COMITÉS DE FACULTAD Y SUS FUNCIONES

1. COMITÉS DE FACULTAD Y SUS FUNCIONES PREPARADO POR: Lillian E. Zamora, MAEd

2. Objetivos • Identificar la composición de los miembros de los Comités • Mencionar por lo menos tres (3) funciones de los Comités • Identificar los informes que preparan los Comités • Explicar hacia donde fluye la información discutida en los Comités

3. REQUISITOS DE AGENCIAS ACREDITADORAS Y REGULADORAS • REGLAMENTO 117 – Departamento de Salud - Cap. X Facultad Médica y Dental: - Artículo 9 – “La facultad médica participará en actividades para evaluar y mejorar el cuidado que se ofrece al paciente” - Artículo 13 – Grupos de Trabajo “ La facultad podrá organizar grupos de trabajo permanentes, especiales o temporeros para llevar a cabo cualquier función delegada” “ La composición y permanencia en el puesto de cada uno de sus miembros será claramente establecida en el reglamento de la facultad” “ Las funciones de cada grupo de trabajo y la frecuencia de sus reuniones estarán establecidas por escrito en el reglamento de la facultad médica”

4. REQUISITOS DE AGENCIAS ACREDITADORAS Y REGULADORAS • MEDICARE – COP • COMISION CONJUNTA (JC) • JC integró las condiciones de participante en sus estándares. Esto como mandato para mantener Deemed Status.

5. Los resultados de las actividades de los comités sirven de base para: • Renovación de privilegios de los facultativos • Redactar normas institucionales • Establecer trayectorias clínicas • Establecer proyectos de mejoramientos • Mejorar la calidad de los servicios departamentales y de la Institución

6. Comité Ejecutivo Calidad Procedimientos Invasivos y No Invasivos Transfusiones Uso de Medicamentos Control de Infecciones Manejo de Información de Salud Utilización Ética Donación de Órganos Seguridad Concilio de Líderes COMITES DE FACULTAD

7. Comité Ejecutivo Composición: - Jefes de Departamentos Clínicos y Médico Administrativo -Presidente Facultad Médica -Secretario Tesorero -Presidente electo -Pasado Presidente -Representantes de la facultad -Ejecutiva de Enfermería -Administrador -Director Médico -Representante de Calidad -Directora Programas Institucionales Frecuencia Reuniones-mensual

8. Comité Ejecutivo *Reglamento 117,Artículo 10, página 29 Deberes y Responsabilidades* -Actuar a nombre de la facultad en las recomendaciones pertinentes sobre el cuidado médico -Llevará la contabilidad de los fondos que la Facultad genere. -Recomendará al gobierno del Hospital los privilegios para los diferentes médicos de la Facultad -Su composición, funciones y deberes estarán claramente definidos en el Reglamento de la Facultad Médica ** MS.02.01.01 -La estructura y las funciones del Comité Ejecutivo cumple con lo establecido en el Reglamento vigente. -El Director Ejecutivo del Hospital o su designado(a) asiste a las reuniones de CE como miembro ex officio con o sin derecho al voto. -Todos los miembros de la Facultad Médica son elegibes a pertencer al CE. -La mayoría de los de los miembros con voz y voto son médicos activamente practicando en la Institución. -El CE actúa en representación de la Facultad Médica

9. Cont. Comité Ejecutivo ** MS.02.01.01 -El CE hace recomendaciones a la Junta de directores según se define en el Reglamento en lo relacionado a: (MS .01.01.01) 1. Membresía 2.Estructura de la Facultad 3.El proceso para revisar las credenciales y delinear los privilegios 4.Revisa y actúa a los informes referidos por los Comités, Departamentos Clínicos y otros grupos según designados por éste. -El CE posee mecanismos para recomendar la terminación de la membresía de un facultativo. -El CE solicita la evaluación de los privilegios que ostenta un facultativo cuando existe duda razonable de la habilidad de este en ejecutar los privilegios otorgados.

