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Abcès du cerveau de l’adulte non immunodéprimé M. Wolff Hôpital Bichat-Claude Bernard, UFR Denis Diderot, Paris 7. Mai 2007. Abcès du cerveau. Incidence faible: 1 sur 10000 hospitalisations Moins de 10% des lésions intracrâniennes (<<< tumeurs)

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Presentation Transcript
slide1

Abcès du cerveau de l’adulte non immunodéprimé

M. Wolff

Hôpital Bichat-Claude Bernard,

UFR Denis Diderot, Paris 7.

Mai 2007

abc s du cerveau
Abcès du cerveau
  • Incidence faible: 1 sur 10000 hospitalisations
  • Moins de 10% des lésions intracrâniennes

(<<< tumeurs)

  • Estimation: 4-10 cas /an dans un service de neurochirurgie
  • Prise en charge médico-chirugicale
  • Mortalité < 15%
  • Séquelles:  50%
m canismes
Mécanismes

Mécanismes Fréquence (%)

Contiguïté 45-50

(sinusite, otite, dents, scalp, face)

Neurochir. et trauma 5-10

Hématogène 20-25

Inconnu 15-20

_______________________________________________

slide4

Partie moyenne de la face et sinus caverneux via la veine ophtalmique supérieure

Scalp, os, oreilles, mastoïdes et sinus vineux (LS, caverneux, transverse…) via les veines perforantes et dipoïques de la voûte et de la base

Cavité oro-pharyngée, dents (molaires) et le sinus caverneux via les plexus alvéolaire et ptérygoïdien

Mastoïde et sinus latéral vis la veine communicante intra-parotidienne

Anastomoses veineuses

origine h matog ne
Origine hématogène
  • Foyers suppurés thoraciques
  • Endocardites bactériennes gauches
  • Cardiopathies cyanogènes
  • FAV pulmonaires
  • Foyers suppurés à distance (peau, os, intra-abdominaux)
portes d entr e
Portes d’entrée

n

Roche et al CMI 2003

portes d entr es 66 patients
Portes d’entrées (66 patients)

Porte d’entrée n

Inconnue 23

ORL 29

Endocardite 3

Pneumonie 1

Chirurgie/trauma 8

Autres 2

_____________________________

Jansson AK et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004

aspects cliniques
Aspects cliniques
  • Manifestations cliniques souvent insidieuses
  • Symptomatologie infectieuse modérée voire absente ( méningites purulentes)
  • Durée moyenne de symptômes avant consultation: 2 semaines
  • Admission en réanimation si coma ou crises convulsives
caract ristiques g n rales
Caractéristiques générales

Roche (2003) Tattevin (2003)

n=163 n=94

Hommes/femmes 118/45 74/20

Age 35 (1-83) 47 (17-85)

Immunodépression* 13 (8) 23 (24)

Cardiopathie congénitale 10 (6) NA

Toxicomanie IV 4 (2,5) ND

_____________________________________________

* VIH, corticoïdes, cancer , diabète

signes cliniques
Signes cliniques

Signes/symptômes %

Céphalées 70

Nausées/ vomissements 20-50

Fièvre 40-90

Signes de localisation 50-60

Troubles de conscience 20-50

Convulsions 10-45

Raideur de la nuque 25

bact riologie des abc s spontan s
Bactériologie des abcès spontanés
  • Streptocoques (S.milleri) : 60 à 70 %
  • Anaérobies : 20 à 40 %
  • S.aureus : 10 à 15 %
  • Entérobactéries : 20 à 30 %
  • S.pneumoniae : 1 %
  • H.influenzae : 1 %
abc s du cerveau en r animation n 94
Abcès du cerveau en réanimation: n=94

%

Tattevin P et al. Am J Med 2003

ana robies non streptocoques
Anaérobies non streptocoques

Bactéries n

Bacteroides sp 5

Actinomyces sp 4

Fusobacterium sp 4

___________________________

Tattevin P et al. Am J Med 2003

bact ries 163 patients
Bactéries: 163 patients

Streptocoques 58 (35,5%)

S. milleri 34

S. aureus 27 (17,5%)

Entérobactéries 16 (10,3%)

Haemophilus spp 11 (7,1%)

Anaérobies 21 (13,6%)

Non identifiée 44 (27%)

________________________________

Roche et al CMI 2003

autres germes que streptocoques et ana robies classiques
Autres germes que streptocoques et anaérobies « classiques »

Otite moyenne, mastoïdite  entérob, P. aeruginosa

Sinusites  S. aureus, entérobactéries, Haemophilus

Foyers dentaires  actinomyces

Infections du scalp et de la face  S. aureus, streptocoques

autres germes que streptocoques et ana robies classiques1
Autres germes que streptocoques et anaérobies « classiques »

Foyers suppurés du thorax actinomyces (Nocardia)

