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PATHOLOGIES AUTO IMMUNES SAPL ET LUPUS

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CHI POISSY - ST GERMAIN-EN-LAYE. PATHOLOGIES AUTO IMMUNES SAPL ET LUPUS. Martine UZAN CHI - PSG. Syndrome des Antiphospholipides. Ce syndrome est reconnu aujourd’hui comme la cause la plus fréquente de thrombophilie acquise. Syndrome des Antiphospholipides (SAPL). HISTORIQUE

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Presentation Transcript
slide1

CHI POISSY - ST GERMAIN-EN-LAYE

PATHOLOGIES

AUTO IMMUNES SAPL ET LUPUS

Martine UZAN

CHI - PSG

slide3
Ce syndrome est reconnu aujourd’hui comme la cause la plus fréquente de thrombophilie acquise
syndrome des antiphospholipides sapl
Syndrome des Antiphospholipides (SAPL)

HISTORIQUE

AC DECOUVERTS AU COURS DU LUPUS : 1952

ANOMALIE DE LA COAGULATION BAPTISEE : ACC LUPIQUE PUIS ANTI PROTHROMBINASE

IN VITRO CET ATP ALLONGE LES TPS DE COAG ET ASSOCIATION STATISTIQUE DE TH. AU COURS DU LUPUS

1980 BOFFA ET SOULIER ; ASOCIATION AUS PERTES FOETALES ET DISSOCIATION DES REACTIONS SYPHYLLITIQUES

AC DIRIGE CONTRE LA CARDIOLIPINE CONSTITUANT DES TESTS UTILISES

1985 INDIVIDUALISATION DE CE SYNDROME PAR HUGUES ET HARRIS PAR TECHNIQUES RADIO IMMUNO ET SAPL 2

1987 APPELLATION :SAPL

syndrome des antiphospholipides sapl5
Syndrome des Antiphospholipides (SAPL)

Le SAPL désigne l’occurrence d’un ou de plusieurs événements cliniques thrombotiques (artériel, veineux ou obstétrical) associé à la présence d’un anticorps sérique dirigé contre un antigène phospholipidique à un taux élevé

ll peut être primaire (isolé) ou secondaire à une pathologie associée (autoimmune, I. Rénale chronique, hépatopathie )

Un SAPL primaire peut évoluer vers un secondaire

sapl i et ii
SAPL I ET II

SYNDROME DES APL ISOLE CLINIQUEMENT ET BIOLOGIQUEMENT

= SAPL I

SYNDROME DES APL ASSOCIE SOIT A :

Maladie auto-immune :Lupus +++ , Sjögren

Polyarthrite rhumatoïde

Vascularites, sarcoïdoses

= SAPL II

Autres pathologies : Lymphomes, cancers, Infections virales ( hépatite B, HIV, …) IRC, cirrhose, médicaments inducteurs…  non Thrombogènes

criteres diagnostiques de classification du sapl 1
CRITERES DIAGNOSTIQUES DE CLASSIFICATION DU SAPL (1)

CLINIQUETHROMBOSE VASCULAIRE ARTERIELLE OU VEINEUSE SANS CAUSE DE VASCULARITE.

THROMBOSES PLACENTAIRES

1°Au moins un épisode de mort fœtale inexpliquée à partir de 12 SA, sans cause morphologique ou anatomopathologique.2° Au moins trois fausses couches spontanées avant 12 SA, avec un bilan maternel normal, hormonal, infectieux, chromosomique et anatomique.3° Au moins un épisode de prématurité avant 34 semaines de grossesse en rapport avec, soit une prééclampsie sévère, ou une éclampsie, ou un hellp-syndrome, ou HRP ou RCIU sévère et un bilan anatomopathologique, morphologique et infectieux normal.

criteres diagnostiques de classification du sapl 2
BIOLOGIQUES : PRESENCE D’UN ANTICORPS APL PLASMATIQUE

ANTICOAGULANT CIRCULANT (ACC) :ANTI PROTHROMBINASE AVEC TCA ALLONGE NON CORRIGE PAR PLASMA TEMOIN

TEST PAR VENIN VIPERE RUSSELL

ANTICARDIOLIPINE (ACL) : ELISA IGG ET IGM

ANTI 2GLYCOPROTEINE 1 ( AC B2GP1 )

AUTRES ;DOSAGES NON STANDARDISES

CRITERES DIAGNOSTIQUES DE CLASSIFICATION DU SAPL (2)
syndrome des antiphospholipides9
Manifestations cliniques majeures

Thromboses veineuses : profonde ou superficielle

Thromboses artérielles : tout territoire (SNC++, rein, rétine etc)

