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Michel De Jonghe Médecin généraliste DMG – ULB Présentation au congres Adhesia 2009 réalisée avec l’aide de Marc Jam

Système d’information(s) : le rôle des classifications. Michel De Jonghe Médecin généraliste DMG – ULB Présentation au congres Adhesia 2009 réalisée avec l’aide de Marc Jamoulle et Michel Roland. Quelques réflexions conceptuelles sur le dossier médical :.

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Michel De Jonghe Médecin généraliste DMG – ULB Présentation au congres Adhesia 2009 réalisée avec l’aide de Marc Jam

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Presentation Transcript

  1. Système d’information(s) : le rôle des classifications Michel De Jonghe Médecin généraliste DMG – ULB Présentation au congres Adhesia 2009 réalisée avec l’aide de Marc Jamoulle et Michel Roland

  2. Quelques réflexions conceptuelles sur le dossier médical : Charlet J, Interopérabilité en médecine : quand le contenu interroge le contenant et l’organisation DPA/DSI/AP–HP & Univ. Paris 6, GDRI3-GT3.2, 13 décembre 2001. http://www-lsr.imag.fr/MCE/Journee13dec01/JCharlet.pdf

  3. Un dossier médical papier (1/2) • 150-200 documents • La plupart sont textuels (CR, bio, protocole, etc.) • = collection organisée • Comprenant des propriétés (couleur, empilages, agrafage, orientation, etc) liées au support MDJ/adhesia2009

  4. Un dossier médical papier (2/2): • Lire un dossier médical : • première lecture p. ex. dans le cas d’une première consultation • relecture ; le dossier comme aide-mémoire • recherche de faits • résolution de problèmes avec confirmation ou infirmation d’hypothèses • “[...] a well functionning instrument for the routine work” (Nygren 92) MDJ/adhesia2009

  5. Vers un dossier médical électronique (1/4) : • Contexte : • Toutes les données sur un patient sont l’objet de construction / interprétation / reconstruction • La tâche modifie le point de vue du médecin • La médecine n’est pas une science mais une pratique contextuelle • “The very possibility of understanding the record’s entry is based on a shared, practical understanding of common tasks, experiences and expectations” (Berg 98) MDJ/adhesia2009

  6. Vers un dossier médical électronique (2/4) : • Modèle de données vs document textuel : • L’information médicale n’est pas la somme de faits unitaires • Un modèle de données figé ne peut tenir compte de la variabilité du contexte • La mise en forme documentaire – titres, mise en page, taille des polices,... – est un reflet des contraintes pragmatiques s’exerçant sur le praticien • Seuls la langue naturelle et les genres textuels du dossier permettent d’exprimer l’information dans son contexte de création • Servir l’information recherchée dans le format documentaire pertinent et culturellement lisible et exploitable pour un utilisateur médical : le document lui-même. MDJ/adhesia2009

  7. Vers un dossier électronique (3/4): • De la raison graphique à la raison computationnelle • Principe : le support d’inscription et son format contraignent l’intelligibilité du document ; • Exemples : • – Le volumen (rouleau de parchemin), tenu en main(s), ne permet pas de construire des apparats critiques, pas de naviguer dans les textes ; • le codex (pages de parchemin), posé, permet de feuilleter et de noter et implique la construction d’outils de navigation : pagination, tables des matières, index, etc. • l’hypertexte autorise de nombreux parcours et amène une désorientation que l’informatique permet d’apprivoiser en «calculant» des tables de matières, index, nouveaux documents, etc. MDJ/adhesia2009

  8. Vers un dossier électronique (4/4): • Conséquences : le support d’inscription implique une certaine rationalité ; • L’écriture comme inscription de la pensée a permis de constituer la pensée. . . par liste, catégories, tableaux, matrices, formules. . . (raison graphique), l’informatique permet d’annoter, de recomposer... de penser autrement (raison computationnelle) MDJ/adhesia2009

  9. Conclusions sur le dossier médical : • La conservation du contexte pour permettre l’interprétation se fait par la conservation des textes • Respect de normes pour l’information de santé • XML et le Web sont utilisés au regard de leur capacité à produire du sens dans un système d’usage MDJ/adhesia2009

  10. MDJ/adhesia2009

  11. Le système d’information Vers le patient Promotion de la santé Vers autres dispensateurs et hôpitaux Transfert d ’information DOSSIER MEDICAL ORIENTE EPISODES OPERATION GESTION DU QUOTIDIEN Données patients Contacts patients Données de santé communautaire MICRO-EPIDEMIOLOGIE MACRO-EPIDEMIOLOGIE ANALYSE Enseignement Recherche Politique de santé Transfert d ’information MDJ/adhesia2009

  12. Les systèmes terminologiques Terminologies, classifications, thesaurus, glossaire, dictionnaire,

  13. is_a Coding system Composedterminologicalsystem Thesaurus Index & Synonyms Classification Generic relationships Vocabulary Definitions Nomenclature Composition rules Terminology Coding scheme l is_a l A C l Is_a Terminologicalsystem A B B d "r" means possible overlap between subordinates "d" means disjoint, i.e. intersection between subordinates is empty "l" means that every object in A must be a member of a subordinate r r / d A consists of B and C • Terminology • Thesaurus • Vocabulary / Glossary • Nomenclature • Classification • Taxonomy • Coding system • Terminological System • Ontology • De Keiser • UML  N.E. De Keiser, 2000 MDJ/adhesia2009

