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INSUFICIÊNCIA ADRENAL. FISIOLOGIA. Os hormônios produzidos pela adrenal são chamados de esteróides . Todos derivam de um precursor comum, o colesterol. Todos são constituídos por diversos anéis aromáticos e contêm 19 ou 21 átomos de carbono.
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INSUFICIÊNCIA ADRENAL
FISIOLOGIA • Os hormônios produzidos pela adrenal são chamados de esteróides. Todos derivam de um precursor comum, o colesterol. • Todos são constituídos por diversos anéis aromáticos e contêm 19 ou 21 átomos de carbono. • Os C19-esteróides são representados pelos androgênios e como possuem um grupamento cetona no carbono 17, são também chamados de 17-cetosteróides. • Os C21-esteróides podem atuar como glico ou mineralocorticóides. Ao receberem um radical hidroxila no carbono 17, ganham o nome de 17-hidroxicorticosteroides, sendo classificados como glicocorticoides. Na ausência da 17-hidroxilação, são classificados como mineralocorticóides. • Os estrógenos contém 18 carbonos e não produzidos pelas adrenais, tendo origem nos ovários ou na conversão periférica dos androgênios em estrogênios.
Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal • O cortisol é regulado pelo ACTH; • Pró-opiomelanocortina (POMC): precursor do ACTH. A POMC também origina em menor escala, endorfinas e MSH (hormônio melanotrófico). • ACTH estimula as zonas fasciculada e reticular, promovendo a secreção de cortisol e androgênio. • O ACTH possui um efeito trófico sobre as adrenais.
Ações do cortisol • Hiperglicemiantes • Cutâneo-musculares • Ósseas • Antiinflamatórias • Ações sobre o sistema nervoso central • Controle da pressão arterial
Insuficiência adrenal • Deficiência dos hormônios do córtex adrenal e suas consequentes manifestações clínicas. • IA 1ª: destruição de 90% ou mais do córtex adrenal, mas pode advir de condições que reduzam a síntese de esteróides adrenais, levando a produção subnormal de cortisol, aldosterona e androgênios. • IA 2ª: decorre da deficiência do ACTH que pode ser resultado ou de um comprometimento hipofisário ou da deficiente liberação de CRH pelo hipotálamo.
Etiologia: doença de Addison • Causas mais comuns: - Adrenaliteauto-imune (isolada ou associada a SindromePoliglandular Autoimune); - Infecção por tuberculose, histoplasmose e paracoccidioidomicose; - Adrenoleucodistrofia; - HIV (SIDA, drogas e infecções oportunistas); - Hemorragia adrenal bilateral.
Síndrome poliglandularauto-imune tipo 1 • Rara. Transmissão autossômica recessiva (gene AIRE). • Manifesta-se em geral, na infância. • Forma esporádica ou familiar. • Leve predomínio em mulheres (0,8 a 2,4). • Tríade: hipoparatireoidismo + doença de Addison + candidíase muco-cutânea crônica (CMC). • Pode ocorrer também: ceratoconjuntivite, distrofia ungueal, e formação defeituosa do esmalte dentário. • CMC: manifestação inicial e envolve a mucosa oral e unhas e menos comumente, a pele e o esôfago. • Doença de Addison é vista em 60-100% dos casos e geralmente ocorre após a CMC e o hipopara. A idade do surgimento é variável.
Síndrome poliglandularauto-imune tipo 2 (Síndrome de Schmidt) • Autossômica dominante; • Predomina no sexo feminino e em adultos; • Tríade: DA (100%) + DAT (75-85%) + DM1 (28-50%); • Se apresentam em uma seqüência específica: DM1 se desenvolve antes da DA. DAT pode se desenvolver antes, concomitantemente ou após a DA. • Incompleta e potencial: quando o paciente apresenta uma doença auto-imune clínica característica da síndrome com um ou mais marcadores imunológicos de outra doença fundamental, mas com função normal dos órgãos-alvo. • Incompleta e subclínica: na presença de alterações subclínicas da função dos órgãos-alvo.
SPA tipo 3 e 4 • SPA tipo 3: Dç. tireoidiana auto-imune (TH, mixedema idiopático, tireoidite silenciosa e DG) + uma ou mais doenças auto-imunes, descartando-se a DA e o hipoparatireoidismo. • SPA tipo 4: Duas ou mais doenças auto-imunes órgão-específicas (exceto hipopara, candidíase muco-cutânea crônica, DAT ou DM1).
Tuberculose • O acometimento ocorre por disseminação hematogênica e uma doença extra adrenal geralmente é evidente. • Destruição do córtex adrenal e substituição por extensos granulomas epitelioides e caseificação, o que ocasiona o aumento da glândula. Posteriormente, surge a fibrose e a adrenal se mostra de tamanho normal ou reduzido, com calcificação evidente em 50% dos casos. • Na doença infecciosa há também comprometimento da medula adrenal.
