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MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL. PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL. Reconocerla con antelación Síndromes congénitos o trastornos patológicos asociados Falta de ventilación efectiva morbimortalidad grave

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MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

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Presentation Transcript

  1. MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

  2. PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL • Reconocerla con antelación • Síndromes congénitos o trastornos patológicos asociados • Falta de ventilación efectiva morbimortalidad grave • Formas convencionales para mantener permeabilidad de la vía aérea e intercambio gaseoso Mascarilla facial Mascarilla laríngea Intubación traqueal

  3. VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA • Existen varios grados progresivos de dificultad

  4. 1. Elevación de la barbilla 2. Una sola persona elevando la mandíbula y sellando la mascarilla sobre la cara 3. Inserción de un tubo orofaríngeo 4. Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente 5. Dos personas elevando la mandíbula con un tubo orofaríngeo 6. Imposible con los métodos descritos

  5. EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DIFICULTAD A LA INTUBACIÓN • Historia clínica • Signos clínicos/ test predictivos de dificultad de intubación • Síndromes- enfermedades

  6. Historia clínica: • Problemas anestésicos previos relativos a intubación o traqueostomía • Historia estomatológica: dientes flojos, dentaduras que pueden sacarse • Existencia previa de anomalías dentarias (se deben reflejar en la historia para que no se atribuyan posteriormente a la intubación)

  7. Signos clínicos/test predictivos de dificultad de intubación: 2.1. Estudio de la cara y del relieve frontal • Cicatrices faciales o cervicales, pacientes barbudos • Traumatismos nasales, patología, malformaciones • Morfología de la mandíbula (asimetrías) • Articulación temporo-mandibular, en especial la limitación en la apertura de la boca • Estado dental y la distancia interincisiva (dificultad si < 2 traveses de dedos) • Morfología y volumen de la lengua, protusión lingual

  8. 2.2. Estudio del perfil de la cara: • Ortognato • Retrognato • Prognato

  9. 2.3. Articulación atlanto-occipital: • Se mide la extensión de esa articulación • Valora la movilidad del cuello Angulo maxilo-faríngeo Flexión cervical < 35º < 90º/ 105º

  10. 2.4. Oclusión dental • Se considera normal cuando los dientes incisivos superiores no hacen protusión y tapan al menos la tercera parte de los incisivos superiores prognatismo

  11. 2.5. Test de Mallampati, Samsoon y Young: • Se basa en la visión de las estructuras faríngeas con la boca abierta al máximo y la lengua sacada

  12. 2.6. Distancia tiromentoniana: • Valora la distancia entre la sínfisis mandibular y el resalte tiroideo inferior si es < 3 traveses de dedos (<6cm)

  13. 2.7. Análisis plurifactoriales: • Wilson correlaciona 5 criterios de dificultad de laringoscopia: 1. Peso 2. Movilidad de mandíbula 3. Movilidad de la nuca 4. Retrognatismo 5. Protusión de los incisivos superiores

  14. 3. Síndromes y enfermedades asociadas con dificultad a la intubación: • Pierre- Robin: glosoptosis-micrognatia • Síndromes que se acompañen de disminución o aumento de la distancia intraocular • Síndrome de Apert(acrocefalia-sindactilia) • Síndrome de Klippel-Feil (anomalía vertebral C6)

  15. Artritis reumatoide-Espondilitis anquilopoyética • Poliartrosis juvenil o enfermedad de Still • Neurofibromatosis • Enfermedades del colágeno:esclerodermia, Síndrome de CREST • Síndrome de Sturge-Weber (hemangioma facial) • Acromegalia

  16. Hidrocefalia severa • Infecciones graves como Angina de Ludwig • Cicatrices faciales y retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara y tórax • Traumatismo en cara y cuello • Apnea del sueño

  17. ALGORITMO DE EL ASA Task Force • Vía aérea difícil: “ situación clínica en la que un anestesiólogo con experiencia tiene dificultad para la ventilación con mascarilla, la intubación traqueal o ambas” • Intubación traqueal difícil: ” la inserción de un tubo endotraqueal con laringoscopia convencional requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos”

  18. b) accesos alternativos para la IET difícil: • Confirmar IET con CO2 exhalado • otras hojas de laringoscopia • intubación con el pte despierto • IET oral o nasal • IET c fibro • guías • IET retrógrada • acceso quirúrgico • c) ver IET con el pte despierto • d) ventilación transtraqueal jet, mascarilla laríngea o ventilación combitubo esófago-traqueal • e) regresar a ventilación espontánea con el pte despierto, traqueostomía o IET Situación rara pero posible 0.3%

