TROMBOEMBOLISMO NA INFÂNCIA

1. TROMBOEMBOLISMO NA INFÂNCIA Livia Jacarandá de Faria – UTIPed HBDF www.paulomargotto.com.br Brasília, 7 de setembro de 2013

2. Tromboembolismo na Infância • Formação do trombo: Envolve lesão vascular,adesão e agregação plaquetária e geração de trombina. Trombina cliva o fibrinogênio e oferece fibrina à matriz

3. Tromboembolismo na Infância • Tríade de Virshow:

4. Tromboembolismo na Infância • Dissolução do trombo Fibrinólise(defesa do organismo)- a própria trombina desencadeia a liberação do fator tecidual ativador de plasminogênio nas céls endoteliais;este converte plasminogênio em plasmina Plasmina- degrada fibrina

5. Tromboembolismo na Infância • Proteína C e proteína S: Fatores ativados pela trombina A proteína C ativada ligada à proteína S age através da clivagem de fatores de coagulação ativados(V, VII) Deficiência predispõe a doença trombótica • Antitrombina III: Responsável por mais de 50% da atividade anticoagulante do plasma Complexo anticoagulante com fatores ativados : II,IX,X,XI,XII Deficiência : síndrome nefrótica,CIVD,patologias hepáticas

6. Tromboembolismo na Infância A doença tromboembólica tornou-se mais frequente na última década: • Maior disponibilidade de exames • Pacientes com maior sobrevida • Aumento do índice de suspeição • Cateter central tornou-se rotina

7. Tromboembolismo na Infância • Ainda é patologia rara comparativamente aos adultos: RNs- 2,4 por 1000 Crianças – 0,07/10000 pacientes Adultos- 2,5 a 5 por 100 pacientes Crianças(após período neonatal e antes da adolescência): risco reduzido devido à maior propriedade antitrombótica do endotélio,redução da geração de trombina,aumento dos níveis de α2macroglobulina(inibe ação da trombina) Em 90% dos casos há fator precipitante

8. Tromboembolismo na Infância • Importância : Frequentemente associada a infecção relacionada a cateter,fonte de êmbolos, risco de perda de um acesso que seria futuramente importante

9. Tromboembolismo na Infância • Causas de trombose: É multifatorial , geralmente ligado a fator desencadeante (1 ou mais fatores de risco) Causas mais frequentes: infecção e câncer Cateter Síndrome Nefrótica – perda de proteínas anticoagulantes

10. Tromboembolismo na Infância • Cateter Mais frequente em lactentes Sugere-se maior tendência no cateter em subclávia e femural que jugular PICC - menor risco em pré escolares e escolares

11. Tromboembolismo na Infância • Cardiopatia Congênita: Alterações de fluxo Policitemia Lesões endoteliais Maior incidência de trombofilias

12. Tromboembolismo na Infância • Malignidade Hiperviscosidade Mediadores inflamatórios Leucemias,sarcomas,tu cerebrais Quimioterápicos

13. Tromboembolismo na Infância • Trombose Arterial: SNC,extremidades,coração 8,5/10000 admissões Idade pico – lactentes Doença cardíaca,cirurgia, cateteres (umbilical arterial em posição alta – menor risco) Mortalidade 6,8%

14. Tromboembolismo na Infância Fatores de risco para trombose em crianças: • Cateter central • Infecção • Cirurgia • Trauma • Leucemia, cancer, quimioterapia • Doenças inflamatórias especialmente LES • Doença renal • Cardiopatia congênita • Anemia falciforme • Vasculite,malformações vasculares

15. Tromboembolismo na Infância • O que se sabe sobre o diagnóstico: Radiológico Não há definição quanto ao método ótimo Geralmente é possível fazer o diagnóstico com Doppler e se negativo,venografia Outros- RM,CT(TEP),ecocárdio

16. Tromboembolismo na Infância • Ultrassonografia- não há visualização completa de VCS ou subclávia; sensibilidade de 37% • Venografia- sensibilidade de 79% • Melhor opção – venografia com RM • Angiografia é pouco realizada por radiologistas pediátricos

17. Tromboembolismo na Infância • Embolia Pulmonar: Cintilografia – avaliação inicial Considerar angiotomografia • Trombose de Seio Venoso: RM CT com e sem contraste

18. Tromboembolismo na Infância Laboratório D-dímero – tem sido usado como screening em adultos.Negativo excluiria trombose,mas positivo deve ser confirmado por exame de imagem Utilidade em crianças ainda não é clara;não deve ser considerado para exclusão e altos níveis podem indicar alto risco de persistência do trombo