  14. Terminological system Exclusive Compound terminological system Terminology Index & Synonyms Thesaurus Classification Generic relationships Possible overlap Definitions Vocabulary Nomenclature Composition rules Coding scheme Coding system • Terminology • Thesaurus • Vocabulary / Glossary • Nomenclature • Classification • Taxonomy • Coding system • Terminological System • Ontology • De Keiser • UML MDJ/adhesia2009

  15. La structuration de l’information clinique Une étape obligée…

  16. Le contact SOAP → (SOPAP) (Weed) • Subjective: subjectif raison(s) de rencontre, anamnèse, procédures • Objective : objectif examen clinique, laboratoire, imagerie, avis … • (Procédures pré-appréciation) • Assessment: appréciation étiquette(s) du contact • Plan : planification procédures post-appréciation/échéances MDJ/adhesia2009

  17. Proposal for Belgian EPR architecture MDJ/adhesia2009

  18. Proposal for Belgian EPR architecture MDJ/adhesia2009

  19. Proposal for Belgian EPR architecture MDJ/adhesia2009

  20. Proposal for Belgian EPR architecture MDJ/adhesia2009

  21. La CISP :la classification internationale des soins primaires

  22. La grille de la CISP MDJ/adhesia2009

  23. Histoire de la CISP Les diagnostics et les problèmes de santé : • 1959 : Royal College of General Practitioners : premier relevé de morbidité chez 11 MG, basé sur la CIM : énormes difficultés. • 1972: Melbourne, installation du Comité de Classification de la WONCA (WICC). • 1976 : International Classification of Health Problems in Primary Care (ICHPPC). • 1979 : ICHPPC-2 (reliée à la CIM-9). • 1983 : ICHPPC-2-d. MDJ/adhesia2009

  24. Histoire de la CISP Les raisons de rencontre : • 1978 : OMS conférence Alma Ata : importance des soins primaires « Santé pour Tous en l’An 2000 ». • 1978: mise sur pied d’un groupe OMS-WICC pour développer une classification des motifs de rencontre en soins primaire : Reason for Encounter Classification (RfEC). • 1984 : WICC (Mead, Lamberts & Wood) : test et validation de la RfEC. MDJ/adhesia2009

  25. Histoire de la CISP Les procédures • 1986 WICC : International Classification of Processes in Primary Care (IC-process-PC). MDJ/adhesia2009

  26. ICPC Procedure • Le parent pauvre de la CISP • Difficulté de standardisation internationale • Différents pays développent leurs propres procédures selon leur système de soins • Mise en place d’un groupe de travail dépendant du WICC en 2004 MDJ/adhesia2009

  27. Histoire de la CISP 1987 : International Classification of Primary Care (ICPC) RfEC IC-process-PC ICHPPC-2-d ICPC MDJ/adhesia2009

  28. Histoire de la CISP • 1987 : International Classification of Primary Care (ICPC). • 1992 : Classification Internationale des Soins Primaires (CISP). • 1998 : ICPC-2 (définitions, critères d’inclusion et d’exclusion) et ICPC-2-E. • 2000 : CISP-2 et CISP-2-E. MDJ/adhesia2009

  29. La grille de la CISP MDJ/adhesia2009

  30. Avantages et puissance de la CISP Orientée vers le patient, la CISP permet : • de relever les plaintes et les symptômes, • de noter les procédures, • la notation des peurs des patients, • la prise en compte du social & du psychologique, • la gestion des épisodes et la continuité des soins, • la prééminence de la localisation sur l’étiologie. MDJ/adhesia2009

  31. Limites de la CISP • Quelques 750 items classifiés selon une structure bi-axiale. • Nature classificatoire: exclusivité et exhaustivité. • Spécificité et granularité (Prévalence : >1/1000 patient année) • Évolutivité. MDJ/adhesia2009

  32. Apports et objectifs de la CISP • La CISP est faite pour enregistrer et traiter (sous l’angle de l ’information) les problèmes de santé tels qu’ils sont exprimés par le patient, appréciés par le dispensateur, et gérés par les deux. • La CISP ne pourra être utilisée que dans cette optique. • Le but n’est pas de classer le patient, mais de relever, organiser et structurer la production médicale, l’activité des dispensateurs. MDJ/adhesia2009

  33. Pourquoi est-il important de définir les objectifs et de rechercher les outils les plus adéquat ? Comparaison entre la CIM-10, SNOMED-CT et le Thesaurus 3BT (version 2005)

  34. LE CODAGE REALISE UN FILTRAGE DE LA REALITE • EXEMPLE DU CODAGE DES DIAGNOSTICS • - ILS SONT CODES AVEC LA CIM-10FRANCAISE • QUELLE IMAGE AVEC SNOMED-CT ? • QUELLE IMAGE AVEC LE THESAURUS 3BT ? • - QUE PEUT ON EN CONCLURE? MDJ/adhesia2009

