COMPLICATIONS ET SURVEILLANCE D’UNE PERIDURALE ANALGESIQUE OU D'UNE ANALGESIE PAR BLOC PERINEURAL

1. COMPLICATIONS ET SURVEILLANCE D’UNE PERIDURALE ANALGESIQUE OU D'UNE ANALGESIE PAR BLOC PERINEURAL Dr Catherine DELORME 18 avril 2006

2. INTRODUCTION L’analgésie péridurale et par bloc périneural peut être utilisée si plusieurs critères sont réunis • Selection appropriée des patients • Evaluation bénefices/risques en fonction du type de chirurgie • Protocole de surveillance et de conduite à tenir en cas d’effets indésirables • Formation du personnel medical et paramedical • Evaluation régulière par l’anesthesiste qui est joignable pour gérer les complications et/ou l’echec d’analgésie L’analgésie péridurale et par bloc périneural s’intègre dans une prise en charge globale de l’opéré afin d’améliorer sa qualité de vie et diminuer la durée d’hospitalisation

3. PARTIEI COMPLICATIONSLIEESAUXPRODUITSETAUXTECHNIQUES

4. COMPLICATIONS LIEES AUXPRODUITSUTILISES • En ce qui concerne la péridurale la synergie des anésthesiques locaux et des morphiniques est bien pouvée actuellement : il faut donc connaître les risques liés à ces 2 types de produits • AL utilisés: Bupivacaine ou Marcaine* Ropivacaine ou Naropeine* • Ces 2 produits entrainent un bloc sensitif plus important que le bloc moteur • Morphinique utilisé : le Sufentanyl

5. A / COMPLICATIONS LIEES AUX ANESTHESIQUES LOCAUX.1 Apparition d’un bloc moteur • inférieures à 0,2% • Surveillance possible avec le score de Bromage Apparition possible si surdosage en AL • Pas de différence nette entre les 2 produits • Pour l’eviter utiliser de faibles concentrations Apparition d’une hypotension arterielle et/ou d’une bradycardie • par blocage du sympathique • L’étendue du bloc sympathique dépend du niveau de ponction et de la concentration utilisée. la péridurale thoracique entraine moins de bloc sympathique lombaire et sacré et donc moins de chute tensionnelle • Cependant l’hypotension au départ modérée peut être majorée par une hypovolémie

6. A / COMPLICATIONS LIEES AUX ANESTHESIQUES LOCAUX.2 L’injection intravasculaire d’AL peut entrainer des troubles du rythme puis un collapsus si l’injection est importante en concentration de produit et en vitesse d’injection L’injection intrathecale peut entrainer une rachianésthésie avec bloc moteur intense,chute de PA et détresse respiratoire • L’utilisation de pompes permettant une injection lente et fractionniée permet de prévenir ces complications sans toutefois les éliminer totalement! Autres complications à rechercher systématiquement • -La rétention urinaire mais le plus souvent le patient est sondé • -les points de compression

7. B/ COMPLICATIONS LIEES AUX MORPHINIQUES La depression respiratoire • Parfois retardée • Mais le risque est faible,dépendant de la dose, de l’âge du patient et de son état hémodynamique • Elle est toujours précédée d’une somnolence d’aggravation progressive et reconnaissable par une surveillance clinique régulière • Donc surveillance de la fréquence respiratoire:attention si FR inférieure à 10 mvts:mn • Et surveillance de la sédation: Echelle de Sédation Autres effets secondaires des morphiniques • Les nausées et les vomissements • Le prurit • La retention urinaire • Les troubles du comportement avec survenue de confusion, agitation,hallucinations

8. COMPLICATIONS LIEES A LA TECHNIQUE ET AU CATHETER Elles sont beaucoup plus rares ,voir exceptionnelles Elles sont surtout importantes à connaître pour la technique péridurale A/ LA MIGRATION DU KT DANS L’ESPACE SOUS DURAL OU INTRATHECAL Elle peut donner un tableau de rachianesthésie avec un bloc moteur intense et d’apparition rapide, une gêne respiratoire et une hypotension Exceptionnelle

9. B/ L’HEMATOME PERIDURAL AVEC UN RISQUE DE PARAPLEGIE • Exceptionnel aussi • Les cas rapportés surviennent chez des patients sous anticoagulants ou présentant des troubles de coagulation • Attention aux HBPM chez l’insuffisant rénal et/ou le sujet àgé Les recommandations sont les suivantes: • Pas d’HBPM 10 à 12 heures avant la ponction péridurale • Délai de 10 à 12 heures apres la ponction pour la 1re injection • Pas d’HBPM 10 à12 heures avant le retrait du cathéter • Delai de 2 heures au moins apres le retrait du cathéter pour l’injection suivante d’HBPM

10. C/ LES ABCES PERIDURAUX PAR SURINFECTION A PARTIR DU POINT DE PONCTION ET DU CATHETER Encore plus exceptionnels que l’hématome péridural Mais attention une asepsie rigoureuse est indispensable • Pansements occlusifs protecteurs permettant de voir le point de ponction • Intérêt d’un ou deux filtres antibactériens • Suveillance du point de ponction • Ne jamais reconnecter un cathéter en amont du filtre et sans avis medical Durée limitée d’une péridurale analgesique post-opératoire à 5 jours pour de nombreuses équipes