10. Agenda Comité Ejecutivo I. Constatación de Quorum II. Informe Ejecutiva de Enfermería III. Lectura y aprobación acta anterior IV. Asuntos Pendientes V. Informes A. Presidente de facultad B. Administrador C. Director Médico D. Calidad 1.Resumen Minutas Comités 2. Programas Institucionales E. Referidos de Comités F. Jefes de Departamento G. Credenciales H. Asuntos Nuevos I. Clausura Nota: El acta es aprobada por el presidente de Facultad y el (la) secretario (a)

11. COMITES DE FACULTADComposición

12. COMITES DE FACULTADComposición

13. COMITES DE FACULTAD

14. COMITES DE FACULTAD

15. Comité de CalidadFunciones del Comité • Proveer guía y apoyo a las actividades dirigidas al Mejoramiento del Desempeño Organizacional y Seguridad de Pacientes, y vigilar sus resultados • Revisar todos los informes sometidos por los Departamentos y Servicios de la Institución concernientes a la calidad del cuidado y seguridad del paciente; integrar los hallazgos que impacten diferentes servicios • Recomendar a los Departamentos, Servicios y Comités aquellas actividades adicionales o modificaciones a las existentes con el fin de mejorar el cuidado

16. Comité de CalidadFunciones del Comité • Recomendar criterios objetivos para la identificación, medición y evaluación de áreas a mejorar • Recomendar acciones y dar seguimiento para asegurar que se implementen y se mantengan los logros obtenidos • Establecer prioridades y recomendar actividades y proyectos en las áreas identificadas con oportunidad de mejoramiento para mejorar el cuidado y la seguridad del paciente

17. Comité de CalidadInformes • Informe de Progreso de Mejoramiento de la Calidad • Informe de Progreso de Mejoramiento de la Calidad Enfermería • Encuesta de Percepción de Pacientes Hospitalizados Adultos y Pediátricos • Encuesta de Percepción de Pacientes Ambulatorio • Informe trimestral de CoreMeasures • Informe de Autopsias • Hallazgos de actividades de Tracer

18. Comité de CalidadModelo de Agenda de la Reunión I. Verificación de Quórum II. Lectura y aprobación Minuta III. Asuntos Pendientes IV. Informes A. Informe acumulativo hallazgos Hospital Wide B. Revisión de Pares C. Resumen de Minutas D. Actividades de Mejoramiento de la Calidad/ Acreditación 1. Informe de Progreso de Mejoramiento de la Calidad 2. Informe de Progreso de Mejoramiento de la Calidad- Enfermería 3. Percepción de Pacientes Hospitalizados Adultos y Pediátricos 4. Percepción de Pacientes Ambulatorios 5. Informe trimestral de CoreMeasures 6. Informe de Autopsias 7. Hallazgos de actividades de Tracer V. Correspondencia VI. Asuntos Nuevos A. Estudios Médicos VII. Clausura

19. Comité de Calidad Flujo de la información Se reportan todos los informes de las actividades de mejoramiento de la calidad y seguridad de pacientes al Comité Ejecutivo y la Junta Directores

20. Comité de Procedimientos Invasivos y No InvasivosFunciones del Comité • Revisión de complicaciones (ej. endoscopias, anestesia y cateterismos) • Revisión de discrepancias (diagnóstico pre -operatorio, post-operatorio y diagnóstico patológico) • Vigilancia de datos estadísticos (ej. % primeras cesáreas, % apéndices negativas y % arterias normales – cateterismos)

21. Comité de Procedimientos Invasivos y No InvasivosInformes por proceso

22. Comité de Procedimientos Invasivos y No InvasivosModelo de Agenda de la Reunión I. Verificación de Quórum II. Lectura y aprobación Minuta III. Asuntos Pendientes IV. Informes por proceso A. Cirugía General B. Discrepancias C. Cesáreas D. Angiografía E. Apendectomías F. Bed Sides G. Prevención de Infecciones en Heridas Quirúrgicas V. Correspondencia VI. Asuntos Nuevos VII. Clausura

