1 / 70

Boala cronic ă d e rinichi

Boala cronic ă d e rinichi. Implicații în Medicina Internă. Boala cronic ă de rinichi. Afectare renală cu durată ≥ 3 luni , definită prin anomalii structurale sau func ţ ionale ale rinichiului, manifestate prin: leziuni morfo – patolo – gice ale rinichiului şi/sau

marika
Download Presentation

Boala cronic ă d e rinichi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Boala cronică de rinichi Implicații în Medicina Internă

  2. Boala cronică de rinichi • Afectare renală cu durată ≥ 3 luni, definită prin anomalii structurale sau funcţionale ale rinichiului, • manifestate prin: • leziuni morfo – patolo – gice ale rinichiului • şi/sau • indicatori ai afectări renale, inclusiv investigaţii anormale ale sângelui, urinii sau imagistice • sau • FG<60mL/min/1,73m2 cu durată ≥3 luni National Kidney Foundation: K-DOQI.Am J Kidney Dis (2002)39[Suppl 1]:S1-s26.

  3. Boala cronică de rinichi Anomalii: – morfologice renale – biochimice (sânge sau urină) Reducerea persistentă a FG Insuficienţarenală cronică Nefropatii eFG (C-G; MDRD) Examen de urină • Proteinurie (+) • H, L, Cil Creatinină serică Determinarea creatininei serice și examenul de urină permit depistarea Bolii cronice de rinichi

  4. Stadiile Bolii cronice de rinichi KDOQI. Am J Kidney Dis, 39[Suppl 1]:S1-s26;2002

  5. ESTE BOALA CRONICĂ DE RINICHI DE interes pentru INTERNIȘTI?

  6. Boala renală primară (128 pmp) (362 pmp) USRDS Annual report (2010); Raport RRR (2010)

  7. Boala renală primară Numai între o cincime și o treime dintre pacienții cu BCR au boli primitive al rinichiului USRDS Annual report (2010); Raport RRR (2010)

  8. Boala cronică de rinichi are o prevalență mare în populaţia generală (12%). Depistarea Bolii cronice de rinichi presupune determinarea creatininei -cu estimarea filtratului glomerular - și examen de urină (proteinurie), în dinamică(3 luni). DZ, HTA și ATS sunt cauzele cele mai frecvente ale Bolii cronice de rinichi. Deoarece afecțiunile primitive ale rinichiului sunt cauze rare ale Bolii cronice de rinichi, depistarea BCR se face deobicei în alte servicii decât cele de nefrologie. ConcluziI #1

  9. Filtratul glomerular (FG) • Este indicatorul sintetic cel mai utilizat al funcției renale, deși - în fapt - descrie funcția glomerulară. • Poate fi determinat: • Direct • Clearance-ul cretininei endogene • Clearance-ul inulinei sau al unor molecule marcate cu izotopi radioactivi • Indirect – estimat (eFG) – folosind • creatinina serică și diverse ecuații: • Cockroft-Gault • MDRD • EPI. • cysatina Cși ecuații • eFG (mL/min): • exprimă (în procente) funcția renală reziduală; • Este criteriul fundamental de diagnostic și stadializare a Bolii cronice de rinichi (eFG60-30mL/min = BCR stadiul 3).

  10. Relația eFG – risc deces, CV, spitalizare • Studiu observațional retrospectiv în populația generală(1996-2000) • 1,120,295 adulți (în ambulator) • Obiectiv: evaluarea relației dintre eFG și riscul de: • Deces • Evenimente CV • Spitalizare • Rezultate • Asociere graduală puternică a eFG cu riscul de deces, CV și de spitalizare • Concluzii • Asocierea eFG cu evoluții clinic semnificative validează conceptul de BCR și îi demonstrează importanța pentru sănătatea publică Deces x19 CV x17 Spit x11 Go et al. N Engl J Med (2004)351:1296-305.

