INTRODUÇÃO

1. Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Displasia broncopulmonar: uma revisão da literatura e proposta de protocolo de seguimento para crianças até 2 anos de idade. Juliane Maria Alves Orientadora: DraLisliêCapoulade Brasília, 16 de Novembro de 2011 www.paulomargotto.com.br

2. INTRODUÇÃO • Doença multifatorial=sinergismo de fatores de agressão ao pulmão =interrupção do desenvolvimento pulmonar • A inflamação tem papel central na patogênese • Características e padrão da DBP mudaram na última década • Melhoria nos cuidados perinatais e nas UTIN com sobrevivência de crianças mais prematuras

3. INTRODUÇÃO • Importância clínica e de saúde pública • Hospitalizações frequentes e prolongadas • Altos índices de mortalidade • Alterações do crescimento pondero-estatural e prejuízos no desenvolvimento neuropsicomotor

4. OBJETIVOS • Revisar a literatura atual sobre a história, conceito, classificação, causas, complicações, prevenção e tratamento da displasia broncopulmonar (DBP) e das suas complicações do período neonatal e pós-neonatal. • Propor para pediatra geral um protocolo de seguimento para crianças com DBP até 2 anos de idade, visando padronização de atendimento e promover crescimento somático e desenvolvimento neuropsicomotor adequados.

5. MATERIAIS E MÉTODOS • Revisão de literatura nacional e internacional-Medline e Lilacs-Bireme. • Artigos ( 1998 à 2011). • Termos de pesquisa: displasia broncopulmonar, seguimento, prevenção. • Após a leitura com base nos artigos selecionados foi proposto um protocolo de seguimento.

6. REVISÃO DA LITERATURA

7. HISTÓRICO • Nothway, 1967: descreveu pela 1ª vez a DBP,forma grave de doença pulmonar=alterações clínicas, radiológicas e histopatológicas, em RN com SDR submetidos a VM por tempo prolongado. • Pusey,1969:descreveu aparecimento de fibroplasia intersticial difusa em RN sem SDR e em VM prolongada ,sugerindo que o barotrauma fosse o problema. • Bancalari,1979: definiu DBP como dependência de O2 por mais de 28 dias de idade pós-natal, mais sintomas respiratórios e as alterações radiológicas ditas por Northway. • Shennan,1988: sobrevivência de RN cada vez mais prematuros e associados com os critérios de Bancalari.

8. CONCEITO • Junho de 2000, Instituto Nacional de Saúde da Criança e Desenvolvimento Humano=workshop para revisar as definições da DBP. Doença pulmonar obstrutiva crônica que acomete principalmente recém-nascidos prematuros com peso de nascimento menor que 1000 gramas e menores de 30 semanas de idade gestacional, podendo acometer também recém-nascidos à termo que evoluem para insuficiência respiratória com posterior dependência de oxigênio, após 28 dias de vida e/ou com 36 semanas de idade pós concepção. • A DBP foi então classificada baseada na idade gestacional e na necessidade de suplementação de oxigênio.

10. CLASSIFICAÇÃO

11. ETIOLOGIA 1) Ventilação mecânica: -principal fator causador da lesão pulmonar -mais de 7 dias -barotrauma e volutrauma 2) Oxigênio: -altas concentrações de O2 produzem grande quantidade de radicais livres(superóxido, peróxido de hidrogênio, e radicais hidroxila) -prematuros são mais susceptíveis a DBP devido a menores níveis de enzimas antioxidantes 3) Persistência do canal arterial: -aumento de fluxo pulmonar devido ao shunt esquerda-direita, com edema intersticial e redução da complacência e aumento da resistência.

12. ETIOLOGIA 4) Infecções: -corioamnionite, enterocolite necrotizante e sepse precoce (importância dos mediadores inflamatórios) - altos níveis de prostaglandinas e retardo no fechamento do canal arterial. 5)Desnutrição e deficiência de vitamina A: -gasto energético aumentado devido ao maior esforço respiratório, hipoxemia crônica e diminuição da ingesta alimentar. -Vitamina A transferida para o feto no terceiro trimestre. -Reparação e regeneração do tecido pulmonar, e papel antioxidante 6)Predisposição Genética

13. COMPLICAÇÕES 1)Atraso no crescimento: - com déficit do peso e estatura -associado com grave e prolongada disfunção respiratória, hipoxemia e dificuldades na alimentação 2)Morbidade respiratória: -maior morbidade respiratória durante os primeiros 2 anos de idade. -Infecções do trato respiratório inferior (VSR) com altas taxas de readmissões hospitalares(> 50% das crianças no primeiro ano de vida) -sinusite e otite média são frequentes em crianças com sondas nasogástricasou cânulas de O2 nasal. -episódios recorrentes de sibilânciae tosse 3) Prejuízos na função respiratória: -aumento na resistência e reatividade das vias aéreas, complacência e fluxo aéreo diminuídos

14. COMPLICAÇÕES 4)Capacidade ao exercício diminuída: -limitações cardiopulmonares, broncoespasmo e SO2 . 5)Alterações no desenvolvimento neuropsicomotor: -maior incidência de atraso da função cognitiva e da linguagem -paralisia cerebral, microcefalia e alterações comportamentais. 6)Sequelas Cardiovasculares: -risco aumentado para hipertensão pulmonar, cor pulmonale, HAS, hipertrofia ventricular direita, cardiomegalia e insuficiência cardíaca direita.

