Pathologies et Chirurgie du globe oculaire

1. Institut de Formation en Soins Infirmiers de Lens Décembre 2009 Pathologies et Chirurgiedu globe oculaire Marie-Laure Pascal et Gonzague Facon machmalo@hotmail.com gonzaguefacon@gmail.com Service d’ophtalmologie du Dr Sallé

2. Anatomie de l’œil

3. Acuité visuelle • Mobilité oculaire • Lampe à fente • Tonus oculaire Examen ophtalmologique

4. Fond d’œil Examen ophtalmologique

5. PLAN DU COURS:Principales étiologies • Hémorragie sous-conjonctivale • Episclérites, sclérites • Conjonctivites • Kératites superficielles • Glaucome aigu par fermeture de l’angle • Uvéites • Traumatismes oculaires ŒIL ROUGE ET/OU DOULOUREUX

6. Non douloureux • Rougeur localisée : - Hémorragie sous-conjonctivale - Episclérite • Rougeur diffuse : conjonctivite • Douloureux • Avec BAV :- Glaucome aigu par fermeture de l’angle - Kératite - Uvéite • +/- BAV : Sclérite • Traumatismes oculaires Œil rouge

7. Sécheresse lacrymale • Troubles de la réfraction • Troubles de l’accommodation • Sclérite postérieure, hypertonies oculaires • Certaines neuropathies optiques, myosites • Douleurs projetées : ORL ou stomato • Névralgie faciale : larmoiement, rhinorrhée, examen ophtalmologique normal • Migraine ophtalmique : atcd, femme jeune, scotomes, phosphènes, douleur hémicrânienne pulsatile, exa oph normal Œil blanc douloureux

8. Douleur • Présence ou non • Siège :oculaire pur, péri-oculaire, orbitaire, péri-orbitaire • Type : sensation de sable ou de corps étranger (pas de vraie douleur), caractère pulsatile… • Intensité : légère, moyenne, intolérable, insomniante… • Facteurs qui l’augmentent ou la diminuent • Efficacité des antalgiques usuels • Signes d’accompagnement : nausées, vomissements… Diagnostic positif (1)

9. Atcd personnels et familiaux, ophtalmologiques et généraux • Acuité visuelle • Examen ophtalmologique • Examen en LAF des annexes et de l’œil • PIO • FO Diagnostic positif (2)

10. Hémorragie diffuse ou focale sous la conjonctive • Couleur rouge vif • Asymptomatique • Etiologies : Idiopathique +++, Traumatique, Ttt anticoagulant ou antiagrégant, HTA • Apparition spontanée ou après un effort (soulèvement, toux, vomissement, éternuement) • Résolution spontanée sans traitement en qq jours • En cas de récidives spontanées : mesure TA, bilan hémato Hémorragie sous-conjonctivale

11. Déf : inflammation de l’épisclère, localisée (70%) ou diffuse (30%) • Epidémio : Simple (80%) ou Nodulaire (20%) Unilatéral (66%) ou bilatéral (33%) • Etiologie: • Idiopathique ++ • Tuberculose, syphilis, VZV, PR, collagénoses • Symptômes : • Asymptomatique • Légère douleur parfois Episclérite (1)

13. Signes cliniques • Injection sous-conjonctivale et conjonctivale, généralement sectorielle, vasoconstricteur topique (néosynéphrine) • Possibles chémosis (oedème conjonctival), nodules épiscléraux, réaction inflammatoire en chambre antérieure • Diagnostic différentiel : sclérite, myosite, phlyctène • Ttt : Corticoïdes locaux ou AINS systémiques uniquement si sévère • Evolution : bonne, résolution spontanée, récidives (50%) Episclérite (2)

14. 0.08% des motifs de consultation • Age moyen 50 ans • Récidives fréquentes • Atteinte bilatérale dans 45% des cas • Étiologie retrouvée dans 45% des cas : Tuberculose, lèpre, syphilis, oreillons, VZV ,hépatite C, vascularites, maladies auto-immunes, collagénoses Sclérite (1)

15. Symptômes : douleur, photophobie, œil rouge, BAV • Signes cliniques : acuité visuelle normale ou abaissée, injection conjonctivale et sous-conjonctivale, chémosis, œdème scléral, nodule(s) scléral(aux), douleur à la palpation, réaction inflammatoire de CA (30%), infiltrats cornéens, amincissement scléral (30%) • Bilan étiologique • Ttt • AINS systémiques voire corticoïdes • Corticoïdes locaux Sclérite (2)

16. ?