Aids • Adrenais são as glândulas endócrinas mais frequentemente afetadas. • O acometimento pode ser secundário a infecções oportunistas (tuberculose, citomegalovírus, micobactérias atípicas, micoses, etc), fármacos (rifampicina, cetoconazol, etc) ou a lesões metastáticas (sarcoma de Kaposi, linfomas).
Fármacos • Inibem a esteroidogênese adrenal: cetoconazol, fluconazol, itraconazol, etomidato, mitotano, metirapona, trilostano, aminoglutetimida e etc). • Aumentam a depuração metabólica dos esteróides adrenais: rifampicina, fenitoína, fenobarbital, troglitazona e etc). • Causam hemorragia adrenal: heparina e dicumarol.
Adrenoleucodistrofia • Doença recessiva ligada ao X; • Produção de uma proteína transportadora anormal dentro dos peroxissomos que impede a oxidação dos ácidos graxos de cadeia muito longa, provocando o seu acúmulo no cérebro, córtex adrenal, testículos, fígado e plasma. • Surge desmielinização do SNC e IA primária.
Hiperplasia adrenal congênita • É a causa mais usual de IA no período neonatal. • Deficiência de enzimas envolvidas na biossíntese do cortisol. • A forma mais comum é a deficiência de 21-hidroxilase. • Os níveis baixos de cortisol promovem um aumento na síntese e liberação do ACTH e este estimula a adrenal levando a hiperplasia e acúmulo de metabólitos intermediários.
Etiologia: IA secundária • Congênita - Deficiência congênita de ACTH • Pan-hipopituitarismo congênito • Adquirida - Uso crônico de glicocorticóide exógeno (por ex. prednisona >7,5mg/dia por >15 dias). - Após TCE, necrose hipofisária pós-parto, apoplexia hipofisária, cirurgia, radioterapia ou qualquer outra patologia que envolva a hipófise e o hipotálamo.
Insuficiência adrenal: quadro clínico Sinais / sintomas dependentes da deficiência de: Glicocorticoide: - astenia, fraqueza, indisposição - anorexia, emagrecimento - hipotensão - hipoglicemia Mineralocorticóide: - hiponatremia - hipovolemia / desidratação • hipercalemia, acidose metabólica Androgênios adrenais - perda dos pelos axilares e pubianos e redução da libido (♀).
Apresentação clínica:IA primária X IA secundária • IA primária: ACTH alto = hiperpigmentação IA secundária: deficiência de ACTH / CRH = sem hiperpigmentação! • IA secundária: camada glomerulosa preservada (dependente de aldosterona) = sem hipovolemia, sem hipercalemia!
Insuficiência adrenal: diagnóstico • Dosagem do cortisol as 8h: - Valores ≤ 3µg/dl confirmam - Valores ≥ 18µg/dl excluem - Entre 3 e 18mg/dl = teste confirmatório • Testes confirmatórios: - Estimulo com cortrosina (ACTH sintetico) - Hipoglicemia insulinica
Insuficiência adrenal: testes confirmatórios • Estimulo com cortrosina(ACTH sintetico) ( 250mcg de cortrosina EV; coleta cortisol tempos 0, 30 e 60 minutos) Valores de pico < 18- 20 mcg/dl: confirmam o diagnóstico de insuficiência adrenal. Não discrimina se o problema está nas adrenais ou se é hipotálamo-hipofisário.→Fazer a dosagem do ACTH plasmático (alto na IA 1ª e baixo ou no LIN na IA 2ª). Não descarta os casos de deficiência leve de ACTH!!!
Insuficiência adrenal: testes confirmatórios • Teste de tolerância a insulina: • Indicado para os pacientes com suspeita de IA 2ªfranca ou parcial. • 0,05 UI/kg de insulina. Dosagem do cortisol nos tempos 0, 30 e 60 minutos. • Resposta normal: incremento > 8µg/dl e um pico >18 a 20 µg/dl. • Está contra-indicado em idosos e pacientes com doença cardiovascular e cerebrovascular.
Insuficiência adrenal crônica: tratamento • Reposição glicocorticóide: Prednisona 2,5-5mg/dia OU Hidrocortisona 15-20mg manhã e 5-10mg a tarde. • Reposição mineralocorticóide: Fludrocortisona 0,1 (0,05 a 0,2) mg/d Livre ingestao salina Monitorar: hipotensão postural, hiperpotassemia. Na IA 2ª raramente é necessária a reposição de mineralocorticóide.
