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MANAGEMENT ENDOSCOPICO DEI POLIPI COLO-RETTALI

SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA. LO SCREENING DEL CANCRO COLO-RETTALE NEL TRIVENETO - ESPERIENZE A CONFRONTO -. MANAGEMENT ENDOSCOPICO DEI POLIPI COLO-RETTALI. Udine, 6 marzo 2009. Maurizio Zilli S.O.C. Gastroenterologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Udine. IL RUOLO DELL’ENDOSCOPISTA.

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MANAGEMENT ENDOSCOPICO DEI POLIPI COLO-RETTALI

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Presentation Transcript

  1. SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA LO SCREENING DEL CANCRO COLO-RETTALE NEL TRIVENETO - ESPERIENZE A CONFRONTO - MANAGEMENT ENDOSCOPICO DEI POLIPI COLO-RETTALI Udine, 6 marzo 2009 Maurizio ZilliS.O.C. GastroenterologiaAzienda Ospedaliero-Universitaria Udine

  2. IL RUOLO DELL’ENDOSCOPISTA • SCREENING E DIAGNOSI • Endoscopia standard + istologia • Nuove tecniche endoscopiche • TERAPIA ENDOSCOPICA • Polipectomia • EMR • ESD • FOLLOW-UP

  3. SCREENING “any screening test is better than no screening test” Winawer, BMJ 2003

  4. SCREENING • PAZIENTI A MEDIO RISCHIO • Popolazione normale ASGE 2006

  5. SCREENING • PAZIENTI AD ALTO RISCHIO • Storia familiare di CCR o adenomi • Sdr. Ereditarie • Altre (IBD, ureterosigmoidoscopia, ecc) ASGE 2006

  6. TERAPIA ENDOSCOPICA …”Actually there is almost no colorectal polyp that cannot be removed endoscopically”… Repici - Tech Coloproctol - 2004

  7. Peduncolo • Corto o lungo • Sottile o spesso • PEDUNCOLATI

  8. Marble-type: sferici con base strettaMountain-type: con base d’impianto larga e margini distinti (di solito polilobulati)Clamshell: avvolti attorno alle austraeCarpet polyp: piatti anche molto estesiExtended polyps: polipi molto estesi che hanno caratteristiche miste • SESSILI

  9. ISTOLOGIA • POLIPO IPERPLASTICO • ADENOMA • PSEUDOPOLIPO INFIAMMATORIO (RCU) • POLIPO AMARTOMATOSO

  10. SEQUENZA ADENOMA-CANCRO Mucosa colica normale Iperplasia epiteliale Cancro invasivo Adenoma (polipo)

  11. DISTRIBUZIONE DEL CCR 10% 15% 30% 25% 20%

  12. PERCHE’ LA COLONSCOPIA? • Visione completa del colon-retto • Esame unico per diagnosi e terapia • Gold standard diagnostico (sensibilitàe specificità elevate) Riduce la mortalità per CCR • Previene > 80% delle neoplasie (stima) • Protegge per dieci anni

  13. COLONSCOPIA

  14. NUOVE TECNICHE ENDOSCOPICO-BIOPTICHE • CROMOENDOSCOPIA ED ENDOSCOPIA CON MAGNIFICAZIONE • Endoscopia con magnificazione • Blu di metilene • Indaco-carminio • Altri • FLUORESCENZA • 5-ALA • Ab anti CEA marcato con fluorescina • NARROW-BAND IMAGING (NBI) • OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT)

  15. CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICENZA E POLIPI DEL COLON Gli adenomi depressi rappresentano meno del 1% di tutti i polipi* TUTTAVIA Fino al 27% dei piccoli adenomi piatti o depressi può sfuggire all’endoscopia tradizionale LA CROMOENDOSCOPIA CON MAGNIFICAZIONE AGEVOLA IL RICONOSCIMENTO DI TALI LESIONI GRAZIE ALLA VISUALIZZAZIONE DEL PATTERN GHIANDOLARE** * Rembacken BJ - The Lancet – 2000 ** Kudo - J Clin Patol - 1994

