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DECISION MAKING IN THE ICU : PERSPECTIVES OF THE SUBSTITUTE DECISION MAKER Intensive Care Med 2003. DESC REANIMATION MEDICALE Décembre 2004 Michel Coulon. Relativement à la communication, et la prise de décision en réanimation : USA Abot : ½ famille = conflits avec soignants
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DECISION MAKING IN THE ICU :PERSPECTIVES OF THE SUBSTITUTE DECISION MAKERIntensive Care Med 2003 DESC REANIMATION MEDICALE Décembre 2004 Michel Coulon
Relativement à la communication, et la prise de décision en réanimation : • USA Abot : ½ famille = conflits avec soignants Crit Care Med 2001 • Suisse Malacrida : 83% satisfaits mais lacunes au nv info/communication Crit Care Med 1998 • France Azoulay : ½ fam pas compris Dg/Pnc/TTT Pochard : 17% prise de décision, 60% informés Crit Care Med 2000, 2001
Canada D. Heyland : Int Care Med 2003 • Étude de la satisfaction lors de la prise de décision • De la part des proches du patient en réanimation • quels variables sont en corrélation avec un haut degré de S
Matériels & Méthodes • Étude de cohorte prospective multicentrique dans 6 services de réanimation d’hôpitaux universitaires canadiens -med & chir -ratio patient/infirmière : 1/1 -de 8 à 24 lits -occupation lits : 77-98%
Matériels & Méthodes • Population : • personne la plus proche du patient • substitut du patient pour la prise de décision • visite du patient au moins 1 fois (..) • étude par un questionnaire Note : patient ventilé > 48h Exclusion : pb de langage
Matériels & Méthodes • Questionnaire : • à partir d’1 étude pilote Heyland, Crit Care 2001 • permettre une vue générale sur la Satisfaction • évaluation SATISFACTION lors de la prise de décision • + S quand à la communication (soignants/proches) • confidentiel
Matériels & Méthodes • Analyse : • modèle statistique de régression logistique multivariée • analyse -démographique -réponses au questionnaire
Résultats • 2 groupes : - patients décédés (258 réponses / 413 Q) - patients sortis de réa vivants (531 réponses / 710 Q) = 70% de réponses Caractéristiques démographiques
Résultats • Evaluation de la communication entre le substitut à la prise de décision et le staff médical
Résultats • Perspectives lors de la prise de décision par le substitut
Résultats • 1ères observations • 15 % toute la responsabilité aux médecins • 24% après avis de la famille • 39% partage des responsabilités • 22% responsable après avis des med • 0.5% décision tout seul
Résultats 59% : rôle actuel = rôle attendu • satisfaction meilleure pour ce groupe 60% vs 48% p= 0,008 si seul médecin responsable pour décision • satisfaction meilleure pour ce groupe 72% vs 51% p=0.0014
Résultats • Corrélation des variables étudiées avec les variations de la satisfaction lors de la prise de décision 1- niveau de soins pour le patient (OR=22,7 CI: 13-38) 2- information complète donnée au substitut (OR=6,6 CI: 2,2-20) 3- soutien lors de la prise de décision (OR=3,2 CI: 1,4-7)
DISCUSSION • Validité : • multicentrique • large éventail de répondeurs • mais.. 1 site avec différences significatives sur les résultats n’apparaît plus dans la régression ..
DISCUSSION • Partage de la responsabilité décisionnelle • complète d’autres études sur la difficulté de la prise de décision Pochard, Crit Care Med 2001 : - 69% anxiété et 35% dépression par carences en communication, pb de structure - nécessité d’un conseil d’éthique pour l’aide à la prise de décision
DISCUSSION • Satisfaction générale - communication - prise de décision • patients vivants ou dcd : idem • s’oppose à d’autres articles précédents Azoulay, Crit Care Med 2000 : 50% insatisfait Fetters, CCM 2001 : résolution des conflits ici 0 conflit: lié à l’étude ?? Aux protocoles des services ?
DISCUSSION • Problèmes : • En univariée, différence significative au nv satisfaction si inadéquation rôle attendu / rôle effectué le clinicien doit attendre de savoir .. comment savoir ?
DISCUSSION • 3 facteurs clés associés à la satisfaction dans la prise de décision • nv des soins • info reçue complète • soutient lors des décisions
Conclusions • Pour augmenter la qualité de prise de décision (& la satisfaction) créer des structures pour faciliter le soutien RDV rapide, voir le même médecin Johnson, Crit Care Med 1998 prospectus pour les familles ++ Azoulay, AJRCCM 2002
Conclusions • Difficultés : • attentes difficiles à pourvoir gdes équipes (med, inf..) pas 24/24, 7/7 • pas de méthode idéale (tel, RDV seul, en famille..)
Conclusions • Critiques : • vulnérabilité des personnes interrogées Health Service Research Group, CMAJ 1992 • groupes Vivants / Dcd • 8 à 24 lits • visite des substituts peut être une seule fois • 1 site avec résultats discordants
Conclusions • Limite : • uniquement au Canada = individus caucasiens si culture non dominante, demande pas identique Azoulay, Pochard, AJRCCM 2001 cas des USA : consommation des soins
Au fait … • Cas de Mr H, 65ans • BPCO, Insuf cardiaq droite, HTA • jamais hospitalisé en réa • Dégradation progressive depuis qq mois, puis 1ère décompensation grave réa • famille opposante, lettre de refus de tout soins invasif …. Sevrage respi impossible … • CAT ??