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Caso Clínico Nº 1

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Caso Clínico Nº 1. Fracaso terapéutico a ARV Terapia de rescate . Dra. Coralith García Apac Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”. Resumen de Historia Clínica. Paciente varón de 28 años de edad Fue hospitalizado hace 14 meses Diagnósticos al alta VIH SIDA IVC

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caso cl nico n 1

Caso Clínico Nº 1

Fracaso terapéutico a ARV

Terapia de rescate

Dra. Coralith García Apac

Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”

resumen de historia cl nica
Resumen de Historia Clínica
  • Paciente varón de 28 años de edad
  • Fue hospitalizado hace 14 meses
    • Diagnósticos al alta
      • VIH SIDA IVC
      • Esofagitis por Cándida
      • PCP
    • Recuento de CD4 >400 ??
    • Al alta: CTX, INH profilaxis
  • Toma : d4T+3TC+NVP (Triomune ®) desde hace hace 1 año
durante la evoluci n
Durante la evolución...
  • Lesiones papulares pruriginosas
    • Biopsia de piel: Prurigo papular
    • Rp: Antihistamínicos/ corticoides
episodio actual
Episodio actual
  • Hace 1 mes
    • Acude por 3 días de diarrea, dolor abdominal difuso
    • Coproparasitológico: Giardia lamblia++++
    • ´Rp. Metronidazol 500 mg tid por 1 semana
  • Hace 15 dias
    • Persiste con diarrea, mas cámaras al día, liquidas
    • Adormecimiento de pies
    • Suspende Triomune ®
slide5
Hace 1 semana
    • Persiste con diarrea.
    • Síntomas esofágicos
    • Perdida de peso
    • Al examen muget oral
    • CD4_ 3
diagnostico
DIAGNOSTICO
  • Infección VIH-SIDA
    • Fracaso Terapéutico HAART :
      • Lamivudina
      • Estavudina
      • Nevirapina
  • Giardiasis
por que se cambian los arv
POR QUE SE CAMBIAN LOS ARV?
  • POR TOXICIDAD
  • POR REGIMENES INCOVENIENTES
  • POR FALLA
algunas definiciones
Algunas definiciones
  • Fracaso terapéutico
    • Progresión clínica
    • Descenso del recuento de CD4
    • Aumento de la carga viral o fracaso en lograr el descenso deseado
fracaso terapeutico
FRACASO TERAPEUTICO
  • Progresión clínica
      • Desarrollo de síntomas menores relacionados a infección por VIH
        • Candidiasis oral
        • Leucoplasia oral vellosa
        • Fiebre prolongada
      • Nuevos eventos definidores

OJO:Un nuevo evento definidor de SIDA no

implica fracaso si ocurre dentro de los 6 meses

después del inicio del tratamiento

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FRACASO TERAPEUTICO

  • Descenso de CD4
    • Disminución del 30 – 50% del valor absoluto en al menos dos mediciones realizadas con el mismo citometro de flujo en el lapso de dos meses

LA DISMINUCION DE LOS CD4 A PESAR DE LA SUPRESION DE LA CARGA VIRAL TAMBIEN ES CONSIDERADA UNA INDICACION PARA CAMBIAR LA TERAPIA

fracaso terapeutico11
FRACASO TERAPEUTICO
  • Aumento de la carga viral o fracaso en lograr el descenso esperado
    • Si de NO DETECTABLE se pasa a 2000 a 5000 copias y no es atribuible a otras causas
    • Si inicialmente hubo una disminución de la carga viral pero no se logró la NO DETECCION
    • Si hay un aumento de mas de 0.5 -1 log 10 copias
causas de falla virologica
CAUSAS DE FALLA VIROLOGICA
  • Falla en la adherencia
  • Reducida potencia del régimen
  • Falla farmacológica debido a reducida entrega de la droga (problemas en la absorción, unión a proteínas , interacción de drogas)
  • Resistencia
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LA MAYORIA DE FALLAS EN LAS
    • PRIMERAS 24 SEMANAS
      • POR FALLA EN LA ADHERENCIA
      • POTENCIA INADECUADA
    • FALLAS TARDIAS
      • RESISTENCIA
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TERAPIA DE RESCATE
    • Terapia antiretroviral después de la falla virológica con un régimen previo
  • TERAPIA DE SALVATAJE
    • Terapia antiretroviral utilizada en pacientes que han fallado a por lo menos dos regimenes previos y que tiene una extensa exposición a varios ARV
guias
“GUIAS”
  • Cambios basados en falla virológica están frecuentemente basados en test de resistencia yla historia de exposiciones previas.
  • La decisión empírica sin test de resistencia después de las 24 a 36 semanas de tx debería incluir un régimen que sea completamente nuevo al régimen inicial
  • Pacientes que fallan a HAART siempre requieren de regimenes que contengan 2IP o drogas de las 3 clases.
para decisiones emp ricas se debe asumir
Para decisiones empíricas se debe asumir..
  • Resistencia cruzada de los NNRTI
  • Para todos los IPs después de haber fallado a
    • Ritonavir
    • Indinavir
    • Saquinavir
  • Resistencia parcial
    • Después de la falla con APV/ LPV
cambio emp rico de los nrti21
Cambio empírico de los NRTI
  • Inhibidor de Proteasa a los que no son resistente