Distúrbios hidroeletrolíticos

1. Distúrbios hidroeletrolíticos Luiza Ivete Vieira Batista

2. Distúrbios hidroeletrolíticos • Desidratação: • Isonatrêmica • Hiponatrêmica • Hipernatrêmica. • Distúrbio do sódio. • Distúrbio do potássio. • Distúrbio do cálcio. • Distúrbio do magnésio.

3. Introdução • A água é o principal componente do organismo humano representando cerca de 60 a 80% do peso corpóreo de acordo com a idade do indivíduo. • Principais compartimentos: LEC e LIC

4. Distúrbios hidroeletrolíticos • Caso 1: lactente de 6 meses, levado a serviço de urgência com quadro de diarréia líquida amarelada, ± 10x dia, sem muco ou sangue, associado a vômitos e febre. Diminuição da diurese. Ao exame de entrada mostrou-se com mucosas secas, olhos encovados, choro sem lágrimas, sede intensa, irritabilidade, sinal da prega cutânea. PA normal para a idade, FC: 120 bpm. • Diagnóstico e conduta?

5. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta: TRO • Cças < 12 meses: 50 a 100 ml após as evacuações • Cças > 12 meses: 100 a 200 ml.

6. Distúrbios hidroeletrolíticos

8. Distúrbios hidroeletrolíticos • Verificar o índice de retenção de soro: após a 1a hora: IR= Δpeso/volume administrado x 100 Se IR entre 10 e 20, tentar segunda hora Se IR < 10: gavagem ou hidratação parenteral

9. Distúrbios hidroeletrolíticos • Evolução: vômitos, débito urinário sem melhora. • Conduta?

10. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta: • Dosagem de Na: normal (130-150mEq/l)  desidrataçãoisonatrêmica ou isotônica.

11. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta: • Sinais de choque? • Não: fase de reparação ou expansão • Solução 1:1 SF 0,9% e SG 5%: 100 ml / Kg em 2 horas. Se necessário: mesma solução: 50ml/Kg em 2,5 horas. • Solução cristalóide: SF 0,9% ou Ringer: 20ml/Kg em 20min + reavaliações: FC, pulso, PA e diurese. Dextro a cada hora.

12. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta: • Sinais de choque? • Sim: volume: acesso venoso ou intraósseo • SF 0,9% 20ml/Kg em bolus. Reavaliação a cada 15 min: PA, diurese, DU, perfusão • Dopamina/ Dobutamina • Dopamina: SG 5% 100ml + 6 ml de dopa: 1microgota/Kg/min = 5 microgramas/Kg/min • Dobutamina: SG 5% 100ml + 2,4 ml de dobuta: 1mocrogota/Kg/min = 5 microgramas/Kg/min

13. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta: • Manutenção: regra de Holliday & Segar: 24h • Calorias: • Até 10 Kg: 100 cal/Kg • De 10 a 20 Kg: 1000cal + 50cal/Kg que ultrapasse os 10Kg • Acima de 20 Kg: 1500cal + 20cal/Kg que ultrapasse os 20Kg • Eletrólitos: • Na: 2,5 a 3mEq/100cal/dia • K: 2,5 a 3 mEq/100cal/dia • Glicose: 8 gramas ou VIG: mg/Kg/min • Volume: 1 cal = 1 ml

14. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta: • Reposição: repor perdas anormais da criança • Estimativa inicial: 50 ml/Kg/dia • SG5% + SF 0,9%: 1:1 • Reavaliações a cada 6 horas. • Se hiponatremia: SG5% + SF0,9%: 1:2

15. Distúrbios hidroeletrolíticos • E se o paciente fosse uma criança desnutrida?

16. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta na criança desnutrida: • > qtde de água corporal: LIC e LEC, LIV (hipoalbuminemia, hiperaldosteronismo); DC, FRP e RFG. •  Na p,  Na corporal total (Na LIC) • K LIC, nl ou plasma • Portanto: rehidratação mais LENTA: risco de intoxicação hídrica na fase de expansão • Fase de manutenção:70-80% das necessidades hídricas de uma criança eutrófica com o peso equivalente • Hiponatremia: tratar se Na < 120 mEq/l

17. Distúrbios hidroeletrolíticos • Caso 2: Criança deu entrada em serviço de urgência infantil com quadro de diarréia, mostrando sinais de desidratação com mucosas secas, oligúria, rebaixamento do nível de consciência, perfusão periférica lenta. FC e PA ligeiramente aumentadas para a idade. • Criança recebendo expansão sem melhora do nível de consciência.

