GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ - PowerPoint PPT Presentation

mada
slide1 n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ PowerPoint Presentation
Download Presentation
GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ

play fullscreen
1 / 49
Download Presentation
GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ
263 Views
Download Presentation

GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. KRONİK ÖKSÜRÜK ve GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ MÜNEVVER ERDİNÇ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. AKUT ÖKSÜRÜK 3 haftadan kısa süreli SUBAKUT ÖKSÜRÜK 3 - 8 hafta süreli KRONİK ÖKSÜRÜK 8 haftadan uzunsüreli Morice AH.Eur Respir J 2004 :24:481-492 Fontana GA.Thorax 2003;58:1092-1095 Irwin RS. Chest 1998; 114(suppl1) :133S-181S Holmes RL. AmFam Physicians 2004 : 69:2159-2169

  3. Kronik Öksürüğün Patojenik Triadı PNAS 12 ASTIM 16 13 12 6 4 10 GÖRH 1.Gastroözofagiyal reflü (%21-41) 2.Öksürükle seyreden astım(%24-59) 3.Post Nazal Akıntı Sendromu(%41-58) Chest 1999;116:279-284 Harding SM .ACCP.Chest 2003;123:659-660 Chest 1998; 114(suppl1) :133S-181S

  4. Kronik Öksürüğün Patojenik Triadı Olguların çoğunda birden fazla nedensel faktör vardır Chest 1999;116:279-281

  5. İmmunsupresyonu olmayan • Çevresel irritan maruziyeti olmayan • Göğüs grafisi normal olan • ACE inhibitörü ilaç almayan • Sigara içmeyen kronik öksürüklü olguların %93.6’sında öksürük nedeni Astım ve/veya GÖRH, PNAS Harding SM .Chest 2003;123:659-660

  6. Öksürük Sağlık merkezlerine başvuran hastalarda en yaygınyakınmalardan biri 1993’de ABD’de 1. sırada GÖRH ABD’de erişkinlerin en sık görülen kronik hastalığıdır! R. C. Orlando

  7. Journal of the best Sabah. January 2004: 7

  8. GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ Mide içeriğinin özofagusa geri akımı (başta asit olmak üzere pepsin, safra, pankreas sıvısı) GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ HASTALIĞI Haftada bir veya daha sık pirozis veya regürjitasyonun varlığıdır Ekstraözofageal reflü semptomları veya doku hasarı ile seyreden bir hastalık Irwin SR. Chest 2006:129:80S-94S

  9. Nonpatolojik Reflü Sırasında Neler Oluyor? Özofagusda asit ve gıda reflüsü Asit reflü Asit reflünün çoğu mideye geri döner Gevşemiş alt özofagiyal sfinkter Özofagusda kalan asidi tükrük nötralize eder Peristaltizmden sonra bir miktar asit özofagusda kalır Kahrilas PJ.CCJM 70(5):S4-19,2003

  10. ANTİREFLÜ BARİYERLER İntra-torasik -5 mmHg İntra-abdominal +5 mmHg AÖS +25mmHg Ekspirasyon İnspirasyon

  11. GÖRH neden oluyor? Azalmış Tükrük Özofagus klirensinde bozukluk AÖS sorunları Hiatus hernisi Mide boşalmasında gecikme İntra-abdominal basınç artışı Katzka & DiMarino 1995

  12. GÖRH’dan Sorumlu Faktörler 1.Gastroözofageal bileşkedeki antireflü bariyerler Hiatus hernisi Alt özofagus sfinkteri, diyafragma krusu yetmezliği Geçici alt özofagus sfinkter relaksasyonları 2.Gecikmiş özofagus klirensi Düşük amplitüdlü veya simültane kontraksiyonlar Tükrükle ilgili faktörler 3.Dış (eksojen) faktörler Alkol, sigara, ilaçlar, sıcak içecekler, hipertonik gıdalar, yaşlılık 4.Gastrik faktörler Asit hipersekresyonu? Gecikmiş mide boşalımı, distansiyonu Anormal antropiloroduodenal motilite (Alkalen reflü) 5.Mukozal savunma mekanizmalarında bozulma

  13. Izmir, Türkiye (630) S.Bor et al. DDW 2000 Olmsted, USA (2073) Locke et al. Gastroenterology,1997 GASTROÖZOFAGİYAL REFLÜ HASTALIĞIİzmir - Olmsted Prevalansları 20 18 16 14 12 15.6 10 20 17.8 19.8 Haftada birden sık % 8 10 6 4 6.3 2 0 Heartburn Rejurgitasyon Pirozis/ Rejurgitasyon