Accidents gravidiques : mort fœtale in utero, avortements spontanés…

Manifestations cliniques mineures

Endocardite

Chorée, migraine, myélopathie transverse

Livedo, nécrose cutanée

Manifestations biologiques

Anticorps anti-cardiolipines isotype IgG ou IgM (elisa)

Anti-coagulant circulant (allongement du TCA , fausse sérologie syphilitique VDRL+/TPHA-)

Anti2-GP1

thrombopénie

Syndrome des antiphospholipides
  • - Bertolaccini ML et al. J Rheumatol 2001; 28 (12) : 2637-43.
  • Piette J-C. Ann Dermatol Venereol 2002; 129 [Suppl 10] : S106-12.
  • Levine J. NEJM 2002; 346(10):752-764
physiopathologie du sapl
Mécanismes à l’origine des T probablement multiples et Mal compris

ENDOTHELIUM VX RICHE EN PhosphoLipides MENBRANAIRES

ETAT N : CET ENDO A DES PROPRIETES ANTI THROMBOTIQUES

APL pas directement thrombogènes : Actions par l’intermédiaire de cofacteurs protéiques dont la B2glycoprotéine 1 +++, Proteines C et S Prothrombine , Annexine v diversité des S

Seuls les ACL dépendants de la B2gp1 et les ACC seraient pathologiques

Physiopathologie du SAPL

-

manifestations cliniques du sapl
MANIFESTATIONS CLINIQUES DU SAPL

THROMBOSES ARTERIELLES OU VEINEUSES ATTEIGNANT DIFFERENTS ORGANES

 GRAVITE VARIABLE

 DG DE SAPL DEVANT TOUT EPISODE THROMBOTIQUE INHABITUEL

manifestations cliniques du sapl12
MANIFESTATIONS CLINIQUES DU SAPL

SAPL ET SNC : AVC CHEZ LE JEUNE

MYELITE TRANSVERSE , CHOREE

SAPL ET REIN : HTA ,MAT .. DG ≠ LUPUS RENAL ET

NEPROPATHIE THROMBOTIQUE

SAPL ET CŒUR : VALVULOPATHIES FREQUENTES , EMBOLIE

SAPL ET PEAU , MUQUEUSES: LIVEDO , PURPURA NECROTIQUE SAPL ET POUMONS : ++ S. CATASTROPHIQUE

HEMATO : THROMBOPENIE SVT MODEREE++LUPUS / PAS DE CI AUX AC OU AA

manifestations cliniques du sapl13
MANIFESTATIONS CLINIQUES DU SAPL

SYNDROME CATASTROPHIQUE DES APL = MAT

DEFAILLANCE MULTIVISCERALE

MORTALITE DE 50% . 3 ORGANES TOUCHES AU –

ATTEINTE CARDIAQUE +++, SDRA,HTA MALIGNE , IRA, RATE , CERVEAU

PEUT REVELER 1 SAPL

DANGER DE L’ARRET DES AC ++++ SI SAPL

PLACE DE L’HEPARINE ET DES CORTICOIDES

manifestations cliniques du sapl14
MANIFESTATIONS CLINIQUES DU SAPL

THROMBOSES PLACENTAIRES

FAUSSES COUCHES SPONTANEES AVANT 7 SA

FAUSSES COUCHES TARDIVES ENTRE 7 SA ET 12 SA

PERTES FŒTALES APRES 12 SA

SOIT PATHOLOGIE VASCULAIRE PLACENTAIRE:

PREECLAMPSIE OU ECLAMPSIE

HELLP-SYNDROME

RCIU

HRP

antiphospholipides
ANTIPHOSPHOLIPIDES

LA PRESENCE D’ANTIPHOSPHOLIPIDES AU COURS DE LA GROSSESSE EST ASSOCIEE A DES DESORDRES IMMUNOLOGIQUES DE LA COAGULATION

ILS SONT RESPONSABLES DE COMPLICATIONS OBSTETRICALES GRAVES POUVANT SURVENIR A TOUT MOMENT DE LA GROSSESSE

action thrombotique des apl ischemie placentaire responsable de
ACTION THROMBOTIQUE DES APL  ISCHEMIE PLACENTAIRE RESPONSABLE DE :

FAUSSES COUCHES à REPETITION

MORT FŒTALE

RCIU,

PREMATURITE

PREECLAMPSIE, ECLAMPSIE , HELLP-SYNDROME

HRP

epidemiologie 1
Une femme porteuse d’un SAPL, ne prenant aucun traitement, a une chance sur deux de mener une grossesse à terme ;

L’incidence de la présence d’anticorps antiphospholipides varie de 10 à 16 % chez les femmes ayant eu au moins deux avortements spontanés sans cause apparente ;

Les femmes enceintes qui ont des anticorps antiphospholipides et des antécédents de pertes fœtales ou de fausses couches à répétition ont un risque très élevé de faire un nouvel épisode. Ce risque peut être de plus de 90% sans traitement

40% des patientes lupiques ont un APL avec risque de thrombose.