23. Comité de Transfusiones de Sangre y sus derivadosFunciones del Comité • Revisión del proceso de orden, distribución, manejo y despacho, administración y monitoreo • Evaluación de todas las reacciones a transfusión confirmadas • Desarrollo y aprobación de normas y procedimientos

24. Comité de Transfusiones de Sangre y sus derivadosInformes por proceso

25. Comité de Transfusiones de Sangre y sus derivadosModelo de Agenda de la Reunión I. Verificación de Quórum II. Lectura y aprobación Minuta III. Asuntos Pendientes IV. Informes por proceso A. Indicador Enfermería – Transfusiones de Sangre y sus Derivados B. Evaluación del proceso de Transfusión de Sangre y sus Derivados C. Laboratorio Clínico 1. Cotejo de alarmas y temperatura de neveras 2. Distribución, recibo y despacho de sangre 3. Reacciones adversas a transfusiones D. Banco de Sangre – utilización de sangre V. Correspondencia VI. Asuntos Nuevos VII. Clausura

26. Comité de Uso de MedicamentosFunciones del Comité • Vigilancia de la utilización de medicamentos • Revisión de reacciones adversas a medicamentos • Desarrollo y revisión del Formulario de Medicamentos • Revisión de las discrepancias • Evaluar datos clínicos respecto a nuevos medicamentos o preparaciones solicitadas para el uso en el Hospital • Instituir el Comité de IRB para el uso de drogas experimentales o de investigación • Mantener vigilancia de las actividades de los Servicios de Nutrición • Desarrollo y aprobación de normas y procedimientos

27. Comité de Uso de MedicamentosInformes

28. Comité de Uso de MedicamentosModelo deAgenda de la Reunión I. Verificación de Quórum II. Lectura y aprobación Minuta III. Asuntos Pendientes IV. Informes A. Utilización de medicamentos B. Reacciones adversas a medicamentos C. Discrepancias en despacho y administración de medicamentos D. Solicitud de inclusión de medicamentos nuevos en Formulario E. Informe de Nutrición F. Estudios Médicos V. Correspondencia VI. Asuntos Nuevos VII. Clausura

29. Comité de Control de InfeccionesFunciones del Comité • Prevenir y controlar las infecciones en la Institución • Revisar las estadísticas de control de infecciones en la Institución • Identificar y analizar la incidencia y causa de las infecciones nosocomiales • Revisar y analizar los informes de Salud de Empleados, Evaluación del uso de Antibióticos y los sometidos por los departamentos y servicios • Desarrollar e implementar un programa preventivo y correctivo diseñado para minimizar las infecciones • Desarrollar normas y procedimientos relacionadas al control de infecciones para todos los departamentos • Desarrollo de actividades educativas dirigidas al personal • Desarrollar actividades relacionadas con las diferentes iniciativas

30. Comité de Control de InfeccionesInformes • Informe de infecciones nosocomiales - Infecciones relaciones con: incisiones quirúrgicas, TB, catéter vascular, urinarias - Infecciones ocurridas en unidades de ICU, NICU PICU, pacientes con ventilación mecánica, alimentación enteral, con tratamientos y procedimientos invasivos • Informe de enfermedades de notificación obligatoria al Departamento de Salud • Rondas de Control de Infecciones • Patrones de susceptibilidad de antibióticos (antibiograma)

31. Comité de Control de InfeccionesModelo de Agenda de la Reunión I. Verificación de Quórum II. Lectura y aprobación Minuta III. Asuntos Pendientes IV. Presentación de Informes A. Indicadores de Enfermería B. Monitoreo y reparaciones de cuartos de aislamientos C. Pruebas de Sistemas de esterilización D. Salud de Empleados E. Rondas de Control de Infecciones F. Informe trimestral de Infecciones Nosocomiales G. Informe de Limpieza H. Antibiograma V. Correspondencia VI. Asuntos Nuevos VII. Clausura

