis (90%) • Edema (80%) • Cambios en la coloración de la piel (violacea o parduzca en parches) o la aparicion de bullas(70%) • Anestesia de la piel (frec pero su verdadera incidencia no se conoce)

42. La falta de rta a los atb en cualquiera de estas situaciones es un signo de alta sospecha de necrosis profunda • Estos hallazgos están presentes en menos del 50% de los pacientes con infecciones necrotizantes y suelen ser poco reconocidos por falta de alerta

43. Etiologia: • Monomicrobianas:S. pyogenes, S.aureus, V.vulnificus y espreptococos anaerobicos. El estafilococo y el estrptococo pueden estar simultaneamente. • Polimicrobianos • Asociacion sinergistica (70%) entre anaerobios y aerobios • Aerobios (se aislan 10%) • Anaerobios (se aislan 20%) Enterobacterias STC grupo A S.aureus Peptostrptococcus Clostridium bacteroides

44. Laboratorio…… • Algunos estudios sugieren que los ppales parametros de lab sospechoso de fascitis necrotizante son los GB, Na, creatinina, pcr, hb, glucemia. • Solo es un parámetro que nos puede ayudar pero bajo ningun punto de vista reemplaza el criterio clinico¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡

46. Riesgo intermedio: ≥ 6 puntos VALOR PREDICTIVO POSITIVO: 92% VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: 96%

47. Imágenes • Si el cuadro clinico es sospechoso de proceso necrotizante no es necesario demorar la cirugia, no es necesario la realización de imágenes. • Rx, TAC y RNM: detectar gas, liquido, inflamacion de estructuras profundas. • GAS: fascitis necrotizante de etiologia mixta; infeccion clostridica; la fascitis por STC grupo A no produca gas.

48. Tratamiento I • Siempre cubrir para aerobios y anaerobios • Ampicilina: enterobacterias, cocos positivos (peptoestreptococos, ESC grupo B-C-G) y algunos anaerobios. • Clindamicina: anaerobios, aerobios gram +, S. aureus. • Metronidazol: > cobertura para BGN anaerobios pero es menos efectivo para cocos gram + anaerobicos. • Piper-tazobactam; quinolonas: BGN resistentes.

49. Tratamiento II Pctes inmunocompetentes con infecciones adquiridas en la comunidad: • AMS + clindamicina • C°1 (cefazolina) + cindamicina o Mnz • Ante confirmacion de STC grupo A o C. perfringens debe asociarse penicilina + clindamicina ( supresion de toxinas y modulacion de produccion de citokinas)

50. Pacientes con infecciones intrahospitalarias, asociadas al sistema de salud, inmunocomprometidos o con sepsis grave: • Ciprofloxacina o ceftriaxona + clindamicina • C°3 con cobertura antipseudomona ( ceftazidime o cefepime) + clindamicina • Piperacilina- tazobactam + clindamicina • Carbapenem (imipenem o meropenem) + clindamicina • Ante sospecha de SAMR vancomicina.