19. Tromboembolismo na Infância • Avaliação de trombofilia: Fibrinogênio,atividade de AT-III, PtnC,Ptn S,Acs antifosfolipídeos, atividade do plasminogênio Pesquisa genética

20. Tromboembolismo na Infância ANTICOAGULANTES: I- Heparina Standard- aumenta capacidade de inativação de enzimas da coagulação,em particular da trombina Doses são idade dependente,com lactentes apresentando maiores requerimentos- manter antiFxa- 0,35 a 0,7U/ml

21. Tromboembolismo na Infância Lactentes- 28UI/Kg/h Crianças maiores de 1a- 20UI/Kg/h Clearance é mais rápido em neonatos – maior volume de distribuição Efeitos colaterais: sangramento –1,5% , osteoporose trombocitopenia induzida por heparina Reversão- protamina

22. Tromboembolismo na Infância Protocolo de Administração: I – Dose de ataque:75UI/Kg EV em 10min II – Manutenção inicial: 28UI/Kg/h em menores de 1 ano 20UI/Kg/h em maiores de 1 ano III- Ajustar dose para TTPa de 60 a 85seg (assumindo que reflita anti Xa de 0,35 a 0,70)

23. Tromboembolismo na Infância IV – Coleta para TTPa 4hs após dose de ataque e 4hs após alterações na infusão V – Hemograma e TTPa diários quando valores terapêuticos são atingidos OBS:se risco de sangramento, não realizar bolus

24. Tromboembolismo na Infância • Reversão do Efeito da Heparina: Tempo decorrido da administração: Heparina Protamina < 30min 1.0 mg/100 UI heparina   30–60min 0.5–0.75 mg/100 UI   60–120min 0.375–0.5 mg/100 UI   > 120 min 0.25–0.375 mg/100 UI Dose máxima: 50mg Taxa de infusão:máximo de 5mg/min (Guidelines - Chest,Fev 2012)

25. Tromboembolismo na Infância II- HBPM(heparina de baixo peso molecular) Vantagens potenciais – mínima monitorização,falta de interferência com outras drogas Pequeno risco de trombocitopenia e osteoporose,raramente sangramento Manter antiFXa de 0,5 a 1U/ml

26. Tromboembolismo na Infância Doses Enoxaparina: < 2m - 1,5mg/kg/dose a cada 12hs (tratamento) 0,75mg/kg/dose a cada 12hs(profilaxia) >2m 1mg/kg/dose a cada 12hs(tratamento) 0,5mg/kg/dose a cada 12hs(profilaxia)

27. Tromboembolismo na Infância III- Antagonistas da vitamina K Reduz fatores dependentes de vitK – II, VII,IX e X. Problemático em RNs : LM apresenta baixas concentrações de vitK e fórmula tem suplementação Apresentação apenas em comprimidos – estabilidade da diluição não definida Dose inicial de 0,2mg/kg , com ajustes objetivando INR de 2 a 3

28. Tromboembolismo na Infância • Protocolo de ajuste das doses: I – Dia 1: Ataque de 0,2mg/kg (INR basal de 1 a 1,3) II – Dia 2 a 4: INR Conduta 1,1-1,3 repetir dose inicial 1,4 a 1,9 50% da dose inicial 2,0 a 3,0 50% da dose inicial 3,1 a 3,5 25% da dose inicial > 3,5 suspensão até INR < 3,5 e reiniciar com metade da dose

29. Tromboembolismo na Infância III – Manutenção: INR Conduta 1,1 a 1,4 aumento em 20% da dose 1,5 a 1,9 aumento em 10% da dose 2,0 a 3,0 manter 3,1 a 3,5 redução de 10% da dose > 3,5 suspender até INR< 3,5 e reiniciar com redução de 20% da dose

30. Tromboembolismo na Infância Efeitos colaterais – sangramento(menor que 3,2% por paciente por ano em pacientes com prótese valvar) Se INR >8 sem sangramento significante – vit K Sangramento importante – plasma fresco,complexo protrombínico, fator VIIa

31. Tromboembolismo na Infância IV- Antiplaquetários • Aspirina Antiagregante plaquetário,clearance lento no recém-nascido Dose proposta- 1 a 5mg/kg/dia Raramente causa hemorragia importante, exceto na presença de defeito hemostático prévio

32. Tromboembolismo na Infância • Dipiridamol: 2 a 5mg/kg/dia • Clopidogrel: 0,2mg/kg/dia

33. Tromboembolismo na Infância • Trombolíticos: Ação mediada por conversão do plasminogênio em plasmina Streptoquinase –mais barato,mas com maior potencial alergênico e pode ser menos eficaz em crianças