EPIDEMIOLOGIE (1)
epidemiologie 2
L’incidence des fausses couches chez les femmes lupiques ayant un anticoagulant circulant ou un anticardiolipine est multiplié par 5 à 12 par rapport aux femmes lupiques sans anticorps antiphospholipides.

Cette incidence est d’autant plus importante que le nombre de fausses couches précédentes est élevé et que les anticorps antiphospholipides sont détectables à plusieurs reprises et que le taux d’anticardiolipine est très positif.

Le seuil retenu de positivité varie entre 5 et 30 UGPL pour les anticorps anticardiolipine IgG.

Incidence de complications obstétricales plus grande si : Nombre de fausses couches précédentes élevé Taux élevé d’APL (> 40 UGPL) et à plusieurs reprises Lupus

EPIDEMIOLOGIE (2)
mecanismes d action des antiphospholipides sur la grossesse
MECANISMES D’ACTION DES ANTIPHOSPHOLIPIDES SUR LA GROSSESSE

THROMBOSE DES VAISSEAUX UTERO-PLACENTAIRES  ISCHEMIE  INFARCTUS  HYPOXIE FŒTALE

MECANISMES MAL CONNUS 

ANOMALIES DU SYSTEME HEMOSTATIQUE PAR ACTIVATION PLAQUETTAIRE :

AGREGATION PLAQUETTAIRE

ACTION VASOCONSTRICTIVE DU THROMBOXANE A2 EN EXCES/PROSTACYCLINE PGI2

autres mecanismes suspectes
AUTRES MECANISMES SUSPECTES

ACTION INHIBITRICE SUR L’ANNEXINE V (PROTEINE PLACENTAIRE ANTICOAGULANTE)

EFFET TOXIQUE DIRECT DES APL SUR :

L’IMPLANTATION EMBRYONNAIRE

LE DEVELOPPEMENT DE LA CIRCULATION ARTERIELLE SPIRALEE

LES HORMONES GONADOTROPHINES,VEGF,PIGF

L’INTERLEUKINE 3

Athéromatose accélérée

recommandations du traitement du sapl crowther throm res 2005
RECOMMANDATIONS DU TRAITEMENT DU SAPL (Crowther Throm Res 2005)

PREVENTION PRIMAIRE : PATIENT AVEC APL PERSITANT SANS THROMBOSE> EMPIRIQUE> PLACE DES AA

AVERTISSEMENT SUR RISQUE DE THROMBOSE / SITUATION A RISQUE

PREVENTION SECONDAIRE :

UN EPISODE ARTERIEL CEREBRAL :AA OU AVK > INR 2 à 3

UN EPISODE ARTERIEL : AA ET AVK

UN EPISODE VEINEUX: AVK> INR 2 à 3

SI PLUSIEURS EPISODES > AVK AU LONG COURS. INR>3 ET ±AA

RISQUE DE RECIDIVE+++ MAIS PAS DE CONSENSUS

INTERET DES STATINES

HYDROCHLOROQUINE (PLAQUENIL) +++SI LUPUS

AVENIR PROCHE : NOUVEAUX ANTI THROMBOTIQUES

traitement du sapl obstetrical
TRAITEMENT du SAPL OBSTETRICAL

PREVENTIF ESSENTIELLEMENT

- MORBIDITE ET MORTALITE FŒTALES IMPORTANTES SI ANTECEDENT D’ACCIDENT OBSTETRICAL ET DECOUVERTE D’UN APL (= SAPL)

-RISQUE MATERNEL DE MTEV

DEUX APPROCHES THERAPEUTIQUES

- FAIRE DISPARAITRE LES ANTICORPS OU S’OPPOSER A LEUR ACTION

-PREVENIR ET TRAITER LA THROMBOSE

slide24
LE TRAITEMENT AVEC ASSOCIATION D’ASPIRINE (A FAIBLE DOSE) + CORTICOIDES EST SUPPLANTE PAR L’ASSOCIATION D’HEPARINE + ASPIRINE A FAIBLE DOSE