  16. PIT-PATTERNCLASSIFICATION • I “pits” sono gli orifizi delle ghiandole del Lieberkühn • Identificabili con l’endoscopia con magnificenza • Descritti da Kudo* 6 tipi di pattern che si correlano con alta sensibilità e specificità con il tipo istologico Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

  17. PIT PATTERN TIPO I PIT PATTERN TIPO II PIT-PATTERN CLASSIFICATIONTIPO I E II Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

  18. PIT PATTERN TIPO IIIL PIT PATTERN TIPO IIIS PIT-PATTERN CLASSIFICATIONTIPO III Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

  19. PIT PATTERN TIPO IV PIT PATTERN TIPO V PIT-PATTERN CLASSIFICATIONTIPO IV E V Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

  20. PIT-PATTERNCLASSIFICATION • Sempre utilizzati endoscopi con magnificenza + indaco-carminio o blu di metilene • Sensibilità del 92% e specificità del 93% nel distinguere le lesioni I-II dalle III-IV-V LA “PIT-PATTERN CLASSIFICATION” E’ STATA SVILUPPATA PER LESIONI NEOPLASTICHE IN COLON INDENNI, NON PER L’IDENTIFICAZIONE DI DISPLASIE IN UC Kudo S et al. Gastrointest Endosc 1996;44:8-14

  21. PIT-PATTERN E MANAGEMENT DEI POLIPI DEL COLON • Polipi < 5 mm e con pattern tipo I/II (40-60% di tutti i polipi) potrebbero essere lasciati in sede e sottoposti a sorveglianza a seconda dell’età del paziente e della presenza di lesioni concomitanti • Polipi tipo III vanno rimossi (adenomi al 95%) • Polipi tipo IV e V vanno biopsiati rischio di Ca invasivo Weston - Am J Gastroenterol – 1995 Huang - Gastrointest Endosc - 2004

  22. ENDOSCOPIA VS CHIRURGIA • +economica • - invasiva • - morbidità • - mortalità

  23. POLIPECTOMIA • Strumentazione • Sala endoscopica • Elettrobisturi • Argon plasma coagulator • Laser

  24. POLIPECTOMIA ATTREZZATURA • Anse • Endo-loop • Endo-clip • Endo-cup • Kit per legatura elastica • Aghi da infiltrazione • Resettori speciali

  25. ESPERIENZA POLIPECTOMIA • Abilità • Affiatamento • Esperienza

  26. TECNICHE DI POLIPECTOMIA A seconda delle dimensioni e delle caratteristiche morfologiche del polipo: • Mucosectomia endoscopica dopo infiltrazione sottomucosa di blu di metilene • Polipectomia con ansa e diatermia

  27. POLIPECTOMIA CON ANSA

  28. MUCOSECTOMIA SUCK AND CUT

  29. MUCOSECTOMIA LIFT AND CUT Blu di metilene diluito

  30. MUCOSECTOMIA EN BLOC

  31. MUCOSECTOMIA PIECEMEAL (POLIPI SESSILI)

  32. COMPLICANZE • Perforazione 0.2% • Sanguinamento 0.11% • Mortalità 0.02-0.06% COLONSCOPIA DIAGNOSTICA • Perforazione 0.04-0.5% • Mortalità 0.04% COLONSCOPIA OPERATIVA • Sanguinamento 0.4-3.3%

  33. PREVENZIONE DEL SANGUINAMENTO • Endoloop (polipi sessili 1,2) • Iniezione sottomucosa di adrenalina alla base del polipo prima della resezione (polipi sessili 3,4) • Clippaggio: potenzialmente utile nei peduncolati; non utile nei sessili5 • Ecografia endoscopica non si è dimostrata utile nel prevenire il sanguinamento6 1)Haschiu et al. Surg Endosc 1991 2)Rey et al. GE 1997 3)Hsieh et al. Hepatogastroenterology 2001 4)Folwaczny et al. Endoscopy 1997 5)Shioji et al. GE 2003 6)Polkowsky et al. Endoscopy 2003

