DISECCION DE AORTA.

1. DISECCION DE AORTA. Dr. Benjamin Q. Toro

2. Disección de aorta Existencia de una falsa luz en la capa media en la pared de la aorta que se comunica con la luz del vaso. La disección de la aorta se produce por la repentina aparición de un desgarro de la íntima, que da paso a una columna de sangre impulsada por la tensión arterial, que penetra en la pared de la aorta destruyendo la capa media y despegando la adventicia de la íntima. La rotura más frecuente ocurre en la cavidad pericárdica y en la cavidad pleural izquierda

3. CLASIFICACION • De Bakey: • Tipo I: afecta a aorta ascendente y se extiende a la decendente. • Tipo II: afecta a aorta ascendente. • Tipo III: afecta a la aorta descendente. * IIIa: abarca a aorta torácica. * IIIb: a la aorta por debajo del diafragma. • De Stanford: • Tipo A: aorta ascendente. Es la más frecuente y la de peor pronóstico. • Tipo B: aorta descendente, distal a la subclavia izquierdas

4. CLASIFICACION de Bakey. Tipo 2 Tipo 1 Disección Adventicia Media Íntima Tipo 3

5. DISECCION DE AORTA • El concepto de disección crónica hace referencia a disecciones de más de dos semanas del comienzo. • La supervivencia, tanto con el tratamiento médico como con el quirúrgico, es del 90% en las crónicas

6. CLASIFICACION de Bakey y de Stanford. 1 2 1. Ascendente y descendente 2. Ascendente 3. Descendente A. Ascendente (1, 2) B. Lo que no es A (3) 3

7. Etiología • Se asocia en el 70 % de los casos a HTA, produciéndose un deterioro de las fibras colágenas y del tejido elástico con cambios hísticosque llevan a necrosis o degeneración quística de la media . • Suele tener lugar en las zonas con mayor fricción, especialmente en la pared lateral de la aorta ascendente. • Otras causas: enfermedades del colágeno (Marfan, osteogénesis imperfecta, Ehler-Danlos), coartación de la aorta y válvula aórtica bicúspide. También pueden evolucionar de este modo el síndrome de Noonan, el de Turner y el embarazo. • El traumatismo es una causa rara, pero puede ocurrir, sobre todo como un desgarro en la zona del istmo aórtico.

8. Clínica • Dolor típico: dolor torácico intenso y desgarrador con irradiación a región interescapular y en la dirección hacia la que avanza el hematoma disecante, acompañado de manifestaciones vasovagales. • HTA (hipotensión si rotura). • Asimetría de pulsos. • Síntomas compresivos de estructuras adyacentes. • Sangrado (ruptura de la pared). • Síntomas isquémicos migratorios: ACVA (arterias carótidas), insuficienciaaórtica aguda (válvula aórtica), IAM (arteriascoronarias), paraplejia, síncope y ausencia de pulsos

9. Diagnóstico • Exploración física: HTA, pseudohipotensión (incapacidad de medir la tensión arterial precisa por obstrucción de arteria humeral). Reducción asimétrica del pulso arterial, insuficiencia aórtica, manifestaciones neurológicas . • Analítica: LDH, bilirrubina, GOT y una CPK normal (si existe disección de coronarias puede elevarse).

10. DIAGNOSTICO • Pruebas de imagen: la radiografía de tórax puede mostrar un ensanchamiento mediastínico o un derrame pleural izquierdo. • La aortografía es la prueba más específica, pero es una técnica invasiva y conlleva un retraso en el diagnóstico, por lo que hoy día se considera de elección el ecocardiogramatransesofágico, pudiéndose usar como alternativa el TAC torácico con contraste (de segunda elección) y la RNM.

11. DISECCION DE AORTA. • Se piensa en la disección de aorta cuando se presenta un caso de un varón de mediana edad hipertenso que presenta un dolor torácico brusco, intenso y desgarrador irradiado a región interescapular, con ECG y enzimas cardíacas normales (a menos que la disección se extienda hacia las coronarias). • La radiografía de tórax mostrará un ensanchamiento mediastínico. • El diagnóstico deberá confirmarse con ecocardiograma transesofágico o TAC torácico con contraste.

12. Ecocardiogramatransesofágico (ETE) de un paciente con disección de aorta ascendente (nótese la doble luz).

13. - Ensanchamiento mediastínico en la radiografía de tórax de una disección de aorta tipo A. - La imagen del TAC confirma la sospecha, al apreciar unagran dilatación de la aorta ascendente junto con la doble luz aórtica.

14. Disección de Aorta ascendente.

15. Disección Aortica tipo A

16. TRATAMIENTO • Disección Tipo A: Es quirúrgico urgente ya que puede romper con taponamiento cardiaco o provocar una insuficiencia aortica aguda, disección de los vasos coronarios con infarto del miocardio o disfunción multiorgánica por baja perfusión. • Se puede llevar a cabo mediante un tubo o injerto aórtico supracoronario o mediante un tubo valvulado.

17. TRATAMIENTO • Tipo B: Puede ser tratada medicamente, mediante cirugia o por medio de procedimientos endovascularespercutaneos. • Tratamiento médico: buena analgesia (Morfina), controlar TA sistolica (100 a 110 mmHg) y frecuencia cardiaca (50 a 60 lpm). • Revisiones trimestrales con radiografía de tórax durante 1 año y, posteriormente, TAC, RNM cada 6 meses. A larga, la mayoría necesitará cirugía. • Fármacos utilizados: Labetalol y Esmolol como betabloqueantes. Diltiazem como antagonista de calcio. Nitroglicerina o Nitroprusiato sódico como nitratos.

18. Tratamiento • Están contraindicados como antihipertensivos en esta situación el diazóxido y la hidralacina (porque al ser vasodilatadores directos pueden aumentar el desgarro y propagar la disección). Así como los anticoagulantes (heparinas y anticoagulantes orales). • Igualmente, está contraindicado el uso de un balón de contrapulsación aórtico.

19. TRATAMIENTO • Tratamiento quirúrgico (mortalidad del 15%) indicado en: - Disección de aorta ascendente (tipo A) . - Complicación o extensión a órganos distales. - Insuficiencia aórtica que condicione insuficiencia ventricular izquierda. - Marfan. • Sólo el 25% de las disecciones tipo B precisan cirugía de urgencia. • El tratamiento quirúrgico generalmente consiste en la resección de la zona disecada y sustitución por prótesis de dacron.

20. Tratamiento quirúrgico de la disección tipo A. Implantación de untubo valvulado.

21. BIBLIOGRAFIA • Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª Edición. 2012. • Protocolo de Cuidados Críticos. Dr. Sancho Rodríguez Villar. 2ª Edición. 2013. • Manual Amir, Cardiología y Cirugía vascular. 2ª Edición. • Urgencias Fármacos. Dr. Sancho Rodríguez Villar. 2ª Edición. 2013.

22. GRACIAS POR SU ATENCION.