  14. Menderes (Ege ÜTF) Olmsted (Mayo) Semptom GÖRH (+)% GÖRH (-) % GÖRH (+) % GÖRH (-) % Disfaji 35,7 7,9 * 29,4 13,5 * Kalp dışı göğüs ağrısı 44,4 18,7 * 37 23,1 * Odinofaji 10,3 2,4 * Globus 23,8 8,1 * 14,2 10,6 * Geğirme 24,6 13,8 * Hıçkırık 9,5 2,4 * Öksürük 19,8 10,3 * Ses kısıklığı 28,6 13,1 * Astım 0,8 2,2 11,6 9,3 GÖRH İLE İLİŞKİLİ SEMPTOMLAR

  15. GÖRH SPEKTRUMU Fizyolojik Klasik Ekstraözofagiyal Atipik Noneroziv GÖRH Komplikasyonlar Kronik öksürük Ses kısıklığı Astım Larenjit Aspirasyon pnömonisi Dental erozyonlar Göğüs ağrısı (NCCP) Horlama Striktür Kanama Barrett Adeno Ca Göğüs ağrısı Hıçkırık Dispepsi Gece terlemeleri Globus Uyku bozuklukları Özofajit

  16. Larinksde ödem ve hiperemi Kord vokallerde ödem, polip,granülom Posterior farinksde lenfoid hiperplazi İnteraritenoid değişiklikler Subglottik stenoz FLR Bulguları

  17. GÖRH ilişkili öksürük sıklığı %5 - 41 ARRD 1981;123:413-417 Arch Intern Med 1996;156:997 Chest 1993;104:1511-1517 Bazen GÖRH’nın tek belirtisidir Öksürük - Reflü epizodları arasındaki ilişki önemli • Özofagotrakeobronşial öksürük refleksi • Mikroaspirasyon Patogenez Nonasidik faktörler? Özofageal dismotilite? Thorax 2003:58;1092-1095) (Chest 1997; 111: 1389-1402) Irwin RS. Chest 2006;129:80S-94S

  18. Santral Sinir Sistemi Özofagus Trakeobronşiyal ağaç Havayolu REFLÜ Mikroaspirasyon .Mediatör Salınım . İnflamasyon . Ödem .Mukus . Düz kas spazmı Havayolu Vagal Afferentler Özofageal Vagal Afferentler SSS Havayolu Vagal Efferentler Bronş Hiperreaktivitesi Stein MR.Am J Med 2003 Chest 1997;111: 1389-1402

  19. GÖRH tanısında kullanılan testler Öykü PPİ testi Radyoloji İmpedans Endoskopi Bernsteintesti Bilier sintigrafi Reflü sintigrafisi Özofagus biyopsisi Aspirasyon teknikleri Özofagus manometrisi Standart asit reflü testi Yüksek magnifiye endoskopi 24 saatlik intraözofageal manometri Telemetrik özofageal pH monitorizasyonu 24 saatlik intraözofageal pH monitorizasyonu

  20. Özofagus Mide

  21. GÖRH için en sensitif ve spesifik test 24 saatlik pH monitorizasyonu DeMeester skoru -pH’ın 4’ün altına indiği sürenin - total zamanın %4.2’sinden  - ayakta kalınansürenin %6.3’ünden  - yatar durumdaki sürenin %1.2’sinden  -Toplam reflü sayısının 50  - En uzun reflü süresinin 9.2dak.  Distal DeMeester skoru >14.7 -pH’ın 4’ün altına indiği sürenin - total zamanın %1,1’inden  - ayakta kalınan sürenin %1,7’sinden  - yatar durumdaki sürenin %0,6’sından  - Toplam reflü sayısı 5  - En uzun reflü süresi 3 dak. Proksimal Richter JE, DeMeester TR.Gastroenterology 1990;98:122

  22. Causes of chronic cough Ayık SÖ, Başoğlu ÖK, Erdinç M. Respir Med Vol. 97 (2003) 695-701

  23. KRONİK ÖKSÜRÜK OLGULARINDA REFLÜ SEMPTOMLARI ÖZOFAGUS PROKSİMALİNDE PATOLOJİK REFLÜ İLE İLİŞKİLİDİR Ayık SÖ,Erdinç M,Bor S

  24. ÖZOFAGOPULMONER GÖRH TANISI • BAL’da lipid yüklü alveoler makrofajlar • Enteral beslenmede boya kullanımı • Glukoz oksidaz testi • Sintigrafik monitorizasyon • Yoğunlaştırılmış ekshale solunum (EBC) • Özofageal pH monitorizasyonu • Semptomlar • PPI deneme tedavisi Effros RM.Am J Med 2003;115:137S-143S

