La chirurgia open vs laparoscopica dei polipi cancerizzati del colon

1. Lo Screening del cancro colon-rettale nel triveneto. Esperienze a confronto Udine 6 Marzo 2009 La chirurgia open vs laparoscopica dei polipi cancerizzati del colon F.Galeotti S.O.C. Chirurgia Generale ULSS 18 Rovigo

2. Polipo cancerizzato • Aspetti endoscopici(ulcerazione) • Magnificazionecon cromoendoscopia (pit pattern) • Ecoendoscopica

3. Polipo cancerizzato Dr. Bianchini Anat. Pat. Rovigo

4. Polipo cancerizzato pT1 cNx cMx “Early Colon Cancer” Carcinoma la cui invasione si limita alla sottomucosa, indipendentemente dalla presenza o meno di metastasi linfo-ematiche L’85-90% dei T1 non presentano metastasi al momento della loro scoperta

5. Il dilemma terapeutico • Il dubbio da sciogliere è se il rischio di una recidiva sulla parete colica o di una metastasi nei linfonodi regionali sia maggiore del rischio di una resezione chirurgica. • Elementi di squilibrio nella decisione terapeutica che condizionano un over-treatment sono: 1) La reazione emozionale alla diagnosi inaspettata 2) Preoccupazioni medico-legali

6. Polipi cancerizzati e rischio linfonodale Classificazione di Haggitt Livello 1-2-3 basso rischio (<1%) Livello 4 alto rischio (30%) Classificazione di Kudo Sm1, Sm2 basso rischio (3-8%) Sm3 alto rischio (23%) Classificazione di Okabe Sm1,sm2 <1000 µm(2%) Sm3 >1000 µm (12%)

7. Altri classici criteri di valutazione • Grado di differenziazione del T • Presenza di invasione linfo-ematica • Presenza di budding sul fronte tumorale • Distanza del margine di resezione • Rapporto percentuale adenoma/carcinoma

8. Criticità della scelta terapeutica • Necessità di una decisione su base multidisciplinare • Coinvolgimento interessato degli specialisti • Compartecipazione informata del paziente nelle decisioni

9. Screening nel territorio ULSS 18Maggio 2007 - Novembre 2008 • Colonscopie dopo FOBT positivo694 • Polipi a basso rischio 183 paz. • Polipi “advanced” * 206 paz. • Neoplasie diagnosticate 49 paz.* Diametro > 1cm. Componente villosa Displasia modesta/severa G.Del Favero Gastroenterologia, Rovigo

10. Screening nel territorio ULSS 18Maggio 2007 - Novembre 2008 Neoplasie diagnosticate 49 paz. Polipi cancerizzati 21/410 = 5% Terapia chirurgica 10 paz. Follow-up medico 11 paz.

11. Studio Sec-GisCor • Studio multicentrico, prospettico, osservazionale, non randomizzato • “Sorveglianza endoscopica vs Chirurgia dopo polipectomia completa di un polipo maligno”

12. Chirurgia laparoscopica vs open • Numero limitato di pubblicazioni • Casistiche di poche decine di pazienti • Confronti non randomizzati • Oggetto di studio pazienti con polipi non asportabili endoscopicamente

13. Meta-analisi di studi randomizzati Vantaggi della chirurgia laparoscopica: • Mortalità e morbilità p.o. non differenti • Risultati oncologici comparabili • Perdite ematiche intraoperatorie minori • Minore dolore postoperatorio • Più rapida ripresa del transito intestinale • Migliore funzionalità respiratoria p.o. • Minori infezioni di ferita e rischi di laparocele

14. Meta-analisi di studi randomizzati Conclusioni: • Le resezioni laparoscopiche del colon dimostrano dei vantaggi clinicamente rilevanti: 1) in pazienti selezionati 2) nelle mani di chirurghi che hanno maturato una notevole esperienza con questa tecnica chirurgica

15. * * polipi non asportabili endoscopicamente

16. Benefits of laparoscopic-assisted colectomy for colon polyps: a case-matched series.* Young-Fadok 2000 * Solo casi di emicolectomia dx per polipi non asportabili endosc.

17. 21 18

18. Tatuaggio con inchiostro di China • Limitata insufflazione colica • Inserzione sottomucosa tangenziale dell’ago • Estrusione dell’ago limitata a 5 mm. • Non più di 1 ml. di liquido in ogni ponfo • Iniezione circonferenziale su 4 quadranti Nizam 1996

19. Chirurgia VLS per polipi colo-rettali.* Tasso di conversione *polipi colo-rettali non ritenuti asportabili endoscopicamente

20. Chirurgia VLS per polipi colo-rettali.* Incidenza di polipi cancerizzati * Polipi colo-rettali ritenuti benigni alla biopsia preoperatoria

21. Considerazioni da trarre • Nei pazienti con polipi C-R non asportabili endoscopicamente bisogna realizzare resezioni VLS oncologicherinunciando a polipectomie per via colotomica. • In questi casi la resezione VLS non dovrebbe essere considerata come una buona palestra di apprendimento per laparoscopisti alle prime esperienze in questo tipo di chirurgia

22. Conclusioni • Le resezioni laparoscopiche del colon dimostrano dei vantaggi clinici rispetto agli interventi open • Tali vantaggi sono probabilmente evidenti solo nelle mani dei chirurghi esperti in questo tipo di chirurgia • Qualsiasi sia la tecnica adottata, il trattamento del polipo cancerizzato deve comunque prevedere un intervento che sia oncologicamente corretto. • Rimane aperto il problema della selezione dei pazienti da operare considerata l’ampia negatività istologica sui pezzi di exeresi