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La chirurgia open vs laparoscopica dei polipi cancerizzati del colon

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Lo Screening del cancro colon-rettale nel triveneto. Esperienze a confronto Udine 6 Marzo 2009. La chirurgia open vs laparoscopica dei polipi cancerizzati del colon. F.Galeotti S.O.C. Chirurgia Generale ULSS 18 Rovigo. Polipo cancerizzato. Aspetti endoscopici (ulcerazione)

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la chirurgia open vs laparoscopica dei polipi cancerizzati del colon

Lo Screening del cancro colon-rettale

nel triveneto. Esperienze a confronto

Udine 6 Marzo 2009

La chirurgia open vs laparoscopica dei polipi cancerizzati del colon

F.Galeotti

S.O.C. Chirurgia Generale

ULSS 18 Rovigo

polipo cancerizzato
Polipo cancerizzato
  • Aspetti endoscopici(ulcerazione)
  • Magnificazionecon cromoendoscopia (pit pattern)
  • Ecoendoscopica
polipo cancerizzato1
Polipo cancerizzato

Dr. Bianchini Anat. Pat. Rovigo

polipo cancerizzato2
Polipo cancerizzato

pT1 cNx cMx

“Early Colon Cancer”

Carcinoma la cui invasione si limita

alla sottomucosa, indipendentemente dalla

presenza o meno di metastasi linfo-ematiche

L’85-90% dei T1 non presentano metastasi

al momento della loro scoperta

il dilemma terapeutico
Il dilemma terapeutico
  • Il dubbio da sciogliere è se il rischio di una recidiva sulla parete colica o di una metastasi nei linfonodi regionali sia maggiore del rischio di una resezione chirurgica.
  • Elementi di squilibrio nella decisione terapeutica che condizionano un over-treatment sono: 1) La reazione emozionale alla diagnosi inaspettata 2) Preoccupazioni medico-legali
polipi cancerizzati e rischio linfonodale
Polipi cancerizzati e rischio linfonodale

Classificazione di Haggitt

Livello 1-2-3 basso rischio (<1%)

Livello 4 alto rischio (30%)

Classificazione di Kudo

Sm1, Sm2 basso rischio (3-8%)

Sm3 alto rischio (23%)

Classificazione di Okabe

Sm1,sm2 <1000 µm(2%)

Sm3 >1000 µm (12%)

altri classici criteri di valutazione
Altri classici criteri di valutazione
  • Grado di differenziazione del T
  • Presenza di invasione linfo-ematica
  • Presenza di budding sul fronte tumorale
  • Distanza del margine di resezione
  • Rapporto percentuale adenoma/carcinoma
criticit della scelta terapeutica
Criticità della scelta terapeutica
  • Necessità di una decisione su base multidisciplinare
  • Coinvolgimento interessato degli specialisti
  • Compartecipazione informata del paziente nelle decisioni
screening nel territorio ulss 18 maggio 2007 novembre 2008
Screening nel territorio ULSS 18Maggio 2007 - Novembre 2008
  • Colonscopie dopo FOBT positivo694
  • Polipi a basso rischio 183 paz.
  • Polipi “advanced” * 206 paz.
  • Neoplasie diagnosticate 49 paz.* Diametro > 1cm. Componente villosa Displasia modesta/severa

G.Del Favero Gastroenterologia, Rovigo

screening nel territorio ulss 18 maggio 2007 novembre 20081
Screening nel territorio ULSS 18Maggio 2007 - Novembre 2008

Neoplasie diagnosticate

49 paz.

Polipi cancerizzati

21/410 = 5%

Terapia chirurgica

10 paz.

Follow-up medico

11 paz.

studio sec giscor
Studio Sec-GisCor
  • Studio multicentrico, prospettico, osservazionale, non randomizzato
  • “Sorveglianza endoscopica vs Chirurgia dopo polipectomia completa di un polipo maligno”
chirurgia laparoscopica vs open
Chirurgia laparoscopica vs open
  • Numero limitato di pubblicazioni
  • Casistiche di poche decine di pazienti
  • Confronti non randomizzati
  • Oggetto di studio pazienti con polipi non asportabili endoscopicamente
meta analisi di studi randomizzati
Meta-analisi di studi randomizzati

Vantaggi della chirurgia laparoscopica:

  • Mortalità e morbilità p.o. non differenti
  • Risultati oncologici comparabili
  • Perdite ematiche intraoperatorie minori
  • Minore dolore postoperatorio
  • Più rapida ripresa del transito intestinale
  • Migliore funzionalità respiratoria p.o.
  • Minori infezioni di ferita e rischi di laparocele
meta analisi di studi randomizzati1
Meta-analisi di studi randomizzati

Conclusioni:

  • Le resezioni laparoscopiche del colon dimostrano dei vantaggi clinicamente rilevanti: 1) in pazienti selezionati 2) nelle mani di chirurghi che hanno maturato una notevole esperienza con questa tecnica chirurgica
slide15

*

*

polipi non asportabili endoscopicamente

slide16

Benefits of laparoscopic-assisted colectomy for colon polyps:

a case-matched series.*

Young-Fadok 2000

* Solo casi di emicolectomia dx per polipi non asportabili endosc.

slide17

21

18

tatuaggio con inchiostro di china
Tatuaggio con inchiostro di China
  • Limitata insufflazione colica
  • Inserzione sottomucosa tangenziale dell’ago
  • Estrusione dell’ago limitata a 5 mm.
  • Non più di 1 ml. di liquido in ogni ponfo
  • Iniezione circonferenziale su 4 quadranti

Nizam 1996

chirurgia vls per polipi colo rettali tasso di conversione
Chirurgia VLS per polipi colo-rettali.* Tasso di conversione

*polipi colo-rettali non ritenuti asportabili endoscopicamente

chirurgia vls per polipi colo rettali incidenza di polipi cancerizzati
Chirurgia VLS per polipi colo-rettali.* Incidenza di polipi cancerizzati

* Polipi colo-rettali ritenuti benigni alla biopsia preoperatoria

considerazioni da trarre
Considerazioni da trarre
  • Nei pazienti con polipi C-R non asportabili endoscopicamente bisogna realizzare resezioni VLS oncologicherinunciando a polipectomie per via colotomica.
  • In questi casi la resezione VLS non dovrebbe essere considerata come una buona palestra di apprendimento per laparoscopisti alle prime esperienze in questo tipo di chirurgia
conclusioni
Conclusioni
  • Le resezioni laparoscopiche del colon dimostrano dei vantaggi clinici rispetto agli interventi open
  • Tali vantaggi sono probabilmente evidenti solo nelle mani dei chirurghi esperti in questo tipo di chirurgia
  • Qualsiasi sia la tecnica adottata, il trattamento del polipo cancerizzato deve comunque prevedere un intervento che sia oncologicamente corretto.
  • Rimane aperto il problema della selezione dei pazienti da operare considerata l’ampia negatività istologica sui pezzi di exeresi
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