KADINDA CERRAHİ STERİLİZASYON

1. KADINDA CERRAHİ STERİLİZASYON KENAN ERTOPÇU TJOD İZMİR ŞUBESİ 24 ŞUBAT 2006 TOPLANTISI

2. Cerrahi Yöntem • “Kadın” “Doğurganlığın cerrahi yöntemle kalıcı olarak sona erdirilmesidir.” Fallop tüplerinin bilateral kapatılmasıdır, Spermlerin ovuma ulaşması engellenir.

3. Gönüllü Tubal Sterilizasyon Dünyadaki En Popüler Kontraseptif Yöntem Female: 170 million Male: 43 million Source: Church and Geller 1990.

4. ” OLUMLU YÖNLERİ Etkinliği yüksek ve kalıcı bir yöntemdir Basit bir cerrahi girişimle uygulanabilir Doğru kullanıldığında etkinliği yüksektir Cinsel ilişkiyi etkilemez Süresi düşünüldüğünde ekonomiktir

5. Potansiyel Yararlar • Güvenli kontrasepsiyon • Azalmış over Ca riski • Azalmış PID riski • Azalmış endometriosis riski

6. Tubal SterilizasyonOver kanseri riskini azaltır • 39%over kanseri riski azalmıştır. • Risk azalması seçilen yöntemden etkilenmez. • Risk azalması cerrahi sonrası25 yıl devam eder. • Over kanseri koruma hipotezi (potansiyel çevresel karsinojenlerle, onkojenik virüslerle, malign transformasyonlu enfeksiyon kaynaklarıyla daha az karşılaşma) Source: Green et al 1997.

7. Azalmış over kanser riski: BRCA 1 mutasyonlu kadınlarda tubal ligasyon uygulandığında invaziv over kanser riski %60 oranda daha az. • Narod-Lancet 357 (9267); 1467-70,2001

8. “ OLUMSUZ YÖNLERİ Kalıcı bir yöntem olduğundan pişmanlık durumunda problem olabilir Cerrahi girişim risk ve yan etkilerini taşır

9. CERRAHİ STERİLİZASYON VE VAZEKTOMİ İÇİN WHO KATEGORİLERİ • A (Accept)-Uygun: Güvenle uygulanabilir-hiçbir sınırlama yok • C (Caution)- Uyarı: Uygulanabilir- girişim öncesi durumla ilgili gerekli önlemler alınmalıdır • D (Delay)- Ertele: Girişim ertelenmeli-durum geçene ya da tedavi edilene kadar geçici yöntemler önerilmeli • R (Refer)- Sevk: Sevk gerekebilir-deneyimli personel, anestezi uzmanı ve uygun tıbbi donanım yoksa sevk edilmelidir

10. Tubal Sterilizasyon (WHO Kategori D) • Nedeni bilinmeyen vajinal kanama • Akut pelvic enfeksiyon • Akut sistemik enfeksiyon (ÜSYE, gastroenterit, viral hepatit vb.) • Anemi (Hb < 7 g/dl) • Abdominal cilt enfeksiyonu • Genital kanserler • Derin ven trombozu Source: WHO 1996.

11. 2003 WHO KATEGORİLERİ DEĞİŞİKLİKLERİ • Trombojenik mutasyon durumlarında (Faktör V Leiden, protrombin mutasyonu, proteinS, proteinC ve antitrombin yetmezlikleri) kadında cerrahi sterilizasyona eklendi ve kategori A kabul edildi. • Depresif bozukluklar kadında cerrahi sterilizasyon kısmına ilave edilerek kategori C olarak kabul edildi. • HIV ve hepatit dışındaki diğer CYBH'lar kadında cerrahi sterilizasyonda kategori A grubuna alındı. • Önceki pelvik ve abdominal cerrahi kadın cerrahisinde kategori C grubuna alındı.