  11. Relația eFG – risc mortalitate CV • Studiu observațional prospectiv în populația generală • 9,709 participanți la al II-lea Studiu asupra stării de sănătate în Nord-Trøndelag(HUNT II) (71% participare) • 8.3 ani observație • Obiectiv • evaluarea relației dintre eFG și riscul de mortalitate CV • Rezultate • Asociere continuă puternică a reducerii eFG sub 75mL/min cu creșterea riscului de mortalitate CV • Risc de deces CV de 5 ori mai mare la cei cu FG<75mL/min • Concluzii • Reducerea funcției renale sub 75mL/min este un predictor independent al mortalității CV 75mL/min 5x Hallan et al. Arch Intern Med. (2007)167(22):2490-2496

  12. Relația eFG – progresie BCR • Factori non-modificabili • Generali • Vârsta înaintată (1ml/min pe an) • Sex (M) • Etnie (AA) • Boala renală primară • DZ 6-10mL/min pe an • Nefropatii ND 4 mL/min pe an • Nivelul inițial redus al eFG • Reducerea eFG raportată în diferite studii este: • „fiziologic” (după vârsta de 50 ani) 1mL/min pe an • la bolnavi fără DZ cu diferite nefropatii 4mL/min pe an • la pacienți cu DZ 6-10mL/min pe an • Degradare rapidă • HTA sau hTA • Depleție volemică (infecții, diaree, vărsături, diuretice) • Insuficiență cardiacă • Alte medicamente (IECA, AINS, substanțe de contrast, aminoglicozide, CsA etc.) • Obstrucția căii urinare • Altele (ateroembolism) • Factori modificabili • PA • Proteinuria • Alții (fumat, anemie, hiperuricemie, stare de nutriție, dislipidemie) Inițiere TSFR

  13. Există o asociere puternică a reducerii eFG cu creșterea riscului CV și renal eFG este un factor de risc independent atât pentru bolile CV cât și pentru inițierea TSFR eFG trebuie inclus în planul de monitorizare a pacienților cu factori de risc (HTA, DZ, ATS, nefropatii constituite) deoarece permite: Evaluarea eficienței măsurilor terapeutice Depistarea factorilor reversibili de degradare a funcției renale Prognosticul momentului în care este necesară inițierea TSFR Concluzia #2

  14. Albuminuria • „Albuminuria” = Prezența albuminei în urină • „Microalbuminuria” = albuminurie <300mg/24h

  15. Mecanismele albuminuriei • Albumina – proteină circulantă anionică, GM 69kD, diametru 39Å • Filtrul glomerular – încărcare anionică, diametrul „porilor” MM 70kD, diametru 30Å HTA sistemică Hiperfiltrare glomerulară HTA glomerulară Nefropatii primitive Nefropatii secundare Leziuni ale podocitelor Leziuni ale MBG Albuminurie Ateroscleroză Diabet zaharat Leziuni ale endoteliului Nefropatii primitive Nefropatii secundare Leziuni ale tubilor

  16. Relația proteinurie – risc coronarian • Metaanaliză • 26 studii • 169,949 participanți • 7,117 evenimente • Obiectiv: evaluarea relației dintre riscul evenimentelor CI și proteinurie: • „Microalbuminurie” (<30mg/24h) • „Macroalbuminurie” (>300mg/24H) • Orice nivel al albuminuriei • Rezultate • „Microalbuminuria” crește cu 50% riscul coronarian • Proteinuria și „macroalbuminuria” îl dublează • Concluzii • Evaluarea proteinuriei este importantă pentru definirea riscului coronarian Perkovic et al PLoS Med. (2008) 5(10):e207.

  17. Relația proteinurie – risc AVC • Metaanaliză • 10 studii • 140,231 participanți • 3,266 evenimente • Obiectiv: evaluarea relației dintre riscul AVC și • Proteinurie prezentă (indiferent de metoda de determinare) • Proteinurie absentă • Rezultate: • Persoanele cu proteinurie au un risc aproape dublu (+70% de AVC) • Concluzii • Evaluarea proteinuriei este importantă pentru definirea riscului AVC Ninomiya et al Am J Kidney Dis (2009) 53:417-425.

  18. Relația albuminurie – risc deces CV • Studiu observațional prospectiv în populația generală • 9,709 participanți la al II-lea Studiu asupra stării de sănătate în Nord-Trøndelag(HUNT II) (71% participare) • 8.3 ani observație • Obiectiv • evaluarea relației dintre albuminurie și riscul de mortalitate CV • Rezultate • Asociere continuă puternică a măririi albuminuriei cu creșterea riscului de mortalitate CV • Concluzii • Albuminuria este un predictor independent al mortalității CV Hallan et al. Arch Intern Med. (2007)167(22):2490-2496