  25. 90 30 28 DLCO ml/min/mmHg 85 FEV1/FVC %   26   80 24  22  75 20 70 18 GÖR (-) Grade 1 İntermitten GÖR Grade 2 Ciddi GÖR Grade 3 GÖR (-) Grade 1 İntermitten GÖR Grade 2 Ciddi GÖR Grade 3 GÖR şiddeti GÖR şiddeti Ciddi reflüde DLCO azalır Schachter LM.Chest 2003;123:1932-38

  26. Kronik öksürük tanı ve tedavisinde pHmetrinin uygulanamadığı durumlarda ampirik PPI tedavisi önerilmektedir American College of Chest Physicians Chest 1998; 114(suppl1) :133S-181S pHmetrinin uygulanabileceği durumlarda bile ampirik PPI tedavisi denenmelidir Poe RH.Chest 2003;123:679-684 Thorax 2003 ;58:901-907 Chest 2003 ;123:650-660

  27. 24 saatlik pHmetri Ampirik PPI tedavisi • GÖRH , en sık kronik öksürük nedeni • Ampirik PPI tedavisi sadece pratik değil, • aynı zamanda ‘cost effective’ • 3. Konsensus tekrar gözden geçirilmeli • 4. pHmetri tetkiki ampirik tedaviye yanıt • vermeyen olgularda uygulanmalıdır Harding SM. Chest 2003 ;123:650-660

  28. pHmetri, tipik semptomlar olduğunda yüksek sensitiviteye sahip ancak extraözofagiyal semptomlarda pHmetrinin tanısal değeri  %50-80 Özellikle laringeal semptomlar ve öksürük varlığında PPI deneme tedavisinin duyarlılığı %62.5-81 Semptom / reflü ilişkisi atipik semptomların varlığında daha önemli

  29. GÖRH ile birlikte solunum semptomları prevalansı Roka R.Digest.2005:92-96

  30. 17 cm 15 cm 9 cm 7 cm pH - 5 cm 5 cm 6 impedans kanalı 3 cm + 1 pH kanalı Multichannel intraluminal impedance-pH catheter Adult Standard Model ZAN-S61C01E

  31. Semptom (+) Semptom (-) 50 Olgular (%) 40 30 Özofageal dismotilite ? 20 10 0 Patolojik Manometre Patolojik manometre and 24-h pH Patolojik 24-h pH Normal tetkikler GÖRH semptomları olan (34 olgu) ve olmayan (9 olgu) kronik öksürük olgularında Özofageal manometre ve 24 h pHmetri sonuçları Kastelik JA. Thorax 2003;58:699-702

  32. pHmetri ve intraluminal impedans yapılan olgularda tipik ve atipik reflü semptomları Weakly acidic reflux with chronic cough Sifrim D.Gut 2005;54:449-54

  33. Yoğun medikal antireflü tedaviye rağmen düzelmeyen kronik öksürüklü olgularda cerrahi tedaviden sonra öksürük tüm olgularda düzelmiştir Irwin RS.Chest 2002;121:1132-1140 Asit reflü hastalığı terimi özofagopulmoner reflüde yanlış bir terim olabilir Irwin RS. Chest 2006;129:80S-94S

  34. TEDAVİ ALTERNATİFLERİ Sosyal tedbirler Antiasitler / aljinat PPİ H2RB Yaklaşımlar Prokinetik ajanlar Laparoskopik Cerrahi Endoskopik teknikler Hatlebakk&Berstad, Clin Pharm 1996; 31: 386–406.

  35. GÖRH’da kullanılabilecek ilaçlar • 1) Asit inhibisyonu /nötralizasyonu • Antiasitler • H2 reseptör blokerleri • Ranitidin • Famotidin • Nizatidin • Proton pompa inhibitörleri • Omeprazol • Lansoprazol • Pantoprazol • Rabeprazol • Esomeprazol 2) Bariyer oluşturanlar Aljinik asit 3) Sitoprotektifler Sukralfat Mizoprostol 4) Prokinetikler Sisaprid Domperidon? Metoklopramid?

  36. Özofajitde H2B ile PPİ Karşılaştırılması Metaanaliz Study Risk ratio (95% CI) % Weight Bardhan 1995 0.26 (0.15,0.46) 5.0 Klinkenberg-Knol 1987 0.33 (0.16,0.69) 3.3 Havelund 1988* 0.42 (0.28,0.62) 7.1 Sandmark 1988 0.48 (0.33,0.69) 7.8 Bate 1990 0.59 (0.48,0.73) 11.1 Dehn 1990* 0.60 (0.37,0.98) 5.9 Bianchi Porro 1992 0.63 (0.42,0.94) 7.1 Koop 1995 0.72 (0.54,0.95) 9.5 IROSG 1991 0.61 (0.38,0.99) 5.9 Robinson 1995 0.37 (0.24,0.57) 6.6 Vantrappen 1988* 0.26 (0.10,0.67) 2.2 Farley 2000 0.64 (0.52,0.79) 11.0 Jansen 1999 0.35 (0.21,0.59) 5.5 Armbrecht 1997 0.59 (0.29,1.20) 3.5 Van Zyl 2000 0.52 (0.36,0.76) 7.6 Soga 1999 0.09 (0.01,0.62) 0.6 Overall (95% CI) 0.50 (0.43,0.58) .012003 1 83.3135 Risk ratio PPI üstün H2RA üstün Moayyedi. Health Care Needs Assessment, 2002