AUTANT DE SUCCES DE GROSSESSE TRAITEES ET MOINS DE COMPLICATIONS LIEES AUX CORTICOIDES

CE TRAITEMENT DOIT ETRE DONNE DES LE DIAGNOSTIC DE GROSSESSE ET JUSQU'A L’ACCOUCHEMENT ET 6 SEMAINES EN PP

NECESSITE LA SURVEILLANCE DU TAUX DE PLAQUETTES

traitement du sapl obstetrical khamasta autoimmun 2002
TRAITEMENT du SAPL OBSTETRICAL (Khamasta Autoimmun 2002)

PRISE EN CHARGE DIFFICILE / MULTIPLICITE ET HETEROGENICITE DES COMPLICATIONS

ATCD DE THROMBOSE: HBPM DOSE CURATIVE ET AA > TOUTE LA G. ARRET DES AVK

APL SANS ATCD DE THROMBOSE ET 1ère G : AA>34SA ET HBPM EN PP

APL AVEC ATCD DE FCS > 3 : AA +HBPM dose iso >AA SEUL

SI 1 SEULE ou 2 FCS > AA

MFIU : HBPM DOSE PREVENTIVE + AA

corticoides
CORTICOIDES

EN CAS D’ASSOCIATION A DES MANIFESTATIONS CLINIQUES AUTOIMMUNES COMME LE LUPUS

OU SI ECHEC DU TRAITEMENT PRECEDENT

D’ AUTRES TRAITEMENTS ONT ETE TENTES

IMMUNOGLOBULINES PAR VOIE INTRAVEINEUSE

DERIVES D’HUILE DE POISSONS ??

INTERLEUKINE 3

facteurs conditionnant le choix du traitement 1
FACTEURS CONDITIONNANT LE CHOIX DU TRAITEMENT ( 1 )

-ASSOCIATION A UNE PATHOLOGIE AUTOIMMUNE

-PARAMETRES PRESENTS AU DEBUT DE LA GROSSESSE :

HTA, IR, SURPOIDS

TROUBLE DE LA GLYCOREGULATION

THROMBOPENIE

facteurs conditionnant le choix du traitement 2
FACTEURS CONDITIONNANT LE CHOIX DU TRAITEMENT ( 2 )

-TRAITEMENT LORS DES PRECEDENTES GROSSESSES

-PASSE OBSTETRICAL :

NOMBRE DE PERTES FŒTALES

ATCD DE PREECLAMPSIE OU COMPLICATION VX

conclusion
CONCLUSION

 DES CRITERES DE CLASSIFICATION DU SAPL AU PLAN INTERNATIONAL ONT PERMIS D’AMELIORER LA QUALITE DES ETUDES THERAPEUTIQUES AVEC DES GRANDES LIGNES DE TRAITEMENT ET DE PRISE EN CHARGE BIEN CODIFIEES

IL RESTE DES QUESTIONS SUR CERTAINES MODALITES ET DUREE DE TT QUI POURRONT SE REGLER PAR UNE MEILLEURE COMPREHENSION DE LA PHYSIOPATHOLOGIE DU SAPL ET DE NOUVELLES MOLECULES

conclusion30
CONCLUSION

 LA PRISE EN CHARGE DU SAPL CHEZ DES PATIENTES ENCEINTES DOIT SE FAIRE PAR UNE EQUIPE SPECIALISEE, ET PLURIDISCIPLINAIREAMELIORATION SPECTACULAIRE DU PRONOSTIC FŒTAL AVEC LE TRAITEMENT

slide32
Le lupus est une maladie auto immune complexe secondaire à une dysrégulation du système immunitaire

Il est défini par un syndrome clinique et biologique ( critères de l’ARA) et de cause inconnue

Il est caractérisé par une atteinte systémique évoluant par poussées, atteignant un ou plusieurs organes.

Le diagnostic est confirmé par la présence d’anticorps dirigés contre les constituants des noyaux cellulaires :

FAN (ac anti nucléaires)

Ac anti DNA

Ac anti ag nucléaires solubles

et par la baisse du tx du complément (C3,C4,Ch50)

slide33
La présence des anticorps anti-nucléaires et d’anti-DNA natifs , associée à une baisse du complément C4 , a une valeur prédictive de 100 %

La Présence des ac anti ag nucléaires solubles (ssa,ssb) est responsable des manifestations de lupus néonatal

La positivité de ces ac peut précéder les manifestations cliniques parfois de +sieurs années

slide34

Le traitement fait appel essentiellement aux immunosuppresseurs et en particulier aux corticoïdes qui ont transformé le pronostic de la maladie.

La morbidité maternelle au cours de la grossesse lupique est liée à plusieurs facteurs: PreEclampsie, activité de la maladie et effets secondaires des TT

Survenue de poussées pendant la Grossesse:

fréquent ++ (40à70%) dont 10% sévères

slide35
Le syndrome des antiphospholipides est une manifestation souvent associée au Lupus.