11. D/ L’INJECTION ERRONNEE DE PRODUITS DANS LE CATHETER OU INVERSEMENT BRANCHEMENT D’ANESTHESIQUES LOCAUX SUR UNE VOIE VEINEUSE Complication la plus redoutée actuellement • Les drogues IV sont le plus souvent neurotoxiques, provoquant des épidurites graves et des atteintes axonales • Inversement, les AL ont une toxicité systémique,cardiologique et neurologique Cependant les concentrations et les débits utilisés évitent d’avoir des taux sanguins trop élevés • Intèrêt des pompes sécurisées • Des lignes de perfusion péridurale de couleur spécifique jaune • de la formation de toute l’équipe soignante

12. PARTIE II LA SURVEILLANCE D'UNE PERIDURALE ET D'UNE ANALGESIE LOCOREGIONALE PAR CATHETER PERINEURAL DANS UN SERVICE

13. SURVEILLANCE DANS LES SERVICES • La surveillance d'une analgésie péridurale et locorégionale en unité d'hospitalisation conventionnelle est possible à condition d'instaurer une infrastructure adaptée (Formations spécifiques du personnel, protocoles, encadrement médical ) • Le plus souvent le patient est surveillé en salle de soin post-interventionnelle (SSPI) pendant au moins 2 à 3 heures

14. LES RYTHMES DE SURVEILLANCE .1 La fréquence de la surveillance des différents paramètres dans les services de chirurgie conventionnels peut varier selon les équipes En règle générale les rythmes de surveillance communément admis sont les suivants TOUTES LES 4 HEURES • Surveillance pouls, PA, diurèse • Fréquence respiratoire • Sédation (Score de Sédation noté sur la feuille de surveillance ) • Bloc moteur ( Score de bloc moteur noté aussi sur la feuille ) • EVA ou EN pour l'analgésie

15. LES RYTHMES DE SURVEILLANCE.2 TOUTES LES 8 HEURES • Surveillance du point de ponction • Surveillance des points de compression Attention à l'installation du patient dans le lit ou le fauteuil Vigilance quant au nursing • Evaluation du niveau sensitif (Technique du chaud froid ) Ces paramètres doivent régulièrement notés sur la feuille de surveillance spécifique des Anesthésies locorégionales, feuille établie par le service d'anesthésie SINON RISQUE DE PROBLEME MEDICO LEGAL en cas d'incident ou d'accident

16. CE QU'IL FAUT SURVEILLER , CE QU'IL FAUT DEPISTER • I .UNE HYPOTENSION Attention si la pression artérielle chute de 30% • Il peut s'agir d'une hypovolémie mal évaluée en post opératoire Il est indispensable du surveiller la PA lors des premiers levés et la tolérance aux premières mobilisations La mesure de la pression veineuse centrale peut s'avérer nécessaire (Protocole de surveillance de la PVC à mettre en place ) pour évaluer la volémie • Il peut s'agir d'une extension trop importante de la péridurale avec extension du bloc sympathique à des métamères inférieurs ou supérieurs • Il peut s'agir d'une migration du cathéter dans l'espace sous dural avec survenue d'une rachianesthésie :en fait situation exceptionnelle

17. CE QU'IL FAUT SURVEILLER , CE QU'IL FAUT DEPISTER II.UN BLOC MOTEUR Il peut être d'intensité variable • Toujours vérifier le verrouillage du ou des membres inférieurs lors des levés après mise en place d'un cathéter périneural ou péridural • Utiliser l'assistance de béquilles ou d'écharpe pour le membre concerné • Si le bloc moteur devient plus important ,attention à un surdosage relatif • S'il devient majeur attention: complication

18. CE QU'IL FAUT SURVEILLER , CE QU'IL FAUT DEPISTER III.UNE SEDATION OU UNE DEPRESSION RESPIRATOIRE • Le plus souvent liée aux effets secondaires des morphiniques • Attention chez le sujet très âgé ou le grand insuffisant rénal

19. CE QU'IL FAUT SURVEILLER , CE QU'IL FAUT DEPISTER IV.UNE REAPPARITION DES DOULEURS • Déplacement du cathéter • Débit insuffisant des produits en fonction de leur concentration, de l'intensité des douleurs, de la localisation du KT • Survenue d'une complication chirurgicale post opératoire

20. CE QU'IL FAUT SURVEILLER SYSTEMATIQUEMENT AUSSI • C'est la rétention urinaire sous péridurale mais en règle général le patient est sondé • Ce sont les points de compression dans le lit ou le fauteuil car le bloc sensitif empêche tout signal d'alarme • Ce sont les risques inhérents au plâtre: coloration , oedème, température des extrémités • C'est l'intégrité des pansements et des lignes de perfusion en vérifiant systématiquement l'absence d'erreur de branchement des produits:risque redoutable sur lequel il convient d'insister

21. EN CONCLUSION • UNE SURVEILLANCE REGULIERE ET ADAPTEE PERMET D'EVITER LES COMPLICATIONS DE L'ANALGESIE LOCOREGIONALE • ELLE DOIT ETRE CONSIGNEE SUR FICHE DE SURVEILLANCE SPECIFIQUE • ELLE PERMET AU PATIENT DE BENEFICIER EN SECURITE DES TECHNIQUES DE REHABILITATION POST OPERATOIRE RECENTES