12. Tubal Sterilizasyon Ne Zaman Yapılmalı • Gebelik şüphesi olmayan siklusun herhangi bir günü • Menstrüel siklusun 6–13 günleri arası • Postpartum:2 gün içinde yada 6 hafta sonra • Postabortus: Hemen veya ilk 7 gün içinde (pelvik enfeksiyon riski yoksa)

13. TUBAL OKLUZYON TEKNİKLERİ A. ELEKTROKOAGÜLASYON: Unipolar veya bipolar akımla tübün bir segmentin destrüksiyonu B. LİGASYON VE/VEYA EKSİZYON: Tübün bağlanması, kesilmesi ve kesilmiş kısmın uzaklaştırılması (Pomeroy, Parkland, Uchida, Irving) C.MEKANİK: Laparoskopi ile silastik bant veya kliplerin uygulanması (Fallope Ring, Hulka klip, Filschie klip)

14. TARİHÇE 1823, Blundell Londra Tıp Derneğine önerdi 1880, Lungren Toledo’da (OH) ilk defa tüpleri bağladı 1895, Dührssen kolpotomi ile tubal ligasyon yaptı. Çift ligasyonu uyguladı 1897, Kehrer ve Buettner süturlar arasında ipleri kesti 1898, Ruhl tüpleri uterustan 5 cm mesafeden keserek uçlarını vajinal insizyona dikti. 1919, Madlener tüpleri ezerek bağladı. Erimeyen materyal kullandı 1924, Irving kesilmiş tübün proximal kısmını ön uterin yüzdeki küçük myometrial tünele gömdü. 1930, Pomeroy tekniği New York Journal of Medicine’de yayınlandı 1940, Uchida interval veya puerperal olarak tekniği geliştirdi. Daha sonra fimbriektomi ekleyerek yöntemi postpartum uygulamalara modifiye etti. 1936, Bosch İsviçre’de ilk laparoskopik tubal oklüzyonu gerçekleştirdi. 1960, laparoskopi ile unipolar elektro koagülasyon Hulka spring klip, Yoon plastik fallop ring ve bipolar koter geliştirildi. Günümüzde, popüler yöntemler: laparoskopi ile bipolar koterizasyon, fallop ring, Filschie klip Postpartum dönemde periumbilikal minilaparotomi ile pomeroy ve parkland

15. Tüm tubal sterilizasyonlar, istmus bölgesinde uygulanır.

16. MİNİLAPAROTOMİ

17. Pomeroy Minilaparotomide En Sık Uygulanan Yöntemdir

18. Pomeroy Yöntemi • Absorbe olabilen sütür materyali, tercihen 0veya 00 atravmatik normal katgüt kullanın • Tubanın istmik kısmından 2 cm’lik bir halka meydana getirip bağlayın • Halkanın sütürün üstünde kalan kısmını 0.5 cm’lik tuba güdüğü bırakarak kesin • Fimbriyal kısma yakın rekanalizasyon sık olduğu için sütürü istmusa yakın oturtun. • Gebelik oranı 1/300-1/500

19. Pomeroy

20. POMEROY İYİLEŞME SONRASI

21. LAPAROSKOPİK TUBAL STERİLİZASYON

22. SİLASTİK BAND (YOON HALKASI) Bae Yoon geliştirmiş 1970 FDA onayı Düşük komplikasyon oranı Tubal anastomoz şansı yüksek Tübün fazla traksiyonu hemoraji ve tubal laserasyon yapabilir Postoperatif ağrı Yanlış uygulama Ringin düşmesi Başarısızlık oranı %1.77 (%95 Cl: %1.01-%2.53)

23. SPRİNG CLİP (HULKA) Dr. Jaroslav Hulka dizaynı 1970 FDA onayı Tubal anastomoz başarılı Doğru uygulamak için pozisyon değiştirmeye uygun Dizaynı mezosalpinx yırtılmaları engeller Yanlış uygulama veya klibin düşmesine bağlı gebelik Başarısızlık oranı %3.65 (%95 Cl: %2.53-%4.77)

24. (Family Kanada, İngiltere ve Avustralya’da kullanılmış. USA 1997 12.7 mm uzunluğunda silikon lastik kaplı titanyum kliptir. Hulka spring klibinkine benzeyen aplikatörle uygulanır Uterotubal junctiondan 2-2,5 cm uzaklığa yerleştirilir Klip başlagıçta tubal lümeni basınçla kapatır Tubal nekroz oldukça lastik genişleyerek lümeni bloke eder. Böylece tüp iskemik olsa da spring klipteki kalabilecek tubal geçirgenlik önlenmiş olur. Filshie klip migrasyonu nadir (mesane, vajina, peritoneal kavite, apendix) Expulsiyon nadir (vajina,üretra ve rektum ) oranlar Hulka klip kadar Migrasyon ve expulsiyon semptomsuz Tüm olgularda klipler kapalı ve tüpler tıkalıydı. Uzun dönem sekel yok Başarısızlık oranı 24 aylık takipte %0,7 Health International 10 ülkede 43 merkezde 11 çalışmasının sonucu)