Il est responsable des phénomènes thrombotiques dont les complications obstétricales sont dominées par :

avortements à répétition, mort fœtale, retard de croissance intra-uterin, preéclampsie et prématurité

Ces accidents sont liés à des Thromboses vasculaires utéro-placentaires.

pid miologie
Épidémiologie

Incidence : 1 à 10/100000 adultes et 0.2/100000 enfants

Age de début : tout âge avec une plus grande fréquence entre 10 et 40 ans

Sexe-ratio : 8F/1H

Première manifestation fréquente aucours d’une grossesse

Etude sur 103 G: Poussée lupique ds 27% des cas en début de grossesse. Parmi les 73% de lupus stables,26% sont devenus évolutifs pdt la G, 7% en PP

Si pas de TT:60% de manif cliniques dont les + sévères sont rénales et neuro(20 et 15%).risque+++ de PE ou HELLP

tiopathog nie
Étiopathogénie

Très discutée !!

Multifactorielle : génétique, virale, UV, médicamenteux, et endocrinienne

Affection autoimmune avec activation polyclonale des lymphocytes B et production d’anticorps

Dérèglement multifactoriel de l’équilibre entre mécanisme stimulateur et inhibiteur de la réponse immune

Lésions cliniques : liées à la libération de multiples enzymes

lupus eryth mateux diss min led pathog nie
Lupus erythémateux disséminé (LED) Pathogénie

Facteurs environnementaux

Facteurs

génétiques

Facteurs neuro

-hormonaux

Désordres

immunitaires

Complément

CMH (DR2, 3)

Voie de l’apoptose

Cytokines

CRP

SAP

FC récepteur

Toll récepteur

Virus (EBV)

Médicaments

Toxiques

UV

EBV : Epstein Barr Virus

UV : Ultra-Violets

CMH : Complexe Majeur d’Histocompatibilité

CRP : C Reactive Proteine

SAP : Serum Amyloid Proteine

Œstrogènes

Stress

Cruz Lancet 2007;369:587-96

Oxford textbook Nephrology

led crit res diagnostiques
LED : Critères diagnostiques

Eruption malaire en aile de papillon

Eruption de lupus discoïde

Photosensibilité

Ulcérations buccales ou nasopharyngées

Polyarthrite non érosive

Pleurésie ou péricardite

Atteinte rénale : protéinurie >0,5g/j ou cylindres hématiques

Atteinte neurologique : convulsions ou psychose

Atteinte hématologique : Anémie hémolytique / Leucopénie <4000/mm3 / Lymphopénie <1500 /mm3 / Thrombocytopénie <100000 /mm3

Désordre immunitaire : Anticorps anti-ADN natif / Anticorps anti-Sm / Sérologie syphilitique faussement positive / Anti-cardiolipine ou anti-coagulant circulant

Présence d’un titre anormal d’anticorps anti-nucléaires

La présence de

4 critères sur

11 affirme le diagnostic

ACR 1982, revus en 1997

led marqueurs s rologiques
Facteurs anti-nucléaires : valeur d’orientation, peu spécifiques

AC anti-ADN natif : valeur spécifique du LED

test radio-immunologique de Farr, immuno-fluorescence sur Crithidia luciliae, test ELISA

La présence de ces anticorps est souvent corrélée à l’évolutivité du lupus et notamment à l’atteinte rénale

AC anti-nucléosomes : intérêt diagnostic en l’absence d’AC anti-ADN

Hypocomplémentémie

 complément hémolytique total et/ou  fractions C3 et C4, prédictif d’atteinte rénale grave

LED : Marqueurs sérologiques

- Kao AH et al. Lupus 2004 ; 13 (11) : 865-8.

- Keeling DM et al. Blood Rev 1993 ; 7 (4) : 199-207.

- Michel M, et al. Br J Haematol 2002 ;119 (2) :354-8.

- Piette J-C. Ann Dermatol Venereol 2002 ;129 [Suppl 10] : S106-12.

- Sultan SM et al. Rheumatology (Oxford) 2003 ; 42 (2) : 230-4.

led marqueurs s rologiques41
Anticorps spécifiques d’antigènes nucléaires solubles 

AC anti-Sm (30 %), anti-RNP(40%),

anti-SSA (ou anti-Ro), anti SSB (ou anti-La)

Auto-anticorps non spécifiques

facteur rhumatoïde (20-40 %), AC anti-hématies, antiplaquettes, antilymphocytes

Autres :

Anticorps anti-ribosome P (marqueur de neurolupus),

Anti-histone (LED médicamenteux)

LED : Marqueurs sérologiques

Arbuckle NEJM 2003;349:1526-33

manifestations cliniques
Manifestations Cliniques

Fièvre modérée et altération de l’état général.