  19. Relația proteinurie – BCR • Analiză post-hoc a datelor studiului RENAAL • RCT • Losartan vs placebo; • PA țintă 140/90mmHg • End-point eFG<15mL/min sau TSFR • 1,513 participanți • DZ2 cu nefropatie (A>300mg/24h, Cr>1,5mg/dL) și HTA • Obiectiv: evaluarea relației dintre nivelul albuminuriei și: • riscul dublării creatininei, inițierea dializei sau deces • inițierea dializei (HD) • Rezultate: • riscul renal este de 2.5 și respectiv 6 ori mai mare la cei cu albuminurie de 1.5-3g/g și >3g/g față de cei cu albuminurie de <1.5g/g • Concluzii • Albuminuria este factorul de risc predominant pentru degradarea funcției renale la bolnavi cu nefropatie diabetică De Zeeuw D al. Kidney International 65 (2004), pp. 2309–2320

  20. Relația proteinurie, HTA – risc renal • Analiză post-hoc a studiului RENAAL • RCT • Losartan vs placebo; • PA țintă 140/90mmHg • End-point eFG<15mL/min sau TSFR • 1,428 participanți (DZ2, HTA, NP) • Obiectiv: evaluarea relației dintre riscul renal și interacțiunea reducerii • Albuminuriei • PA • Rezultate: • Reducerea PA și a albuminuriei sunt predictori independenți ai riscului renal • ~40% dintre participanți au o disociere a răspunsului PA de cel al albuminuriei • Reducerea albuminuriei are un efect aditiv cu cel al scăderii PA în prevenirea TSFR • Concluzii • Tratamentul în ND ar trebui să aibă două ținte: scăderea PA și reducerea albuminuriei Eijkelkamp WBA et al J Am Soc Nephrol (2007)18:1540–1546.

  21. Relația albuminurie - BCR • Albuminuria bazală - chiar atunci când este în domeniul normoalbuminuriei - este asociată cu prognosticul renal, independent de alți indicatori de risc renal. • Reducerea sub tratament a albuminuriei este un predictor independent al inițierii dializei. • Totuși, nu există studii care să fi examinat direct efectul albuminuriei asupra progresiei BCR. AASK ADVANCE PREVEND Heerspink HL, de Zeuuw D. Am J Nephrol (2010) 31:458–461 de Zeeuw D al. Kidney International, 65 (2004), pp. 2309–2320

  22. Albuminuria – indicator sau țintă a tratamentului ? Factori de risc (HTA, diabet, dislipidemie, fumat) Indicatori precoce ai leziunii organelor țintă (albuminurie, indice intimă-medie, HVS, scor calcificare coronare) Afectarea organelor țintă Vase coronare Angor Infarct miocardic Insuficiență cardiacă Vase periferice Claudicație intermitentă Gangrenă ischemică Vase cerebrale AIT AVC Demență Rinichi eFG 30-60mL/min eFG 15-30mL/min eFG <15mL/min sauTSFR Ninomiya et alAm J Kidney Dis . (2009) 53:417-425.

  23. Metaanaliză • Studii care au raportat albuminurie, creatinină și mortalitate (generală și CV) în populația generală • N=1,234,182 • Obiectiv: • stratificarea riscului de deces în funcție de eFG și albuminurie • Rezultate • Albuminuria (relație continuă >10mg/g) și reducerea eFG (<60mL/min)sunt predictori indepedenți ai mortalității • Efectul celor doi predictori asupra mortalității este cumulativ • Concluzii • eFG și albuminuria permit evaluarea cantitativă a riscului și definirea stadiilor BCR Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium; Lancet 2010; 375:2073–8

  24. Stratificarea riscului renal şi CV în BCR Levey AS et al:The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int, 80(1):17-28, 2011.

  25. Există o asociere puternică a albuminuriei cu prognosticul CV și renal Albuminuria este un indicator precoce al leziunii organelor țintă Deși în prezența DZ2, HTA sau a unor nefropatii constituite albuminuria mai mare de 300mg/g este asociată cu un prognostic renal negativ , iar reducerea albuminuriei este asociată cu ameliorarea prognosticului, nu există suficiente date care să fundamenteze o valoare țintă pentru albuminurie ca țintă a tratamentului De aceea, albuminuria trebuie inclusă în planul de monitorizare a bolnavilor la risc (HTA, ATS, DZ2, BCR) Concluzia #3

  26. ȚINTA TRATAMENTUL HTA În Boala Cronică De rinichi

  27. Este reducerea PA<125/75mHg eficientă? • Analiza post-hoc a Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD) • RCT • 840 pacienți cu eFG 55-25mL/min (A) și eFG<25mL/min (B), randomizați pentru a atinge sub tratament o PAM de: • <92mmHg (~125/75mmHg) – control „strâns” • 107mmHg (~140/90mmHg) – control „uzual” • Obiectiv: evaluarea influenței scăderii PA asupra declinului ratei FG • Rezultate • În grupul cu control strict al PA rata reducerii FG nu a fost mai mică • Numai pacienții din grupul A cu proteinurie >3g au avut un beneficiu semnificativ după scădere PA Lewis, JB. J Am Soc Nephrol(2010) 21: 1086–1092.

