xvi congr s nacional catal d urg ncies i emerg ncies n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES PowerPoint Presentation
Download Presentation
XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 34

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES - PowerPoint PPT Presentation


  • 120 Views
  • Uploaded on

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES. La meningitis aguda en el pacient adult i ancià Dr. P. Fernández Viladrich 27 de març de 2009. MENINGITIS . PLEOCITOSI LCR Leucòcits (=> 5 / mm³). MENINGITIS SÍNDROME MENINGÍTIC *. Febre Signes meningítis (rigidesa nucal i altres)

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES' - tress


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
xvi congr s nacional catal d urg ncies i emerg ncies

XVIè CONGRÉS NACIONAL CATALÀ D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES

La meningitis aguda en el pacient adult i ancià

Dr. P. Fernández Viladrich

27 de març de 2009

meningitis

MENINGITIS

PLEOCITOSI LCR

Leucòcits (=> 5 / mm³)

meningitis s ndrome mening tic
MENINGITISSÍNDROME MENINGÍTIC*
  • Febre
  • Signes meningítis (rigidesa nucal i altres)
  • Alteració nivell de consciència o conducta
    • Somnolència
    • Confusió-obnubilació-agitació
    • Coma
      • Reactiu al dolor
      • Arreactiu al dolor
  • Mal de cap/vòmits

* Poden faltar alguns elements

meningitis bacterial presentacions at piques
MENINGITIS BACTERIAL PRESENTACIONS ATÍPIQUES
  • Febre + confusió/psicosi/agitació aguda.
  • Febre + convulsions.
  • Febre + ictus.
  • Febre + disminució nivell consciència.
  • Febre + alteració consciència en alcohòlics, cirrótics amb encefalopatia hepàtica, pneumonia hipoxèmica, o immunodeprimits.
meningitis malaltia actual
MENINGITISMALALTIA ACTUAL
  • Discernir duraciósímptomes meningítics
  • Valorar símptomes previs o concomitants atribuïbles a possibles focus d’origen
    • Catarro vies altes / odinofagia
    • Clínica de sinusitis / otitis (agudes o cròniques)
    • Infecció dental
    • Simptomatologia pulmonar, abdominal, urinària, etc.
  • Tractaments previs (antibiòtic, antipirètic-antiimflamatori).
meningitis antecedents
MENINGITISANTECEDENTS
  • Valorar edat i malalties de base
  • Traumatisme cranial o facial
  • Intervenció quirúrgica sobre sinus paranasals o cavitats òtiques
  • Rinolicuorrea (postraumàtica o espontània)
  • Meningitis recurrent
  • Supuració crònica o recurrent de l’àrea ORL o broncopulmonar
meningitis exploraci f sica
MENINGITISEXPLORACIÓ FÍSICA
  • Situació hemodinàmica
  • Valoració nivell consciència (Glasgow)
  • Examen de la pell i mucoses
    • Petèquies (maculopetèquies) / equimosis.
  • Cerca focus d’origen
      • Faringitis, amigdalitis, estado dental
      • Reste d’exploració general
      • Otoscòpia (signes d’OMA u d’OMC) / RX tórax
  • Exploració neurològica(examen del fons de l’ull -en la meningitis aguda, solament quan sigui possible fer-ho ràpidament)
sospita de meningitis

SOSPITA de MENINGITIS

PUNCIÓ LUMBAR

s mptomes mening tics d evoluci aguda 48h

SÍMPTOMES MENINGÍTICS D’EVOLUCIÓ AGUDA (< 48h)

¿TC cranial abans de la PL?)

EN LA MAJORIA DELS CASOS

NO

s mptomes mening tics d evoluci aguda 48h indicacions de la tc cranial abans de la pl
SÍMPTOMES MENINGÍTICS D’EVOLUCIÓ AGUDA (< 48h): INDICACIONS DE LA TC CRANIAL ABANS DE LA PL
  • Sospita d’ hemorràgia subaracnoidal
  • Hemiparèsia
  • “Focus d’ abscés cerebral”
    • Otomastoiditis crònica amb colesteatoma.
    • Sinusitis crònica, infecció àrea orbitària.
    • Flemó dental recent
    • Bronquiectàsies, abscés pulmonar, fístula A-V pulmonar, cardiopatia congènita.
  • Papil.ledema
  • Coma
slide13
CONDUCTA A SEGUIR DAVANT SÍMPTOMES MENINGÍTICS D’EVOLUCIÓ AGUDAQUANES CONSIDERA NECESSÀRIA LA TC ABANS LA PL
  • Si signes de HIC greu:administració immediata de manitol(bolus 0’5-1 g/kg) +/- dexametasona (12-16 mg).
  • Si el malalt està sèptic: administració immediata de dexametasona (+/-manitol) + 1ª dosi d’antibioteràpia empírica(després d’obtenir un hemocultiu).
punci lumbar examen del lcr
PUNCIÓ LUMBARExamen del LCR
  • Determinar la pressió de sortida
  • Observar i anotar color y transparència
  • Obtenir 3 mostres de LCR
    • 1ª Gram y cultiu(1-2 ml).
    • 2ª Cèl.lules, proteïnes i glucosa(1-2 ml).
    • 3ª Guardar una mostraen nevera(2-10 ml), (per si es necessita per ulteriors determinacions microbiològiques o bioquímiques)
meningitis lcr clar lcr transparent o amb una lleugera opacitat
MENINGITIS LCR CLAR(LCR transparent o amb una lleugera opacitat)