Assocation fréquente avec une atteinte :

Cutanée ( les plus bénignes)

appareil locomoteur (les plus fréquentes)

rénale (cause majeure de décès)

neuropsychiatrique et occulaire (forme grave)

cardiovasculaire

hématologique (thrombopénie, leucopénie, hémolyse)

Thrombotique (SAPL)

led atteinte cutan e
aigu :

Lésions érythémateuses ± œdème,

érosions diffuses

Zones exposées (visage ++)

Muqueuse buccale

Présent chez 80% des patients

sub-aigu

médicaments, lupus néonatal,

déficit En complément ++

Lésions annulaires, psoriasiformes

Zones exposées

chronique

Lupus discoïde, panniculite

Présent chez 15% des patients lupiques

LED : Atteinte cutanée

- Piette J-C. Ann Dermatol Venereol 2002 ;129 [Suppl 10] : S106-12.

slide44
Autres manifestations

Vasculaires :

Syndrome de Raynaud

Purpura, livedo, urticaire, nécrose

Non vasculaires :

Photosensibilité

Alopécie, pustulose des plis,

mucinose

Bande lupique

dépôt d’Ig et complément

à la jonction dermo-épidermique

Présente dans 90% des lupus aigus

- Piette J-C. Ann Dermatol Venereol 2002 ;129 [Suppl 10] : S106-12.

led atteinte r nale
Prévalence

Elevée : 35-75%

Vraisemblablement sous estimée :Biopsies rénales rarement normales même en l’absence de protéinurie ou hématurie

Apparition le plus souvent dès les premières années d’évolution, et parfois inaugurale de la maladie (25-50% des cas)

Disparités inter-ethniques de prévalence (plus fréquentes dans la population hispanique, asiatique et africaine) et de pronostic

Pathogénie :

Dépôts de complexes immuns circulants,

Auto-anticorps reconnaissant

des antigènes rénaux ou

des antigènes circulants fixés sur les parois des capillaires glomérulaires

LED : Atteinte rénale

Cavallo Am J Pathol1977

Oxford text book of Nephrology

led atteinte r nale manifestations biologiques
Protéinurie

Élément clinique clé de détection, de diagnostic, de surveillance

D’ordre néphrotique dans 50 % des cas

Hématurie microscopique

Quasi constante dans les classes III et IV(~ 80 %)

Présence de cylindres hématiques (~ 50 %)

Insuffisance rénale

Atteinte rénale : Facteur de mauvais pronostic

Aigue / rapidement progressive

Évolution vers l’insuffisance rénale terminale (10-15 % des cas de néphropathie lupique)

LED : Atteinte rénale Manifestations biologiques

Doivent conduire à la réalisation d’une biopsie rénale

- Piette J-C. Ann Dermatol Venereol. 2002 ;129 [Suppl 10] : S106-12.

- D’Cruz Lancet 2007;369:587-96

- Weening JJ et al. J Am Soc Nephrol 2004 ; 15 : 241-50.

manifestation thrombotiques
Manifestation thrombotiques

Les anticorps antiphospholipides (APL) sont très fréquents au cours du lupus : Anticoagulant circulant =ACC ou ,Anticardiolipine =ACL , ou anti beta2GP1

Ils sont responsables de thromboses artérielles , veineuses ou placentaires

40% des patientes lupiques présentent un APL

50% feront un accident thrombotique

slide48
L’anticoagulant circulant est un anticorps dirigé contre un facteur de la coagulation : la prothrombine. Le diagnostic est le plus souvent évoqué devant un allongement du TCA

Association fréquente avec:

Thrombopénie immulogique avec combs positif

Thrombopathie par diminution de l’aggrégation plaquettaire

Fausse sérologie syphilitique (VDRL+)

Anémie hémolytique autoimmune

manifestations obst tricales du lupus
Manifestations obstétricales du Lupus

Cette maladie survient habituellement chez la femme jeune et pose donc des problèmes de prise en charge tant sur le plan maternel que fœtal :

Doit-on autoriser une grossesse et dans quelles circonstances ?

Quels risques la grossesse fait courir à la mère ?

Quel est le retentissement fœtal de la maladie maternelle ?

slide50
Le lupus étant une maladie touchant de façon fréquente les femmes jeunes, une grossesse peut être associée à différents problèmes tant sur le plan maternel que fœtal.