25. BİPOLAR &UNIPOLAR KOAGULASYON Elektrokoagülasyon teknik, tüp ödemli, kalın ve rahat mobilize değilse mekanik alet yerine tercih edilir. Bu teknik laparoskopide hem sterilizasyonda back up metod olarak hem de beklenmeyen kanamaların kontrolünde kullanılır. Daha fazla tubal hasar verir. Tubal reanastomoz zorlaşır.

26. UNİPOLAR ELEKTROKAGULASYON 1937’de Anderson geliştirdi Laparoskopide en etkin yöntem Kalın veya adezif tubalarda önerilir Tubada hasar fazla olduğu için anastomoz zor Başarısızlık oranı %0.75 (%95, Cl:%0.11-%1.39)

27. BİPOLAR KOAGULASYON 1971’de Jaques-Emile Rioux geliştirdi En çok kullanılanen basit laparoskopik yöntem Unipolardan güvenli Kalın ve adezif tüplerde önerilir Uteroperitoneal fistül oluşabilir Tubal hasar fazla anastomoz zor Başarısızlık oranı %2.48 (%95 Cl: %1.62-%3.33)

28. Postpartum Tüp Ligasyonu • Doğum sonrası, tüp ligasyonu uygulaması için çok uygun bir zamandır. • Cerrahi sterilizasyon kararı gönüllü ve bilinçli alınması gerektiğinden danışmanlık süreci doğum öncesi dönemde verilmelidir. • Doğum sonrası tüp ligasyonu uygulamalarında mini laparotomi tercih edilmektedir. • Bu dönemde anne ve bebeğin ayrılmasına neden olacak, emzirmeyi engelleyecek genel anestezidenkaçınılmalıdır.

29. INTERVAL VE POSTPARTUM MİNİLAPAROTOMİ İNSİZYONU

30. Postpartum Minilaparotomi Zamanlaması • Postpartum minilaparotomiyi gerçekleştirmek için tavsiye edilen zaman vaginal doğumu izleyen ilk 48 saattir. - Fundus, göbeğin yakınındadır. - 48 saatten sonra puerperal enfeksiyon riski artmaktadır. • Doğumdan sonra en az 2 saatbeklenmelidir. - Bebeğin durumunun değerlendirilmesi - Postpartum hemoraji ve komplikasyonların gözlenmesi gerekir.

31. PP Mini Laparotomi Kontrendikasyonları • İnterval işlemdeki koşullara ilaveten

32. Sezaryende Sterilizasyon • Tüp bağlanması sezaryene karar vermek için sebep olmamalıdır. • Olguların çoğunda basit ve çabuk uygulanabilen Pomeroy ve Parkland seçilir. • Daha karmaşık olan Irving, Cook veya Uchida yöntemlerini kullananlar vardır.

33. Tubal Sterilizasyonİntra-operatifKomplikasyonlar Minilaparotomive Laparoskopi: • Uterin perforasyon • Mezosalpinksden kanama • Lokal anesteziye bağlı konvülsiyon ve toksik reaksiyonlar • Mesane yaralanması • Solunum yetmezliği veya arrest • İntra-abdominal organ yaralanması Laparoskopi (primer): • Gaz veya havaembolisi • Vasovagal attack

34. Tubal SterilizasyonErken Post Operatif Komplikasyonlar • İnsizyon bölgesinde ağrı • Cilt altı kanama • Postoperatifateş • Yara enfeksiyonu • Laparoskopide gaz embolisi (çok nadir) • Subkutan hematom

35. Uzun Dönem Riskler Daha sonra histerektomi riski yüksek (fakat sterilizasyon öncesi jinekolojik yakınması yüksek olan kadınlarda) TEKRAR ÇOCUK İSTEMİ (%0.9-%26) 30yaş altı, düşük parite, evlilik statüsünün değişmesi, büyüklük ve aşağılık kompleksi, riskler veya kalıcılık hakkında yetersiz bilgi, acele karar vermek Vazgeçme riski; 30 yaş altında tubal sterilizasyon olan kadınlarda 14 yıl sonra %40 DİKKATLİ DANIŞMANLIK