  35. EXEMPLE 1 : HEPATITE CHRONIQUE ACTIVE CIM10 K73.2 Hépatite chronique active, non classée ailleurs SNOMED T-62000 Liver, NOS M-43000 Chronic inflammation, NOS Thesaurus 3BT K73.2 D97 Hépatite chronique active ON TROUVE LE LIBELLE EXACT DANS LA CIM MDJ/adhesia2009

  36. EXEMPLE 2 : ULCERE DE L ’ESTOMAC CIM10 K25.9 Ulcère de l ’estomac, non précisé comme étant aigu ou chronique, (précisé) sans hémorragie ni perforation SNOMED T-57000 Stomach, NOS M-38000 Ulcer, NOS Thesaurus 3BT K25.9 D86 Ulcère de l’estomac LA CIM EST PLUS PRECISE QUE LE LIBELLE MDJ/adhesia2009

  37. EXEMPLE 3 : DOULEUR SACRO-ILIAQUE CIM10 M53.3 Atteintes sacro-coccygiennes, non classées ailleurs SNOMED F-A2600 Pain, NOS T-D2330 Sacroiliac region Thesaurus 3BT M53.3 L03 douleur sacro-iliaque LE LIBELLE EST PLUS PRECIS QUE LA CIM MDJ/adhesia2009

  38. EXEMPLE 4 : ENGAGEMENT DU TRONC CEREBRAL CIM10 G93.5 Compression du cerveau SNOMED T-A2050 Brain stem M-31500Hernia, NOS Thesaurus 3BT G93.5 N99 Hernie cérébrale LA CIM EST DIFFERENTE DU LIBELLE (décrit plutôt la conséquence, le libellé la cause) MDJ/adhesia2009

  39. EXEMPLE 5 : RECIDIVE CONTROLATERALE D’UN CANCER DU SEIN CIM10 C50.9 Tumeur maligne du sein, sans précision Z85.3 Antécédents personnels de tumeur maligne du sein SNOMED T-04000 Breast, NOS M80003 Malignancy GA500 Recurrence Thesaurus 3BT ----- X76 Cancer du sein LE CONCEPT DE RECIDIVE N ’EXISTE PAS DANS LA CIM MDJ/adhesia2009

  40. EXEMPLE 6 HEMORRAGIE APRES EXTRACTION DENTAIRE CIM10 T81.0 Hémorragie et hématome compliquant un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs SNOMED M-37000 Hemorrhage, NOS G-C002 Associated with P8-10000 Tooth extraction, NOS Thesaurus 3BT K08.8 D82 Hémorragie d’une alvéole dentaire T88.9 A82 Complication tardive suite à un acte chirurgical T88.9 A87 Complication suite à un acte médical LA TRADUCTION DANS LA CIM est plus large que la signifiance du libellé MDJ/adhesia2009

  41. CONCLUSION LA CIM et la CISP SONT DES CLASSIFICATIONS : - LE CODE PERMET D ’AFFECTER L’INFORMATION A UNE CLASSE - L ’OBJECTIF EST DE COMPTER LES EFFECTIFS DE LA CLASSE (Classification statistique internationale ...) - POUR CELA, IL EXISTE DES REGLES SPECIFIQUES (« A l ’exclusion de », « Comprend », critère d’inclusion ..) - LE SYSTEME EST COHERENT - UN PROBLEME (EVENTUELLEMENT) : LE CRITERE DE CLASSIFICATION MDJ/adhesia2009

  42. CONCLUSION SNOMED-CT EST UN SYSTEME D’AXES SEMANTIQUES - LES CODES SONT LES FACETTES DE LA MALADIE - L ’OBJECTIF EST DE DECRIRE : ON Y ARRIVE BIEN - PAS DE REGLE DE CODAGE - ON RETROUVE FACILEMENT L’INFORMATION CLINIQUE - LA RECHERCHE FAIT APPEL AU SENS T : Topography M : Morphology F : Function ... MDJ/adhesia2009

  43. CONCLUSION • CODER C’EST FILTRER • - LE RESULTAT EST DIFFERENT SELON LE REFERENTIEL • (exemples de la CIM, la CISP, de SNOMED-CT et du Thésaurus 3BT) • LA CIM et la CISP, en tant que classifications, DECRIVENT MAL LA REALITE CLINIQUE INDIVIDUELLE, contrairement à SNOMED-CT et au Thesaurus 3BT MDJ/adhesia2009

  44. CONCLUSION • QUALITE DU CODAGE avec CIM et CISP ne signifie pas QUALITE DE LA DESCRIPTION DES MALADIES • Même si la QUALITE DU CODAGE avec la CIM et la CISP est réelle, l’ACQUISITION DE CONNAISSANCE est difficile car ces classifications ne sont ni homogènes ni contextuelles • SNOMED-CT est rigide (11 axes) mais est plus certainement exhaustive que le Thesaurus 3BT de par sa construction • SNOMED-CT et le Thesaurus 3BT ne nécessitent pas de règles de codage MDJ/adhesia2009

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