Il faut donc souligner l’importance du suivi de ces patientes afin de programmer dans de bonnes conditions une grossesse.

slide51
Toute grossesse chez une malade Lupique même stabilisée doit être considérée comme une grossesse à haut risque et surveillée comme telle dans une unité de soins spécialisée

Elle sera de meilleur pronostic si le Lupus est en rémission depuis au moins six mois avant la conception et si il n’existe pas d ’atteinte rénale .

risque maternel 1
Risque Maternel (1)

Exacerbation du Lupus

La maladie Lupique peut se révéler au cours ou au décours d’une grossesse

maximum de fréquence au troisième terme et en post-partum immédiat ( 20 à 30 % )

Risque majoré s ’il existe une atteinte rénale

Les poussées graves sont principalement d’ordre rénovasculaire, hématologique et neurologique

Poussées lupiques : 7 à 30 % si inactivité depuis plus de 6 mois, et 60 à 80 % d ’exacerbation si activité .

risque maternel 2
Risque maternel (2)

Complications liées à la grossesse :

Prééclampsie : fréquente surtout s’il existe des APL, atteinte rénale préalable, HTA ou diabète. Il peut être difficile de faire la part avec une atteinte rénale lupique ou hépatique ou hématologique

HELLP Syndrome : hémolyse, cytolyse hépatique et thrombopénie (diagnostic différentiel difficile)

Aggravation d’une IR préexistante (PBR):Pronostic réservé si créatinine>110µm/L

Risque de rejet ou d’atteinte vasculaire grave chez la transplantée rénale

Syndrome des APL

risque maternel 3
Risque maternel (3)

Complications liées au traitement

  • FIV (Oestrogènes)
  • Antimalariques de synthèse: Ne pas dépasser 6,5 mg/kg Hydroxychloroquine(plaquénil) >chloroquine(nivaquine)
  • Prednisone: traverse peu la barrière placentaire. Mais si forte dose: risque infectieux , prise de poids , diabète gestationnel, HTA
  • Tératogénicité : Methotrexate et cyclophosphamide+++ Azathioprine :risque minime  Utilisation prudente
  • Ciclosporine et Igiv :pas de CI
risque foetal
Risque foetal

Fausses couches à répétition dans 20 à 30% des cas (50% si atteinte rénale ou APL)

mort fœtale in-utéro

prématurité ++(63%) , Césariennes

retard de croissance intra-utérin (30%)

BAV (diagnostic échographique entre la 16ème et la 24ème SA). Responsable de décès fœtal.

La transmission passive des AC par passage placentaire est responsable de ces anomalies (dès la 12 ème SA)

Complications liées au traitementBethamethasone et dexamethasone :passage placentaire. risque d’insuffisance surrénale et atteinte neurologique

risque n onatal lupus n onatal
Risque néonatal : Lupus néonatal

affection rare (5%)

La transmission placentaire des anticorps anti-antigènes nucléaires solubles RnP, SSa (Ro), SSb(La) est responsable des lésions cutanées et surtout cardiaques

L’anomalie cardiaque du nouveau né peut faire découvrir la maladie maternelle

Lupus néonatal: 1/3 des BAV congénitaux

Infections:bactériennes , toxoplasmose risque de réinfection maternelle surveillance sérologique

manifestations cliniques du lupus n onatal
Manifestations cliniques du lupus néonatal

Erythème du cuir chevelu et périorbitaire (totalement régressif entre 3 et 6 mois par disparition des anticorps maternels.)

BAV congénital:prise en charge en milieu spécialisé cardiopédiatrique (Pace maker)

autres manifestations cardiaques: myocardites,fibrose, insuffisance cardiaque

autres : hépatite cholestatique, thrombopénie, anémie hémolytique

grossesse avec ac anti ssa ssb
Grossesse avec AC anti SSA/SSB

Incidence de BAV congénital:1 à 2%

Taux de récidive:15% à 20%

Dépisté entre 16 et 26 SA:Bradycardie fœtale si BAV 3°degré

Pace maker:2/3 des cas

Mortalité estimée à 30% par myorcardiopathie associée

surveillance m dicale des grossesses lupiques
Surveillance médicale des Grossesses lupiques

Clinique : Mensuelle puis bimensuelle (6ème mois) et adapté à la situation (parfois hebdomadaire)

Interrogatoire précis à la recherche de signes fonctionnels

Examen clinique à chaque visite. Contrôle des PA. Surveillance du poids et oedèmes

Biologique : Mensuelle puis bimensuelle

ionogramme sanguin, urée, créatinine, albuminurie, NFS,VS, bilan hépatique, LDH, complément, Ac antinucléaires, anti DNA, anti antigènes nucléaires solubles, APL, ACL ACC

suivi et traitement des grossesses lupiques 1
Suivi et Traitement des grossesses lupiques(1)

L’attitude thérapeutique vise à faire disparaître les anticorps et/ou s’opposer à leur action présumée.