32. Comité de Manejo de Información de SaludFunciones del Comité • Determinar el formato del expediente médico • Revisar y aprobar las formas incluidas en el expediente médico • Revisar expedientes por timeliness (que se complete a tiempo) y adecuacidad • Revisar los informes de expedientes incompletos y delincuentes; hacer recomendaciones • Desarrollar y aprobar normas y procedimientos relacionadas a Manejo de Información

33. Comité de Manejo de Información de SaludInformes • Evaluación de la documentación de los expedientes (resumen alta, historial y físico, consultas, reporte operatorio, notas de progreso, complicaciones, legibilidad) • Pertinencia clínica (diagnóstico, resultados estudios/ lab., condición, tratamiento ordenado y respuesta del paciente) • Expedientes delincuentes • Expedientes incompletos en los departamentos

34. Comité de Manejo de Información de SaludModelo de Agenda de la Reunión I. Verificación de Quórum II. Lectura y aprobación minuta III. Asuntos Pendientes IV. Presentación de Informes A. Revisión de expedientes clínicos B. Revisión de Pertinencia Clínica C. Informe de expedientes delincuentes D. Informe de Variaciones en Prestación de Servicios V. Presentación y aprobación de Hojas Clínicas VI. Correspondencia VII. Asuntos Nuevos VIII. Clausura

35. Comité de UtilizaciónFunciones del Comité • Evaluar la utilización adecuada de los servicios provistos por la Institución y los miembros de la facultad médica • Desarrollar y actualizar anualmente el Plan de Revisión de Utilización para la Institución • Evaluar y analizar la adecuacidad de las admisiones, duración de la estadía, utilización de los recursos y servicios, dilación en consultas y referidos y plan de alta • Analizar las variaciones en la Prestación de Servicios

36. Comité de UtilizaciónInformes • Estadísticas de Utilización (admisiones, altas, estadía, denegaciones y apelaciones) • Informe de Denegaciones (departamento, clase financiera, • Informe de Variaciones en Prestación de Servicios • Informe de Médico Asesor • Informe de Trabajo Social y Plan de Alta

37. Comité de UtilizaciónModelo de Agenda de la Reunión I. Verificación de Quórum II. Lectura y aprobación Minuta III. Asuntos Pendientes IV. Presentación de Informes A. Informe de Trabajo Social y Plan de Alta B. Informe de Utilización C. Informe de Denegaciones D. Informe de Variaciones en Prestación de Servicios E. Informe de Médico Asesor VI. Correspondencia VII. Asuntos Nuevos VIII. Clausura

38. Comité de ÉticaFunciones del Comité • Desarrollar y revisar normas y procedimientos relacionadas con asuntos éticos • Revisión de Casos - Servir como foro para la discusión y análisis de asuntos éticos y su impacto en la Institución. • Documentar las conclusiones de las deliberaciones y recomendaciones del comité • Planificar e implementar programas educativos relacionados a asuntos éticos para el personal y facultativos de la Institución

39. Comité de Ética Informes • Revisión de Caso • Conclusiones del Caso (deliberaciones y recomendaciones)

40. Comité de ÉticaModelo deAgenda de la Reunión I. Verificación de Quórum II. Lectura y aprobación Minuta III. Asuntos Pendientes IV. Asuntos Nuevos A. Presentación del caso B. Presentación del paciente, familiar o persona concernida (invitados) C. Presentación y discusión de los aspectos éticos del caso D. Discusión, Conclusiones y Recomendaciones V. Correspondencia VII. Otros Asuntos VIII. Clausura

41. Comité de Donación de ÓrganosFunciones del Comité • Discutir con el representante de Life Link (OPO) el tiempo de notificación de la muerte de pacientes, muerte inminente y muerte cerebral • Discutir los casos de donación de órganos en la Institución • Discutir el Rate de Conversión • Revisar guías, protocolos y normas relacionadas a la donación de órganos • Establecer un programa de educación al personal y a los facultativos relacionado a donación