  28. Medie a PAS obținute în brațul de control strâns al PA (PAM=92mmHg) al MDRD Medie estimată a PAS pentru recomandarea ghidului KDOQI 1 SD Medie Medie 1 SD (34,1%) ~20% dintre bolnavi pot avea PAS <105mmHg !

  29. Reducerea PA și riscul renal • Metaanaliză a studiilor randomizate (N=11) care raportează efectul IECA în BCR (N=1,860) • Riscul relativ de degradare a funcției renale în funcție de valorile PAS și proteinuriei obținute sub tratament cu IECA: • Este cel mai mic pentru PAS 110-129mHg și proteinurie sub 1g/24H • Este mai mic la cei tratați cu IECA • Crește de 6 ori atunci când PAS scade sub 110mmHg Jafar TH et al. Ann Intern Med. (2003)139:244-252.

  30. Reducerea PA și riscul CV Analiza post-hoc a datelor Irbesartan Diabetic Nepropathy Trial (IDNT) • RCT • 1,590 pacienți cu nefropatie diabetică, randomizați pentru a atinge valori mai mici de 135/85mmHg ale PA sub tratament cu: • Irbesartan • Amlodipină • „Placebo” • Obiectiv: evaluarea asocierii PAS, PAD obținute cu evenimentele CV. • Rezultate: • Reducerea progresivă a PAS la 120mmHg a prezis scăderea mortalității CV și a ICC dar nu și a IM non-fatal. • Scăderea PAS sub 120mmHg a fost asociată cu tendința de creștere a riscului de deces CV și episoadelor de ICC • Scăderea PAD sub 85mmHg a fost asociată cu o tendință la creșterea riscului de mortalitate generală, cu creșterea semnificativă a riscului de IM dar cu reducerea celui al AVC. Risc IM - PAD 85mmHg Berl T et al.J Am Soc Nephrol(2005) 16: 2170–2179.

  31. PA și riscul AVC în BCR • Studiu a cohortelor ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study)(ARIC) și CHS (Cardiovascular Health Study) • N= 20,358 (7,6% cu BCR) • Evenimente (AVC) = 1,029 • Obiectiv: evaluarea influenței BCR asupra relației dintre AVC și PAS • Rezultate • În toată cohorta, BCR (+22%) și PAS (+18% pentru 10mmHg PAS) au fost predictori independenți ai AVC • La pacienții cu BCR, relația PAS – risc a fost în formă de „J”: la valori ale PAS <120mmHg, riscul AVC a crescut ! • Concluzie • Spre deosebire de populația generală, în BCR scăderea PA este asociată cu un risc crescut de AVC. 120mmHg Weiner DE J Am Soc Nephrol (2007)18: 960 –966.

  32. Controlul PA și reducerea riscului de AVC la vârstnici Lewis, JB. J Am Soc Nephrol(2010) 21: 1086–1092.

  33. Vârsta și BCR • Prevalența BCR crește cu vârsta (o persoană din 3 peste 60 ani are BCR în SUA) • Riscul de mortalitate crește, de asemenea, cu vârsta pentru fiecare stadiul al BCR • Acestea reflectă, de fapt, creșterea cu vârsta a numărului de co-morbidități asociate USRDS Annual Report 2010. O’Hare AM et al. J Am Soc Nephrol (2006) 17:846–853.