18. Distúrbios hidroeletrolíticos • Caso 2: dosagem de Na sérico = 115 mEq/l • HD: desidratação hiponatrêmica ou hipotônica. • Na sérico < 130 mEq/l (135mEq/l) • Osm: 2 x Na + Glicose/18 + Uréia/6

19. Distúrbios hidroeletrolíticos • Hiponatremia: Quando desconfiar?

20. Distúrbios hidroeletrolíticos • Hiponatremia: Quando desconfiar? • Cefaléia, náuseas e vômitos • Progressão: alteração de comportamento e do nível de consciência. • Sinais de herniação cerebral: convulsões, coma, parada respiratória, midríase ou anisocoria, postura de decorticação.

21. Distúrbios hidroeletrolíticosdesidratação hiponatrêmica

22. Distúrbios hidroeletrolíticos • Hiponatremia: Como tratar? mEq Na = (130-Na atual) x 0,6 x P (Kg) (casoscrônicos: 120) Ex: desidratação por diarréia com hiponatremiagrave. NaCl 3%: vel máx:10ml/Kg/hora (5mEq/Kg/h) Casoscrônicos: 2,5 mEq/Kg/h NaCl 3%= 15 ml de NaCl 20% + 85ml AD

23. Distúrbios hidroeletrolíticos • Caso 3: lactente com quadro diarréico grave, apresentou-se à urgência com quadro de irritabilidade, agitação, mioclonias, hiperreflexia e hipertonia. • Conduta?

24. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta? • Dosagem de Na sérico: 150 mEq/l • HD: desidratação hipertônica Na sérico > 145 mEq/l

25. Distúrbios hidroeletrolíticosdesidratação hipertônica Osmóisidiogênicos: desmielinização osmótica: mielinólise central pontina.

26. Distúrbios hidroeletrolíticos • Como tratar? Depende da causa: • Perda de água e sódio (GECA): • SF:SG 5% 1:1 – 50% de água livre • Oferta baixa de água: • SF:SG 5% 1:2 – 75% de água livre • Diabetes insípido nefrogênico: • SF:SG 5% 1:4 – 87,5% de água livre (tratamento agudo) • Diabetes insípido central: • Acetato de desmopressina • Sobrecarga de Na • SG 5%, uso de diuréticos ou diálise s/n

27. Distúrbios hidroeletrolíticos • Como tratar? Observações: • Correções rápidas de Na podem provocar edema cerebral • Fórmula para a correção de Na: Déficit de água livre (ml) = 4 ml x P (Kg) x alt desejada no Na sérico (mEq/l) Para uma queda de 1 mEq Na precisa de 5 ml/Kg de água livre (= 10ml/Kg de SF:SG 5% 1:1) Complicação: convulsão: edema cerebral NaCl 3% na velocidade de 1 ml/Kg/hora Casos graves: diálise.

28. Distúrbios hidroeletrolíticos • Caso 4: criança deu entrada no serviço de urgência proveniente de posto de saúde de uma cidade vizinha com quadro de vômitos, dor abdominal, fraqueza muscular, confusão mental e arritmia cardíaca. Ruídos hidroaéreos bem diminuídos. • Conduta?

29. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta? • ECG de urgência: onda T achatada ou invertida, presença de onda U e inversão do segmento ST • Dosagem de K sérico: 2 mEq/l • HD: hipocalemia K < 3,5 mEq/l

30. Distúrbios hidroeletrolíticos • Como tratar?

31. Distúrbios hidroeletrolíticos • Como tratar? • Retirar causadores: alcalose metabólica, diuréticos • Casos leves: reposição oral: KCl: 5 a 7,5 mEq/100cal/dia. • KCl xarope 6% (0,78mEq/ml) • Casos graves: K < 2,5: KCl 19,1%: 0,3 a 0,5 mEq/Kg em 30 a 60 min, monitorização.

32. Distúrbios hidroeletrolíticos • Caso 5: criança abriu quadro de diarréia intensa com vômitos e desidratação grave, evoluindo com oligúria mesmo após expansões, mostrando discreto edema palpebral,  FC e de PA por hipervolemia. Apresentando ao exame parestesias, fasciculações musculares, paralisias, arritmia cardíaca e convulsões. • Conduta?

33. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta? • ECG: onda T apiculada, alargamento de QRS, alargamento do intervalo QT. • Dosagem de K sérico: 7 mEq/l

34. Distúrbios hidroeletrolíticos • Como tratar? • K 6,5 mEq/L e sem alt no ECG • Suspender a oferta de K • Controles séricos a cada 12 horas • Corrigir distúrbios associados.