- TOTES LES LIMFOCITÀRIES

- ALGUNES NEUTROFÍLIQUES

meningitis aguda lcr clar amb predomini limfocitari glucosa normal
MENINGITIS AGUDA LCR CLAR AMB PREDOMINI LIMFOCITARIGLUCOSA NORMAL
  • Certesa meningitis virica(e.j. parotiditis, h.zóster):
    • Tractament simptomàtic (+ aciclovir si herpètica)
    • Alta a domicili o hospitalització segons criteri mèdic.
  • Sospita meningitis virica:
    • Algunes hores d’observació i alta a domicili o ingrés segons criteri mèdic.
    • Si proteïnes > 1g/L extremar l’observació i, si el malalt empitjora, obtenir hemocultius, repetir la PL i valorar tractament empíric.
meningitis aguda lcr clar amb predomini neutrof lic glucosa normal
MENINGITIS AGUDA LCR CLAR AMB PREDOMINI NEUTROFÍLICGLUCOSA NORMAL
  • Certesa meningitis virica
    • Tractament simptomàtic (+ aciclovir si herpètica)
    • Alta a domicili u hospitalizació segons criteri mèdic.
  • Sospita meningitis virica:
    • Observació durante un temps suficient, i alta si l’ evolució és bona.
    • Si el malat empitjora, repetir la PL.
  • Sospita de meningitis bacterial
    • Iniciar tractament empíric segons protocol
meningitis limfocit ria amb hipoglucorr quia
MENINGITIS LIMFOCITÀRIA amb HIPOGLUCORRÀQUIA*
  • Listeria monocytogenes(evolució aguda/subaguda)
  • Mycobacterium tuberculosis(ev. subaguda/crònica)
  • Brucela melitensis (ev. subaguda/crònica)
  • Meningitis fúngiques(criptococcus, càndida sp, fongs filamentosos) (ev. subaguda/crònica)
  • Meningitis carcinomatoses o hematològiques(ev. subaguda/crònica)

* Hipoglucorràquia:<40mg/dL o <40% de la glucèmia simultània (hipoglucorraquia clara: <30 mg/dL)

meningitis limfocit ria amb hipoglucorr quia diagn stic en el servei d urg ncies
MENINGITIS LIMFOCITÀRIA amb HIPOGLUCORRÀQUIADIAGNÒSTIC EN EL SERVEI D’URGÈNCIES
  • RX tórax
  • LCR
    • Gram y cultiu
    • Z-N i cultiu micobactèries
    • Ag. criptocòcic
  • Sang
    • Hemocultius
    • Rosa de Bengala
meningitis limfocit ries amb hipoglucorraquia tractament inicial
MENINGITIS LIMFOCITÀRIES AMB HIPOGLUCORRAQUIATRACTAMENT INICIAL
  • Diagnòstic establert:
    • Tractament etiològic
  • Diagnòstic no establert:
    • Ampicil.lina si possibilidad de listeriosi
  • Sospita de meningitis tuberculosa:
    • En general, abstenir-se de començar el tractament tuberculostàtic en el Servei d’ Urgències
    • Dexametasona (si disminució nivell consciència i/o focalitad neurològica).
meningitis lcr t rbol purulent

MENINGITIS LCR TÈRBOL-PURULENT

MENINGITIS BACTERIAL

(germens piógens)

meningitis bacterial
MENINGITIS BACTERIAL

LCR en la majoria dels casos:

  • Leucòcits 1000-5000/mm³
  • Neutròfils >90%
  • Proteïnes 1-5 g/L
  • Hipoglucorràquia (amb frequència, glucosa molt baixa o indeterminable)
meningitis per listeria caracter stiques del lcr en 37 episodis
MENINGITIS PER LISTERIACaracterístiques del LCR en 37 episodis*
  • Mitjana de leucòcits: 587/mm³ (5-3200)
  • Limfòcits: >50% en 60% dels casos