42. Comité de Donación de ÓrganosInformes • Estadísticas - tiempo de notificación de muerte, muerte inminente y muerte cerebral • Discusión de Casos • Rate de Conversión

43. Comité de Donación de ÓrganosModelo deAgenda de la Reunión I. Verificación de Quórum II. Lectura y aprobación Minuta III. Asuntos Pendientes IV. Informes A. Estadísticas de Mortalidad B. Referido de Casos a Life Link C. Cumplimiento con tiempo de referido de casos a Life Link D. Rate de Conversión V. Discusión de Casos VI. Correspondencia VII. Asuntos Nuevos VIII. Clausura

44. Comité de SeguridadFunciones del Comité • Identificar y evaluar las actividades que pueden representar riesgos a la salud y vida de pacientes, empleados y visitantes • Identificar patrones y tendencias por naturaleza de eventos, lugar, turnos, entre otros • Analizar, recomendar y tomar acciones para la prevención y corrección de situaciones identificadas como riesgos a la seguridad de pacientes, empleados, visitantes y propiedades de la Institución • Discutir y analizar los informes y hallazgos relacionados con ejercicios de desastres internos y externos • Coordinar actividades educativas para el personal • Revisar y actualizar normas y procedimientos • Revisar el Plan de Ambiente de Cuidado

45. Comité de SeguridadInformes • Materiales Peligrosos y Desperdicios Biomédicos • Eventos No Esperados (ej. Caídas, Incidentes en los estacionamientos, Lesiones de empleados • Incidentes por Categoría de Riesgo • Rondas de Seguridad, Planta Física y Vigilancia • Simulacros de Desastres Internos y Externos • Sistema de Utilidades • Manejo de Equipo Médico - RecallWarningAlert

46. Comité de SeguridadModelo de Agenda de la Reunión I. Verificación de Quórum II. Lectura y aprobación Minuta III. Asuntos Pendientes IV. Presentación de Informes A. Manejo de Emergencias B. Materiales Peligrosos y Desperdicios Biomédicos C. Administración de la Seguridad D. Administración de Seguridad de Vida/ Prevención de Incendios E. Administración del Sistema de Utilidades F. Administración del Equipo Médico G. Administración de Vigilancia V. Otros Informes A. Comité Salud Radiológica B. Departamento de Limpieza C. Alerta Eventos Centinela VI. Correspondencia VII. Asuntos Nuevos VIII. Clausura

47. Comité de Concilio de Líderes • Miembros - Director Médico - Presidente de la Facultad Médica - Ejecutiva de Enfermería - Administrador - Administradores Asociados - Representante, Junta de Directores - Representante, Facultad Médica - Directora Programas Institucionales - Mejoramiento de la Calidad • Frecuencia de la Reuniones - Mínimo Trimestral

48. Comité de Concilio de LíderesFunciones del Comité • Establecer prioridades y recomendar la organización de equipos de trabajo en las áreas identificadas con oportunidades de mejoramiento • Recibir y analizar informes de equipos de mejoramiento concerniente a los proyectos que se estén llevando a cabo en la Institución • Integrar hallazgos que impacten diferentes servicios • Recomendar criterios objetivos para la medición, evaluación e identificación de áreas a mejorar relacionadas con el cuidado y la seguridad de los pacientes y procesos organizacionales. • Recomendar acciones y dar seguimiento para asegurar que se implemente y se mantengan los logros obtenidos

49. Comité de Concilio de LíderesInformes • Informe de Progreso de Mejoramiento de la Calidad • Percepción de Pacientes Hospitalizados Adultos y Pediátricos • Percepción de Pacientes Ambulatorios • Informe Trimestral de Core Measures • Hallazgos de actividades de Tracer • Informe de acreditación • Informe visitas agencias reguladoras

50. Comité de Concilio de Líderes • Agenda de la Reunión El contenido de la Agenda queda a discreción de cada institución a base del Plan de Trabajo y de Vigilancia establecido