15. TRATAMENTO -importância do crescimento pulmonar • DIURÉTICOS: furosemida 1-2mg/kg/dia no período neonatal para reduzir edema pulmonar, melhorando a mecânica pulmonar e diminuindo a resistência vascular pulmonar • ÓXIDO NÍTRICO: potente vasodilatador seletivo, reduz processo inflamatório, melhora oxigenação em crianças com atelectasias e hipertensão pulmonar. • BRONCODILATADORES E CORTICÓIDE INALATÓRIO: controle dos sintomas respiratórios como tosse e sibilância • NUTRIÇÃO: alta ingesta calórica(110-150Kcal/kg/dia), proteínas (3-3,5g/kg/dia) e lipídios(3g/kg/dia),P, Fe, Zn,Se,Ca

16. TRATAMENTO • OXIGÊNIO: Displasia broncopulmonar Desequilíbrio ventilação/perfusão Hipoxemia (saturação <90% em ar ambiente) Cânula nasal de O2 (manter saturação de O2=92 a 95%,sono ou vigília) Medidas a cada 2-3 semanas, na vigília, após 10 minutos de respiração em ar ambiente Sat. O2<92% Sat.O2>=92% Suspender O2 na vigília. Usar no sono Avaliar oximetria durante o sono Sat.<92% Sat.O2>92% Suspender O2, se ganho de peso adequado

17. PREVENÇÃO 1)Manejo ventilatório gentil, extubação precoce, CPAP e SNIPPV, hipercapnia permissiva(45-55mmHg) 2)Oxigênio em baixos níveis e SO2 88-92% 3)Surfactante: primeiras 2 horas de vida 4)Restrição hídrica:130-150ml/kg/dia 5)Fechamento do Canal Arterial: indometacina, ibuprofeno, cirurgia. 6)Leite Materno: inositol (maturação do surfactante) , qualidade imunológica e altas concentrações de antioxidantes. 7)Cafeína: diminui a frequência de apnéia da prematuridade e ventilação mecânica.

18. PREVENÇÃO 8)Antibióticos para infecções 9)Suplementação com vitamina A, na dose de 5000 UI, 3x/semana durante 4 semanas, desde o nascimento. 10)Corticóide: -Pré-natal, entre 24-34 semanas de IG -Pós-natal, dexametasona (facilita extubação e o desmame da ventilação ) é controversa, efeitos colaterais -Dexametasona precoce=danos ao cérebro imaturo, paralisia cerebral, risco de prejuízo cognitivo e motor -Uso restrito =crianças dependentes de VM >7 dias e com dificuldade no desmame do ventilador, após esclarecimento e consentimento dos pais 11)Imunização(Palivizumab, Vacina anti-influenza e anti-pneumocócica) e orientações sobre infecções respiratórias.

19. PROTOCOLO DE SEGUIMENTO PARA CRIANÇAS ATÉ OS 2 ANOS DE IDADE COM DISPLASIA BRONCOPULMONAR • Controle dos sintomas respiratórios e combate as infecções • Promover crescimento somático e neurodesenvolvimento adequados 1)Orientações sobre infecções respiratórias : -pessoas com IVAS deverão ter acesso limitado à criança com displasia broncopulmonar -Ressaltar a importância da lavagem das mãos na prevenção da transmissão de doenças. 2)Imunização : - calendário básico de vacinação -Palivizumab 1 dose intramuscular mensal, 1x/mês durante 5 meses do outono e inverno. -Vacina anti-influenza, anual, em crianças com mais de 6 meses de idade. 3)Controle dos sintomas respiratórios: -Corticóidesinalatórios e Broncodilatadores

20. PROTOCOLO DE SEGUIMENTO PARA CRIANÇAS ATÉ OS 2 ANOS DE IDADE COM DISPLASIA BRONCOPULMONAR 4)Nutrição : -dieta hipercalórica. -avaliar o consumo de carboidratos, proteínas, vitaminas e minerais . -avaliar se má coordenação, aspiração, fadiga, refluxo e vômitos; crianças deverão ser encaminhadas para profissionais especializados. 5)Peso e estatura: -avaliar medidas antropométricas em gráficos de peso, estatura e perímetro cefálico -para lactentes com DBP leve e moderada, medidas antropométricas deverão ser obtidas de 3/3 meses no primeiro ano, com ganho superior a 15g/dia -para lactentes com DBP grave as medidas deverão ocorrer a cada 2 meses com peso semanal e perímetro cefálico mensal.

21. PROTOCOLO DE SEGUIMENTO PARA CRIANÇAS ATÉ OS 2 ANOS DE IDADE COM DISPLASIA BRONCOPULMONAR 6)Dosagem de hemoglobina e hematócrito a cada 3 meses. -anemia por deficiência de ferro: avaliar a ingestão de ferro na dieta e considerar sua suplementação. 7)Orientar consulta com cardiologista e realização periódica de ecocardiograma. 8)Oxigênio: -a suplementação de O2 contínua ou intermitente, no domicílio da criança, por meio de catéternasal. -oximetriade pulso e manter SO2 >92% 9) Orientar consultas com pneumologista.

22. CONCLUSÃO • A DBP é uma doença frequente em prematuros e de grande morbidade e mortalidade infantil, que causa sequelas a curto e a longo prazo. • Trata-se de uma doença que pode ser prevenida, ou quando instalada suas sequelas poderão ser evitadas ou amenizadas, por isso é de grande importância que seja bem compreendida pelos profissionais de saúde. • A proposta de protocolo visa que o pediatra geral tenha conhecimento para lidar com crianças displásicas que necessitem de cuidados adicionais. Na ausência de uma equipe multidisciplinar o pediatra poderá dar seguimento e proporcionar crescimento e desenvolvimento adequados, combater infecções, diminuir hospitalizações e minimizar sequelas.

23. OBRIGADA!