* Hospital Universitari de Bellvitge

meningitis bacterial diagn stic en el servei d urg ncies
MENINGITIS BACTERIALDIAGNÒSTIC EN EL SERVEI D’URGÈNCIES
  • Hemocultius : 2 (solament 1 en cas de lesions purpúriques extenses o ràpidament progressives)
  • LCR(no cal obtenir en cas de lesions purpúriques extenses o ràpidament progressives)
    • Gram i cultiu(¡no sol.licitar Ziehl-Neelsen si LCR purulent!)
    • Ag.pneumococ (Binax) sitinció de Gram és negativa.
    • PCR (si cultius resulten negatius)
  • Frotis faringi en medi de Thayer-Martin (si sospita o possibilitat de meningitis meningocòcica)
  • Cultius possibles focus d’origen(otorrea, etc)
meningitis bacterial tractament inicial 1
MENINGITIS BACTERIALTRACTAMENT INICIAL (1)

Tant bon punt es constati què el LCR és purulent:

  • 1º Dexametasona (12-16 mg, i.v., seguits de 4 mg/6h x 48h)
  • 2º Manitol(0.5-1 g/kg en perfusió ràpida e.v.)si:
    • pressió LCR >30 cm d’aigua o signes clínics d’ HIC greu.
    • meningitis pneumocòcica probable o demostrada (OMA, fístula LCR, pneumonia típica, Gram o Ag. LCR +s), independentment de la pressió de sortida del LCR.
  • 3º Tractament antibiòtic empíric: desprésde la dexametasona i, si s’escau, del manitol.
meningitis bacterial tractament inicial 2
MENINGITIS BACTERIALTRACTAMENT INICIAL (2)
  • 4º Ingrés en UCI si:
    • Shock
    • Convulsions
    • Coma profund
    • Insuficiència cardiaca o respiratòria.
  • 5º Pot ser aconsellable un tractament amb fenitoina* com a profilaxi anticonvulsivant si:
    • Meningitis pneumocòcica probable o demostrada.
    • Antecedent pròxim de convulsions.
    • Malalts amb etilisme crònic, edat >65 anys, EPOCs)

* Dosi inicial 18 mg/kg per les primeres 24h, seguint amb 2 mg/kg/8h x10 dies)

meningitis bacterial d adquisici comunitaria tractament antibi tic emp ric

MENINGITIS BACTERIAL D’ADQUISICIÓ COMUNITARIATRACTAMENT ANTIBIÒTICEMPÍRIC

Dependrà de la sospita etiològica segons:

clínica

GramLCR

Antigen pneumocòcic LCR(Binax)

meningitis meningoc cica
MENINGITISMENINGOCÒCICA

TRACTAMENTEMPÍRICCeftriaxona50 mg/kg -máx. 4g- / 24h, e.v. o i.m.

  • Cefotaxima150 mg/kg (2-3g) / 6h, e.v.

AL.LÈRGIA A BETA-LACTÀMICS

  • Cloranfenicol1g/6h, e.v.
  • Aztreonam2g/8h, e.v.
  • Ciprofloxacino 400 mg/12h, e.v.
meningitis pneumoc cica gram o ag lcr positius tractament emp ric
MENINGITISPNEUMOCÒCICA(Gram o Ag. LCR positius)TRACTAMENT EMPÍRIC

Nens: cefotaxima 50 mg/kg/6ho ceftriaxona100 mg/kg/ 24h+vancomicina15 mg/kg/6h

Adults: cefotaxima dosis altes (75-100 mg/kg / 6h = 4-6g / 6h -màxim 24g/dia) +/- vancomicina15 mg/kg/12h

AL.LÈRGIA A LA PENICIL.LINA

Nens i adults:vancomicina + rifampicina15 mg/kg/24h

meningitis por listeria monocytogenes gram lcr positiu
MENINGITIS por LISTERIA MONOCYTOGENES (Gram LCR positiu)

Ampicil.lina3-4 g/6h, e.v. + Gentamicina 4-5 mg/kg/24h

o

Cotrimoxazol e.v.320/1600 mg/6-8h (si AL.LÈRGIA ALA PENICIL.LINA)

meningitis per bacils gramnegatius tractament emp ric
MENINGITIS per BACILS GRAMNEGATIUSTractament empíric
  • Meropenem(2g/8h, e.v.)

o si AL.LÈRGIA ALA PENICIL.LINA:

  • Aminoglicòsid + ciprofloxacino

(+ metronidazol en cas de sospita de BGNs anaerobis)

meningitis per altres etiologies tractament emp ric segons tinci de gram
MENINGITIS PER ALTRES ETIOLOGIESTractament empíric segons tinció de Gram
  • CBGNs (probable H. influenzae):ceftriaxona/cefotaxima
  • CGP cadenes : (probable Streptococcus no pneumoniae o: S. faecalis):ampicil.lina
  • CGP raïms: (probable Staphylococcus):vancomicina
slide34
MENINGITIS PER GERMEN DESCONEGUT (No lesions purpúriques i Gram i Binax LCR negatius o no disponibles)
  • Immunodepresió greu, càncer o neutropenia: meropenem + ampicil.lina
  • No immunodepresió greu, càncer, o neutropenia:ceftriaxona/cefotaxima + ampicil.lina
  • Neurocirurgia: vancomicina + ceftazidima50 mg/kg/8h, o vancomicina+ meropenem