Elle a pour buts de surveiller, prévenir et traiter les poussées lupiques et le syndrome des APL associé.

La surveillance doit être rigoureuse et régulière que le lupus soit actif ou non

Nécessité de prise en charge par 1 équipe spécialisée

volution
Évolution

Paramètres de surveillance :

C3, C4, CH50 :Leur baisse impose une surveillance accrue en raison du risque de poussée, nécessitant une augmentation des doses de corticoides.

VS (augmente en cas de poussée)

CRP normale dans le lupus. Augmentée si infection.

AAN et Anti-DNA : corrélation entre leur taux et la prématurité.

Anti-Ro(ssa) et Anti-La(ssb) +: Impose une surveillance du rythme cardiaque fœtal

traitement m dical
Traitement médical

Corticoides : prednisone 10 mg/j associé à de petites doses d’aspirine (100 mg/j).Poursuivi en PP Allaitement possible

En cas d’atteinte rénale ou de poussée grave de la maladie, la prednisone est donnée à plus forte dose (1 mg/kg/j). Allaitement CI

Antimalariques (plaquénil) :200 mg à 400/j

l’azathioprime (immurel) en cas d’atteinte sévère

Plus rarement : Ig IV, plasmaphérèses

Certains médicaments sont contre-indiqués : Ciclophosphamide, méthotrexate,

traitement m dical63
Traitement médical

Risques de complications maternelles liés au TT

infectieuses, vasculaires (HTA ,Prééclampsie), diabète et prise de poids importante , rupture prématurée des membranes , Hémorragie …

Risque de complications fœtales et néonatales :

Certains corticoides peuvent traverser le placenta avec risque d’insuffisance surrénalienne et d’hypoglycémie néonatale,

traitement du bav congenital 1
TRAITEMENT DU BAVCONGENITAL (1)

PREVENTIF :

Mère SSA +, sans atcd obstétricaux : risque 1%. pas d’indication particulière de corticoides (sauf si indication pour pathologie maternelle sous jacente). Echographie fœtale tous les 15 jours de 16 à 26 SA. Si apparition d’un Bav : TT curatif

Mère lupique ayant eu un enfant avec Bav : risque de récidive 15%  Prednisone :10mg/J dès le début de grossesse et Aspirine 100mg/j . Echographie hebdomadaire de 16 à 26 SA

Si apparition d’ 1 Bav :TT curatif

traitement du bav congenital 2
TRAITEMENT DU BAV CONGENITAL(2)

CURATIF:

BAV 2° degré: BETHAMETASONE ( BTM) (célestène) 4mg/J.

Si progression en BAV 3° : diminution après 6 semaines

BAV 3° degré connu depuis moins de 2 semaines:

BTM 4 mg/j .Arreter après 6 s si pas d’amélioration

BAV 3° connu depuis plus de 2 semaines: Pas de TT (aucun cas connu de régression).Surveillance spécialisée

BAV 3 avec myocardite: BTM 4 mg/ jusqu’à amélioration puis diminution

BAV et anasarque fœtal : BTM +/- plasmaphérèses. Extraction fœtale si réalisable

conclusion 1
Conclusion (1)

Une grossesse chez une patiente lupique peut induire des complications obstétricales maternelles et foetales et aggraver la maladie maternelle

Ces complications peuvent être aggravées par l’association à 1 APL ou par la survenue d’1 atteinte rénale ou vasculaire

La présence d’AC SSA ou SSB peut induire des complications cardiaques graves chez le foetus nécessitant une prise en charge et une surveillance particulière en milieu specialisé

conclusion 2
Conclusion (2)

La maladie lupique évoluant par poussées et rémissions successives, il est impossible de prévoir avec exactitude le pronostic d’une deuxième grossesse au vu du déroulement de la précédente. Une forme bénigne peut évoluer vers une forme grave et inversement .

Le pronostic maternel et fœtal paraît lié à l’activité du lupus au début de la grossesse

conclusion 3
Conclusion (3)

La grossesse doit être planifiée et la contraception efficace en cas de maladie évolutive

Le traitement doit être adapté, axé sur la prévention à visée maternelle et foetale et justifie une prise en charge spécialisée

Le risque de BAV foetal est rare mais sa gravité justifie une surveillance et une prise en charge thérapeutique en milieu spécialisé