35. Distúrbios hidroeletrolíticos • Como tratar? • K> 6,5 mEq/l ou alt no ECG • Suspender oferta de K • Estabilizar miocárdio: Gluc de Ca 10% 1 a 2 ml/Kg • Remover K corpóreo: resinas de troca: 1g/Kg 4-6h • Restaurar o gradiente transcelular de K • Solução polarizante: 1 U insulina regular/ 4 g de glicose: 0,5 a 1 g de glicose/Kg IV em 15 a 30 min • Bic Na 3%: 1 a 2 ml/Kg IV lento se acidose metabólica • β2 inalatório

36. Distúrbios hidroeletrolíticos • Caso 6: Criança deu entrada em PS com quadro de dor abdominal, vômitos, desidratação, poliúria e letargia. • Conduta?

37. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta? • Dosagem de cálcio: 15mg/dl • Ca: 4 a 5 mEq/L ou 8 a 10mg/dl • Cai: 3,5 a 5 mg/dl • Quando suspeitar de hipercalcemia? • Verificar doença de base: • Hiperparatireoidismo, hipertireoidismo • Intoxicação por vitaminaD • Tumores ósseos. • Imobilização. • Uso de diuréticos tiazídicos.

38. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta? • ECG: encurtamento do intervalo QT • Tratamento: • Corrigir causa básica. • ↓ ingestão de cálcio e vitamina D • Não utilizar diuréticos tiazídicos e digitálicos. • Usar furosemida 1 a 2 mg/Kg/dose (4 a 6 hs) • Hidratação: ↑ excreção urinária de Ca • SF 0,9% ou Ringer: 20 ml/Kg a cada 20 a 30 min • Casos refratários: diálise • Hidrocortisona: inibe vit D: 10 a 20 mg/Kg/dia ou 3 a5 mg/Kg a cada 6 hs

39. Distúrbios hidroeletrolíticos • Caso 7: Criança apresentando tremores, convulsões, irritabilidade, cãibras e hipertonia. • Conduta?

40. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta? • Dosagem de cálcio: 6 mg/dl • Quando suspeitar de hipocalcemia? • RN com hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, desconforto respiratório, lesões cerebrais e anóxia. • Desnutrição e hipovitaminose D. • Hipoparatireoidismo. • ↑P, ↓Mg • Pancreatite aguda ou insuficiência renal.

41. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta? • Pesquisar: • Sinais de Trosseau e Chvostek. • ECG: prolongamento do intervalo QT e segmento ST. • Tratamento: • Gluconato de cálcio a 10%: 1 ml/Kg • Convulsão: 2 ml/Kg/dose EV (0,5 ml/Kg/min) • MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA. • Manutenção: Gluc Ca 10%: 2 a 5 ml/Kg/dia

42. Distúrbios hidroeletrolíticos • Caso 8: Criança com tremores, hiperreflexia, sinal de Chevosteck e Trosseau positivos, ataxia fraqueza muscular, apnéia, arritmias cardíacas. • Conduta?

43. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta: dosagem de magnésio: Mg < 1,4 mEq/l ou < 1,5 mg/dl • Quando suspeitar de hipomagnesemia? • RN de mães diabéticas ou com toxemia gravídica, RCIU. • Hipervitaminose D. • PO de cirurgia cardíaca. • Ressecção maciça do intestino delgado. • ↓Ca consequente à ↓ Mg.

44. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta? • Pesquisar: • Sinais de Trosseau e Chvostek. • ECG: prolongamento do intervalo PR e QT e onda T achatada e invertida. • Tratamento: • Assintomático: • reposição oral com dieta e soluções de hidróxido de magnésio. • Reposição parenteral: 0,5 a 1 mEq/Kg/dia, EV ou IM. • Sintomáticos: MgSO4 50%: 0,05 a 0,1 ml/Kg EV ou IM. Se EV monitorar frequência cardíaca.

45. Distúrbios hidroeletrolíticos • Caso 9: Criança com sonolência, letargia, evoluindo com arreflexia e hiponia muscular. • Conduta?

46. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta: dosagem de magnésio: Mg > 2 mEq/l • Quando suspeitar de hipermagnesemia? • RN de mães com toxemia gravídica. • Uso de medicamentos com Mg. • Insuficiência renal aguda. • Hipotireoidismo.

47. Distúrbios hidroeletrolíticos • Conduta? • Pesquisar: • ECG: prolongamento do intervalo PR, alargamento do QRS, e onda T apiculada, BAV. • Tratamento: • Suprimir oferta de Mg. • Hiperhidratação. • Gluc Ca 10%: 2 ml/Kg EV lento. • Diuréticos: furosemida. • Diálise e EXT.

48. Distúrbios hidroeletrolíticos • Criança nefrótica e desidratação? • Criançanefrótica e choque ? • Criança com insuficiência renal e desidratação? TRO? • Criança com insuficiência renal e choque?