36. Tubal Reanastamonz • Tüpligasyonu uygulanan olguların %2’si geri dönüş istemiş • Tüpligasyonu uygulanan olguların % 25’i kararlarından geri dönmüşler (özellikle 30 yaş altında olanlar) • Reanastamonz ortalama başarı oranı 60% • En iyi oranlar Minilaparotomi Uchida tekniği ile ,Laparoskopide klip • Reanastamonz laparotomi yada laparoskopi ile uygulanabilir

37. Tubal Sterilizasyonda 14 Yıllık Deneyimlerimiz Operatif yaklaşım MİNİLAPAROTOMİ Toplam Olgu 3000 ↑ Tüpligasyon yöntemi POMEROY %60 olgu interval, %40 olgu rahim tahliyesi ile birlikte Ortalama anestezi süresi 10 dak. Entübasyonsuz genel anestezi

38. Demografik Özellikleri • Yaş grubu; %40 30-34 yaş, %19’u 30 yaş altı • Evlilik yılı; %38 11-15 yıl, %1.3’ü 6 yılın altında • Canlı çocuk sayısı; • 1 çocuk %0.7, • 2 çocuk %38.3 • 3 çocuk %36.3 • 4 çocuk %24.6 • Eğitim Durumu; • Okur-yazar değil %18.2 • Okur-yazar %0.1 • İlkokul %64.9 • Ortaokul %8.5 • Lise %5.5 • Yüksek okul %0.1

39. Tubal Sterilizasyon Komplikasyonları • İntraoperatif komplikasyonlar • 1 mesane perforasyonu • 2 sağ mezosalpinxte kanama • 3 ince barsak laserasyonu • 3 uterin perforasyon • 1 fimbrial laserasyon • Postoperatif majör komplikasyonlar • 1 olgu intraabdominal hemoraji • 10 olgu rahim tahliyesi sonrası plasenta retansiyonu • Postoperatif minör komplikasyonlar • 13 cilt altı hematom, 13 cilt enfeksiyonu, İlk 1000 olgu (anbiyotik profilaksisi yok) %6.5 cilt enfeksiyonu, sonraki olgular (ikinci kuşak tek doz sefalosporin profilaksi ile %1’in altı)

40. Cerrahi Sterilizasyon Sonrası Gebelik Oluşan Olguların Değerlendirilmesi • 1. olgu; 35 yaş, gebelik oluşumu 9 ay • 2. olgu; 39 yaş, gebelik oluşumu 11 ay • 3. olgu; 32 yaş, gebelik oluşumu 13 ay • 4 olgu; 33 yaş, gebelik oluşumu 15 ay • 5. olgu; 34 yaş, gebelik oluşumu 18 ay • 6. olgu; 32 yaş, gebelik oluşumu 30 ay • 7. olgu; 32 yaş, gebelik oluşumu 64 ay • EU; 39 yaş, gebelik oluşumu 36 ay 2002’den günümüze kadar gebelik gözlenmedi. İNTERVAL MİNİLAPAROTOMİ BAŞARISIZLIK%0.26TEKRAR ÇOCUK İSTEYEN SADECE 3 OLGU %0.1

41. CREST Study: SonuçlarÖzet 1(DÜNYADA 10000 OLGULUK EN BÜYÜK ÇOK MERKEZLİ ÇALIŞMA) Gebelik riski: • İlk 1 yıl içinde önceki çalışmalara göre gebelik riski yüksek • 10 yıl üzerinde %2’nin altında(18.5/1000) • 30 yaş altı kadınlarda en yüksek • En az postpartum partial salpinjektomi’de (8/1000) • En fazla spring klip (37/1000) 1CREST 1996.

42. CREST Study: SonuçlarÖzet 2 EKTOPİK GEBELİK Gebeliklerin 1/3’ü ektopik • 10 yıl cumulative risk = 7.3/1000 • Risk 30 yaş altı kadınlarda 2 kat fazla • 4-10 uncu yılda ektopik gebelik riski 1-3 yıllara göre 3 kat fazla 1CREST 1996.