  37. Özofagopulmoner Reflüde Tedavi • Destek tedavi • Tıbbi tedavi: Proton pompa inhibitörü PPİ x 2 / 3 ay • Başarı sağlanamazsa tedavi sırasında 24 saatlik intraözofageal pHmetri ( faringeal pHmetri) takılır Bu tetkikde GÖRH varsa Yüksek doz PPİ Cerrahi, Ek olarak gece yatarken H2 blokerleri Morice AH. ERJ 2004;24:481-492 Pulmonary and Crit Care Update 1994; Vol 9

  38. J. A.Koufman. ENT-Ear, Nose & Throat Journal, Sep 2002 Supp Morice AH.ERJ 24:481-492,2004

  39. Özofagus PPI PPI Mide

  40. Tanı ve tedavi İçin Spesifik tedavi GÖRH+ kronik öksürük olgularında tedavi Poe RH.Chest 2003;123:679-684

  41. GÖRH tedavisine kümülatif yanıt Antireflü tedavi haftaları Hasta yanıtı no no (%) 2 16 (41) 4 38 (86) 6 42 (95) 8 43 (99) 12 hafta 44 (100) Poe RH.Chest 2003;123:679-684

  42. GABAB agonisti Baclofen’in GÖRH semptomlarına etkisi Ciccaglione AF.Gut 2003;52:464-470

  43. GÖRH’da CERRAHİ Özofagusun intraabdominal kısmının tamiri Hiatus Hernisi tamiri Diyafragmatik krus tamiri Fundoplikasyon

  44. Preop pH <4: %14.5 De Meester: 52.9 Postop pH <4: %3.8 De Meester: 14.2

  45. Preop pH <4: %23.6 De Meester: 85 Postop pH <4: %2.4 De Meester: 9.9

  46. ‘Sessiz GÖRH’ e bağlı öksürüklü hastanın klinik profili 1. En az 2 aydır öksürük yakınması olmalı 2. İmmun yetmezlikli olmamalı 3. Normal akciğer grafisi olmalı 4. Sigara ve çevresel faktörler dışlanmalı 5. ACE inhibitörü antihipertansif almamalı 6. Semptomatik astım dışlanmalı 7. PNAS ekarte edilmeli 8. ‘Sessiz Sinüzit’ ekarte edilmeli 9. Eozinofilik bronşit ekarte edilmeli BPT negatif Astım tedavisi ile öksürük düzelmemeli 1.Jen. H1 antagonistine yanıt ? Balgam eo %3 İnh/sistemik CS ile öksürük düzelmemeli Irwin RS. Chest 2006;129:80S-94S İrwin RS. AJRCCM Vol 165; 1469-1474, 2002

  47. Kronik öksürükte tanı ve tedavi Anamnez Fizik muayene ACEI kesilmesi Sigaranın bırakılması İrritanlardan uzaklaşma Normal Patolojik Akciğer grafisi Balgam sitolojisi, kültürü Bronkoskopi Toraks BT Özofagografi Kardiyak inceleme GÖRH semptomları (-) (+) Deneme PPI tedavisi 3 ay 2 x 1 Astım, PNAS Spirometri (BPT) KBB bakısı Spesifik tanı ve tedavi Spesifik tanı ve tedavi Öksürük devam ediyor Öksürük devam ediyor pHmetri ( cerrahi?) Psikojenik öksürük(?) Öksürük devam ediyor

  48. Faringeal pHmetri - + PPI dozunu artır + aljinat ekle GÖRH değil Klinik GÖRH semptomları varsa ? Nonasidik, zayıf asidik reflü? Düzeldi Düzelmedi Bu nedenle en iyi test  Simultane dual problu 24 saatlik pHmonitorizasyonu ve intraözofagiyal impedans ölçümü İlaç altında pHmetri İdame Irwin RS.AJRCCM 165:1469-74,2002 McGarvey LPA.Thorax 59:342-346,2004

  49. EGE REFLÜ ÇALIŞMA GRUBU KBB Faringolaringeal reflü Gastroenteroloji Erişkin-Çocuk Göğüs, Pulmoner reflü Kardiyoloji NCCP Psikiyatri, Halk sağlığı Patoloji Diş Hek. Cerrahi Erişkin, Çocuk www.gerd-turkey.org