  34. Valori prea mici ale PA țintă pot fi periculoase la pacienți cu CKD ! Riscurile CV par contrabalansate de beneficiul renal al reducerii PA numai în cazul asocierii cu albuminurie >300mg/24 h Tratamentul antihipertensiv trebuie să vizeze atât reducerea riscului renal cât și a celui CV Ținta tratamentului PA în BCR trebuie individualizată în funcție de: Vârstă Patologia asociată (diabet zaharat, ATS) Albuminurie Boala renală de bază PA ȚINTĂ în BCR

  35. Strategia tratamentului PA • Tratament non-farmacologic • Atingerea unei mase corporale optime (IMC 20-25) • Reducerea aportului de sare (6g/zi) • Activitate fizică (30min x 5/săpt) • Reducerea consumului de alcool • Tratament farmacologic • IECA/BRA sunt prima linie terapeutică în: • BCR 1-5 asociată cu albuminurie >30mg/24h, • la pacienți hipertensivi, cu sau fără DZ. • BCR 1-5 când albuminuria >300mg/24h, • la bolnavi cu DZ, chiar dacă PA nu este mare.

  36. IECA/ARB/AR (fibroză, stres oxidativ)

  37. Riscuri ale terapiei cu IECA/ARB în Boala cronică de rinichi

  38. Factori favorizanți • Nivelul mare al angiotensinei • Depleția volemică • Dozele mari de IECA/ARB Hipotensiunea arterială Prevenire • Inițierea terapiei cu doze mici • Măsurarea PA în ortostatism • Monitorizarea strânsă a PA

  39. Factori de risc non-modificabili - Vârstă - DZ - FG<30mL/min Tratament • Reducerea aportului dietetic de potasiu • Diuretice • Corectarea acidozei • Întreruperea administrării IECA Prevenire • Evaluare eFG înainte de inițierea tratamentului cu IECA • Inițierea tratament cu doze mici şi creştere progresivă • Monitorizare K (3 și 7 zile de la inițiere, apoi lunar sau la creșterea dozelor) • Evitarea/revizuirea asocierilor de medicamente: • spironolactonă maxim 25mg/zi; CI la eFG <30mL/min • BB, AINS • Evitarea suplimentelor alimentare care cresc kaliemia Factori de risc modificabili Medicație concomitentă • AINS • Betablocante • Heparină • Ketoconazol • Antialdosteronice • Trimetoprim • Asocieri IECA + BRA Suplimente alimentare • Substituenți ai sării de bucătărie Acidoză K+ >5mEq/L

  40. Reducerea acută a FG • La inițierea tratamentului ( >30%) • Eveniment rar (1-5%) • Deobicei reversibilă la întreruperea administrării • În cursul tratamentului • Eveniment mai frecvent (4-17%) • Poate fi ireveresibilă Medicamente • AINS (inclusiv COX1) • CsA, tacrolimus • Agenți contrast SAR bilaterală • Selecție corectă a bolnavilor • Monitorizare corectă (hipotensiune ortostatică !) • Alegerea asocierilor medicamentoase • Instruirea bolnavilor Hipovolemie Febră, sepsis Diaree, vărsături Intervenții chirurgicale Pregătire explorări Diuretice

  41. Pot fi administrați IECA/BRA în BCR avansată?

  42. RCT (N=420; 36 luni) • Obiectiv • Evaluarea eficienței și siguranței terapeutice a IECA (benazepril) în BCR avansată • Grupuri bolnavi • CrS 1.5-3 mg/dL + benazepril • CrS 3-5mg/dL + benazepril • CrS 3-5mg/dL + placebo • End-point • Dublare CrS, TSFR sau deces • Reducere proteinurie • Rata scăderii eFG eFG 30-70mL/min +43% eFG 20-30mL/min eFG 20-30mL/min • Hou FF et al. N Engl J Med (2006) 354:131-40.

  43. Reducerea cu 23% a ratei declinului funcțional renal față de placebo, fără diferență în funcție de gradul BCR • Reducerea proteinuriei mai frecvent la cei tratați cu benazepril (52% vs. 20%), fără diferență în funcție de gradul BCR • Tratamentul cu IECA/ARB poate fi: • Iniţiat, cu precauţie la bolnavi cu eFG sub 30mL/min • Continuat chiar când eFG scade sub 20mL/min • Hou FF et al. N Engl J Med (2006) 354:131-40.

  44. Pot fi administrați IECA în Asociere cu BRA în BCR?

  45. ONTARGET

  46. ONTARGET • RCT • Pacienți cu risc înalt (boli CV sauDM, fără IC) • Intervenție: • Ramipril 10mg/day (n=8,576) • Telmisartan 80mg/day (n=8,542) • Ramipril + Telmisartan (n=8,502) • End-point primar compozit: deces CV, IM, AVC sau spitalizare pentru IC • Durată urmărire mediană 5.6 ani

More Related