Endocardites  S. aureus, streptocoques

Cardiopathies cyan. Streptocoques, Haemophilus

Foyers suppurés à distance S. aureus, entérobactéries

abc s empy mes post op ratoires etude craniotomies piti salp tri re 1997 2001
Abcès / empyèmespost-opératoires(Etude craniotomies Pitié-Salpétrière 1997-2001)
  • P. acnes: 37 %
  • Staphylocoques dorés: 20 %
  • Staphylocoques à coagulase - : 17 %
  • Entérobactéries: 15 %
  • P. aeruginosa: 3%
  • Streptocoques: 3 %
  • Sans germes: 3 %
diagnostic bact riologique 1
Diagnostic bactériologique (1)
  • Ponction de l'abcès contributive dans 90 % des cas
  • Prélèvement à la seringue en anaérobiose
  • Inoculation immédiate dans flacons hémoculture aéro et anaérobie + tube sec
  • Cultures en milieux enrichis solides + bouillon
  • Incubation en aéro + anaérobiose à 37 °
diagnostic bact riologique 2
Diagnostic bactériologique (2)
  • Examen du LCR
  • - PL dangereuse et donc contre-indiquée
  • - Si faite: micro-organisme < 10%
  • - Pleiocytose avec prédominance de PN
  • 2. Hémocultures
  • - Positives dans 10-20% des cas
  • - Plus souvent positives dans les abcès hématogènes (endocardites)
diagnostic diff rentiel
Diagnostic différentiel
  • Tumeurs primitives et secondaires
  • Tuberculomes
  • Empyèmes
  • Hématome, Hématome sous dural chronique
  • Ramolissements
  • Vascularite du SNC
  • Anévrysme mycotique
  • Hydatidose
traitement chirurgical
Traitement chirurgical

Ponction - aspiration

- Geste simple

- Repérage stéréotaxique

- Mortalité et morbidité faibles

- Renouvelable si nécessaire

abc s du cerveau ponction aspiration indications
Abcès du cerveau: ponction-aspiration: indications
  • Diagnostic non formel (vs tumeur)
  • Nature des germes en cause incertaine
  • Coma
  • Abcès volumineux avec effet de masse ou proximité des ventricules
  • Non réponse au traitement médical
traitement antibiotique
Traitement antibiotique
  • Molécules dont le spectre est adapté aux principaux micro-organismes en cause : Péni G, amoxicilline, céfotaxime, métronidazole
  • Choix selon la porte d’entrée supposée
  • Utilisation de fortes doses: 200 mg/kg/j pour amoxicilline et céfotaxime
  • Voie parentérale initiale
  • Association obligatoire (-lactamine + métronidazole)
diffusion intra c r brale des antibiotiques
Diffusion intra-cérébrale des antibiotiques

Antibiotique Tissu cérébral Pus d'abcès

Péni G. Ampicilline < 10 % < 10 %

C3G ? 10- 30%

Vancomycine ? 30 %

Phénicolés > 30 % > 30 %

Lincosamides ? 30 %

Imidazolés ? 30 %

Ac.fusidique ? 30 %

Cotrimoxazole ? 30 %

Pefloxacine > 30 % ?

Rifampicine ? 30 %

AM Korinek JEPU 2004

atb infections de contigu t
ATB: infections de contiguïté

Sinusites, foyers dentaires  Péni G ou amoxi + métronidazole

Otite, mastoïdite  Céfotaxime + métronidazole. Si P. aeruginosa:  Ceftazidime ou ciprofloxacine

Infections du scalp ou de la face  Péni M ou céfotaxime + aminoside ou ofloxacine

atb infections h matog nes
ATB: infections hématogènes

Poumons, plèvres  Péni G ou amoxi + métronidazole

Cardiopathie congén, FAV pulmonaire  céfotaxime + métronidazole

Endocardite pulmonaire  Péni M ou amoxicilline + aminoside (+ ofloxacine si SASM)

complications
Complications
  • Engagement cérébral (sous la faux, dans le tronc cérébral)
  • Rupture ventriculaire
  • Rupture dans l’espace sous-arachnoïdien
  • Empyème sous dural
  • Thrombophlébite des grosses veines corticales ou des sinus veineux
  • Hydrocéphalie non communicante
volution clinique des abc s du cerveau
Évolution clinique des abcès du cerveau
  • Séquelles neurologiques : 30-50 %
  • Lésions invalidantes : 15 à 20 %
  • Épilepsie résiduelle : 50 %
  • Persistance des images radiologiques jusqu'au 3ème mois : l'évolution se juge sur la clinique
volution tdm des abc s c r braux
Évolution TDM des abcès cérébraux
  • Diminution des lésions en 3 - 4 semaines
  • Deux types d’évolution:

- Diminution de la taille de l’abcès avec persistance de la prise de contraste évoluant vers une micro calcification séquellaire

- Disparition de la prise de contraste avec hypodensité séquellaire

evolution dans le temps du pronostic
Evolution dans le temps du pronostic

80-85 86-92 93-99 p

n=43 n=25 n=26

Dg précoce 1 (6) 4 (16) 17 (65) 0,05

GCS* 9 (7-12) 11 (8-14) 13 (9-15) 0,03

Tt médical seul 15 (35) 10 (40) 9 (35) 0,27

Décès 14 (33) 8 (32) 2 (8) 0,05

_______________________________________________

*Admission en réa. Tattevin P et al. Am J Med 2003

dur e de l antibioth rapie
Durée de l’antibiothérapie
  • Pas d’études randomisées
  • Antibiothérapie IV: au moins 3 semaines
  • Durée totale: 6-8 semaines (relais oral)
une autre s rie r cente
Une autre série récente
  • 66 adultes (41 hommes, âge moyen 56 ans)
  • Pas de facteurs prédisposants (terrain): 40
  • Troubles de conscience: 33 dont 11 comateux
  • Antibiotiques: céfotaxime + métronidazole (durées moyennes: 36-46 jours)
  • Chirurgie: 53 (80%)
  • Mortalité: 4,5%
  • Pas de séquelles: 46%

Jansson AK et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004

conclusions
Conclusions
  • Une infection relativement rare
  • Un diagnostic assez aisé (imagerie)
  • Une épidémiologie microbienne relativement

« monotone » (chez le non immunodéprimé)

  • Toujours se poser la question de la chirurgie
  • Un traitement antibiotique « simple »