  19. Vía aérea dudosa ? • EXPLORAR Cormack- Lehane

  20. DISPOSITIVOS PARA VENTILACIÓN DE URGENCIA NO QUIRÚRGICA

  21. MASCARILLA LARÍNGEA • Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no se puede intubar ni ventilar) Junto a la ventilación jet, combitube y vía aérea difícil • Modificaciones: Fastrach ProSeal • Favorable curva de aprendizaje • Se ha logrado insertar con una apertura bucal de 1.2 cm interdentaria • Los criterios de intubación difícil parecen no tener correlación con dificultades en el empleo de la mascarilla laríngea • Existen diferentes tamaños

  22. TÉCNICA DE INSERCIÓN

  23. MASCARILLA LARÍNGEA ProSeal • Mayor sellado de la vía aérea

  24. ProSeal

  25. FASTRACH Inserción bifásica Paciente despierto o dormido No hay que introducir ningún dedo en la boca del paciente

  26. Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio Permite ventilación a través del dispositivo previo a la inserción del tubo (Fastrach) La movilidad cervical no se ve afectada Dificultad a la intubación no se correlaciona con dificultad en inserción ML ni Fastrach Apertura bucal mínima 2cm En personas atrapadas en vehículos accidentados Dificultad: distorsiones anatómicas cáncer laringe,RT cervical e hipertrofia amigdalar

  27. COMBITUBO 2 tamaños : 37F y 41F

  28. 95%

  29. INDICACIONES COMBITUBO • Utilizado en pacientes con intubación difícil a los que no se consiguió intubar con otros métodos y que no podían ser ventilados con mascarilla facial (algoritmo ASA) • Resucitación cardiopulmonar en entorno prehospitalario (personal poco entrenado) Fácil de usar: 90% éxitos en primer intento • Movimiento columna cervical limitado • Anormalidades faciales congénitas o traumáticas • Pacientes con sangrado masivo o vómitos • Dificultad en acceder a la cabeza del enfermo ( paciente atrapado en un vehículo...) • Requiere un nivel elevado de sedación

  30. FIBROBRONCOSCOPIO

  31. GUÍAS • Dispositivos que se introducen por la luz de los tubos endotraqueales y facilitan la intubación traqueal o el intercambio de tubos traqueales • Clasificación Estiletes o fiadores Introductores 1) sólidos 2) huecos Intercambiadores 1) sin canal interno 2) huecos Easchmann

  32. INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA • Técnica en la que se reduce al mínimo el tiempo durante el cual la vía aérea queda desprotegida, asegurando, condiciones adecuadas para - laringoscopia - IOT • Debe ser posible en 60 segundos tras administración de medicación depresora de los reflejos

  33. INDICACIONES 1.- Contenido gástrico aumentado o desconocimiento ayunas 2.- Traumatizados 3.- Obstrucción intestinal 4.- Incompetencia del EEI: ERGE, trans motilidad 5.- Aumento de la presión intraabdominal: íleo, embarazo, obesidad... 6.- Incompetencia de los reflejos protectores laríngeos: - Depresión del SNC: farmacológica, traumática, metabólica... - Enfermedades del SNC: vasculares, degenerativas ( especialmente con afectación de los pc IX y X) 7.- Sangre o detritus en cavidad oro-laríngea: traumatismos maxilo-faciales, ahogamientos

  34. SECUENCIA DE INDUCCIÓN • Reducir volumen y acidez del contenido gástrico: metoclopramida +ranitidina.(Si posible) • Controversia en el mantenimiento o no de la SNG: - interferencia con laringoscopia - facilita regurgitación por incompetencia del EEI - dificulta ventilación con mascarilla si fuera necesaria • Preoxigenación: 3 minutos con FiO2 100% • Inducción: - la selección, dosificación y pauta de administración de los fármacos utilizados influye significativamente sobre las condiciones para la intubación traqueal. - en función de la variabilidad de las situaciones clínicas y tipos de pacientes, la combinación a seleccionar habría de ser aquella que ofreciera las condiciones de intubación óptimas en cada caso particular, suprimiendo la respuesta refleja laríngea a la laringoscopia y causando un mínimo de efectos indeseables específicos en cada paciente.

  35. Controversia: miorrelajante? - IOT debe conseguirse en < 60 segundos tras administración de relajante - evaluación previa de la vía aérea necesaria - miorrelajante idóneo: rápido inicio, breve, efectos hemodinámicos mínimos, ausencia de efectos sistémicos indeseables - Succinil-colina (Anectine): el + usado 1.5 mg/Kg brevedad ( el único) efectos indeseables: fasciculaciones, hiperK, aumento PIC/PIO.... • Rocuronio 0.6- 1 mg/Kg rápido inicio(=anectine)/ prolongada duración

  36. Hipnosis adecuada • Es posible alcanzar unas buenas condiciones de intubación sin miorrelajantes, ajustando dosis hipnótico+mórfico problema: hemodinámica • Maniobra de Sellick

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