34. Tromboembolismo na Infância TPA- ativador de plasminogênio tecidual É o agente de escolha devido à baixa imunogenicidade.Mais caro Dose: 0,5mg/kg/h em 6hs Contra indicações relativas: história de AVC, ataque isquêmico transitório e hipertensão

35. Tromboembolismo na Infância Controle- d-dímero e fibrinogênio (limite inferior de 100mg/dl) Doses baixas para restaurar patência de cateter Doses mais altas para lise de trombos Sangramento em até 68%,com necessidade de transfusão em 39%(risco maior quanto maior a duração)

36. Tromboembolismo na Infância Antes de utilizar corrigir trombocitopenia e deficiência de vitK Sangramentos volumosos – parar infusão e administrar crioprecipitado Deve ser considerado em trombose extensa e embolia pulmonar maciça

37. Tromboembolismo na Infância • Remoção do Cateter: Remoção deve ser realizada após 2 a 4 dias de anticoagulação Caso remoção não seja possível: monitorar com exames de imagem

38. Tromboembolismo na Infância • Filtros de VCI – crianças maiores com trombos em MMII e contraindicação à anticoagulação.Não há guidelines a respeito do uso em crianças • Trombectomia- rara, risco de lesão vascular

39. Tromboembolismo na Infância • Anticoagulação: Tromboembolismo secundário: até 3 meses de tratamento Tromboembolismo idiopático: 6 meses de tratamento Tromboembolismo idiopático recorrente e síndrome antifosfolipideo – manutenção persistente

40. Tromboembolismo na Infância • Prognóstico da TVP: Mortalidade de 2,2% Recorrência de 8,1 a 21% TEP ainda muito subestimado Não há indicação para anticoagulação de rotina em paciente com acesso venoso central

41. Tromboembolismo na Infância • Crianças de alto risco: Imobilização prolongada,grandes cirurgias, trauma,NPT domiciliar prolongada,fatores de risco(cateter, história familiar) Parece haver benefício da profilaxia em adolescentes, especialmente se longo tempo acamados Não há consenso quanto ao regime

42. Tromboembolismo na Infância • BIBILOGRAFIA: • Thompson ,Jill A; McSwain,David S; Stroud,Melanie A. Venous thromboembolism prophylaxis in the pediatric trauma population. Journal of Pediatric Surgery (2013) 48, 1413–1421 • Chalmers, E;Ganesen,V;Liesner,R; Maroo,S. Guideline on the investigation, management and prevention of venous thrombosis in children. British Journal of Haematology, 154, 196–207 • Monagle,P; K. C. Chan,A;Goldenberg ,N.A; Ichord,R. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians.Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest,141(2)Supplement.Feb 2012

43. Tromboembolismo na Infância • McCrory,CM;Brady,K;Takemoto,C; Tobias,J. Thrombotic disease in critically ill children. Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 12, No. 1

44. Guidelines (Chest,Fevereiro 2012)

45. GUIDELINES I- Trombose venosa sistêmica em neonatos: Cateter venoso central deve ser removido após 3 a 5 dias de terapêutica anticoagulante(2C) Anticoagulação com heparina de baixo peso molecular ou heparina standard seguida de baixo peso molecular

46. GUIDELINES Duração de anticoagulação: 6 semanas a 3 meses(2C) Trombólise indicada apenas se oclusão causando comprometimento crítico de membros ou órgãos(2C) Se indicada trombólise, preferir t PA após uso de plasminogênio(2C)

47. GUIDELINES II – Trombose de veia renal em neonatos: É a forma mais comum de trombose venosa espontânea 25% dos casos bilateral 52 a 60% extensão em VCI Sobrevida próxima a 100% Sequelas : IRC e hipertensão

48. GUIDELINES • Recomendações: Se unilateral na ausência de insuficiência renal ou extensão para VCI: tratamento de suporte com monitoração radiológica ou anticoagulação com heparina standard/ baixo peso molecular por 6 semanas a 3 meses(2C)

49. GUIDELINES Se acometimento bilateral com evidência de lesão renal – anticoagulação com heparina standard/baixo peso molecular ou trombólise com t PA seguida de anticoagulação com heparina(2C)

50. GUIDELINES III – Profilaxia em cateter venoso central de neonatos: Patência deve ser mantida com uso de heparina standard na dose de 0,5UI/Kg/h (1 A ) Obstrução do cateter – trombólise após avaliação clínica adequada(2C)