  34. TRATTAMENTO DEL SANGUINAMENTO NON ESISTONO STUDI COMPARATIVI TRA LE DIVERSE TECNICHE (termiche o meccaniche) APPAIONO TUTTE UGUALMENTE EFFICACI • Terapia iniettiva, elettrocoagulazione o termocoagulazione (anche in combinazione1) • Legatura elastica 2 • Clips 3 • Endoloop 4 • Ansa (strozzatura) • Colla di fibrina (no studi disponibili) 1)Alberti-Flor et al. AJG 1992 2)Slivka et al. GE 1994 3)Parra-Blanco et al. GE 2000 4)Pfanffenbach Gastroenterol 1996

  35. RESEZIONE INCOMPLETA • Trattamento EMR addizionale • Laser terapia1 • Laser terapia + EMR • Iniezione di etanolo • Heat probe • Iniezione di etanolo + heat probe • APC2,3 1) De Palma et al. GE 1995 2) Regula et al. Endoscopy 2003 3) Zlatanic et al. GE 1999

  36. ENDOSCOPIA O CHIRURGIA? COSA C’E’ NEL MEZZO? Mucosa colica normale Iperplasia epiteliale Cancro invasivo Adenoma (polipo)

  37. TERAPIA CHIRURGICA, CT, RT, … TERAPIA ENDOSCOPIA Adenocarcinoma intramucoso (neoplasia intramucosa) Carcinoma in situ (neoplasia Intraepiteliale ad alto grado) Polipo maligno (early colorectal cancer) Mucosa Tis T1N0M0 T3-4N0M0 T2N1M0 T3-4N1M0 muscolare sottomucosa

  38. CARCINOMA IN SITU(neoplasia intraepiteliale ad alto grado) • Displasia d’alto grado che non supera la membrana basale • Capacità di dare metastasi linfonodali  0% • La polipectomia endoscopica è il gold standard di trattamento in quanto è da intendersi curativa • Sopravvivenza a 5 anni  100% Fenoglio CM. Gastroenterology 1973, 64:51-58. Haggitt RC. Gastroenterology l985, 89:328-336

  39. ADENOK INTRAMUCOSO(neoplasia intramucosa) • Displasia d’alto grado che supera la membrana basale ed arriva alla muscularis mucosae senza invadere la sottomucosa • Capacità di dare metastasi linfonodali  ~ 0% • La polipectomia endoscopica è il gold standard di trattamento in quanto è da intendersi curativa • Sopravvivenza a 5 anni  100% Fenoglio CM. Gastroenterology 1973, 64:51-58. Haggitt RC. Gastroenterology 1985, 89:328-336

  40. POLIPO MALIGNO(early colorectal cancer) • Carcinoma invasivo che supera muscularis mucosae limitandosi ad infiltrare la sottomucosa • Metastasi linfonodali presenti in ~ 10% dei casi e dipendono da: • Infiltrazione linfo-vascolare • Grado di differenziazione • Carcinoma invasivo prossimo ad i margini di resezione Yoichi Ajioka et al. World J. Surg. 2000; 24, 1075–1080

  41. POLIPO MALIGNO(early colorectal cancer) ALLORA SI OPERA???

  42. 0.2% giovani ~ 2% > 5% anziani POLIPO MALIGNO(early colorectal cancer) MORTALITA’ OPERATORIA PER COLECTOMIA (IN ELEZIONE)

  43. QUANDO RITIRARSI? • Polipo in prossimità di cancro • Polipo degenerato in soggetto operabile • Polipo ampio in zona cieca • Polipo troppo grosso • Polipo recidivo • Piccolo cancro • Mancato lift

  44. QUANDO RITIRARSI? • Scarsa conoscenza del terreno • Attrezzatura incompleta • Risorse troppo limitate • Volontà del paziente Ritirarsi oggi non significa non poter ritentare domani!!!

  45. VITTORIA FINALE!!! Guarigione del paziente EXERESI COMPLETA ASSENZA DI RECIDIVA

  46. E’ LA VITTORIA DELLA RAGIONE Affidare un polipo al chirurgo non è una sconfitta!

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