17. Conjonctive : muqueuse transparente tapisse la partie antérieure du globe (cornée exceptée) et face post des paupières. • SF : sensation de gène, de picotement, de CE ; la douleur et la BAV sont absentes.L’apparition de douleur et de photophobie doit faire craindre une atteinte cornéenne associée. • SP : Sécrétions , hyperhémie, papilles, follicules (hyperplasie des follicules lymphoïdes), chémosis … Conjonctivites (1)

18. Formes cliniques • Conjonctivite bactérienne • Conjonctivite diffuse • Sécrétions purulentes +++ • Contagieuses et épidémiques • SF très marqués • Diagnostic précis  prélèvement bactériologique dans le cul de sac conjonctival avec mise en culture et antibiogramme Conjonctivites (3)

20. Conjonctivites folliculaires • Conjonctivites virales • Majorité des conjonctivites • Conjonctivites épidémiques, svt dues à un Adénovirus • Adénopathie prétragienne fréquente, pharyngite possible • Extrêmement contagieuses (12-14j), le plus svt bilatérales • Conjonctivites allergiques • Prurit +++ • Déclenchées par le contact avec un allergène (interrogatoire, tests cutanés) • Autres manifestations allergiques fréquentes Conjonctivites (4)

23. CAT en présence d’une conjonctivite • Bilan clinique (vérifier perméabilité des voies lacrymales bébés) • Bilan bactériologique (frottis conjonctival avec antibiogramme) inutile le plus svt, à faire si : Conjonctivite du nouveau-né, Conjonctivite membraneuse, Conjonctivite post-opératoire, Conjonctivite en milieu hospitalier • Traitement • Collyre antibiotique si étiologie infectieuse probable ou confirmée • AINS peuvent diminuer la gêne fonctionnelle (hors AMM) • Formes allergiques : antihistaminiques (aigu), cromoglycates (chronique), identification et éradication de l’allergène si possible Conjonctivites (5)

24. Traitement (suite) • Ttt prophylactique chez les nouveaux-nés : une goutte de collyre au nitrate d’argent (ou équivalent) instillée systématiquement à tous les NNés pour éviter la conjonctivite gonococcique • Lavages des mains diminuent la propagation des conjonctivites infectieuses • A éviter : • Affirmer devant tout œil rouge qu’il s’agit d’une conjonctivite • Prescrire d’emblée et sans surveillance un collyre ou une pommade à base de corticoïdes qui risque d’aggraver certaines conjonctivites virales Conjonctivites (6)

26. Naevus conjonctival

27. Mélanome conjonctival

28. Définition : Kératite = - atteinte inflammatoire ou infectieuse de la cornée, - formes superficielles les plus fréquentes : atteinte de l’épithélium cornéen • Kératite herpétique superficielle • Localisation fréquente du virus herpétique • Affection souvent bénigne quand elle est correctement traitée • Récidives et complications non exceptionnelles • Début le + souvent brutal • Interrogatoire : souvent autres localisations d’herpès cutanéo-muqueux dans les ATCD Kératites superficielles (1)

29. Kératite herpétique superficielle (suite) • SF marqués : douleur oculaire intense, unilatérale, avec photophobie et larmoiement Examen au biomicroscope : • Cercle périkératique (rougeur conjonctivale maximale autour de la cornée) • Visualisation de la lésion après instillation d’une goutte de fluorescéine : ulcération superficielle de forme dendritique, ou en arbre mort, dont les bords sont décollés et grisâtres Kératites superficielles (2)

31. Kératite herpétique superficielle (suite) • Evolution : le plus souvent favorable en quelques jours sous traitement, reconstitution de l’épithélium cornéen et disparition de la lésion sans séquelles • Complications : • Persistance de l’ulcération, favorisée par l’instillation intempestive de collyres corticoïdes • Récidives • Kératite métaherpétique • Atteinte inflammatoire (kératite disciforme, uvéite antérieure) Kératites superficielles (3)

32. Kératite superficielle herpétique (suite et fin) • Ulcère dendritique • Traitement antiviral comme la pommade à l’aciclovir (Zovirax) • Collyre antibiotique pour diminuer les surinfections • Cycloplégique éventuel pour diminuer les douleurs • Formes compliquées • Traitement difficile, souvent décevant • Médical, voire chirurgical (greffe de cornée) • Ne jamais instiller de collyres corticoïdes sur un ulcère dendritique Kératites superficielles (5)

33. Kératite Herpétique (4)

34. Kératites ponctuées superficielles - Signes fonctionnels : Idem (douleur oculaire intense, unilatérale, avec photophobie et larmoiement) - Examen en LAF : érosions punctiformes superficielles multiples à la surface de la cornée • Etiologies • Sècheresse oculaire : non-fermeture de la fente palpébrale, exophtalmie, paralysie faciale, ectropion important • Traitement : larmes artificielles, tarsorraphie (fermeture chirurgicale des paupières qd aggravation sous ttt médical) Kératites superficielles (6)

35. Etiologies (suite) • Hyposécrétion lacrymale (test de Schirmer) • Maladies de système touchant les glandes lacrymales (syndrome sec secondaire) : Gougerot-Sjögren… • Kérato- Conjontivites virales • Causes traumatiques : Corps étranger conjonctival, lentilles de contact portées trop longemtps, lésions cornéennes par agents physiques ou chimiques (UV, coup d’arc, collyres anesthésiques) • Causes allergiques • Kératites trophiques : kératite neuroparalytique Kératites superficielles (7)

36. Traitement des kératites superficielles: • Collyre mouillant, gel, • Pommade cicatrisante (Vitamine A) • Antibiotiques pour éviter les surinfections Kératites superficielles (8)

37. Sd sec

38. Kératites et lentilles

39. Rappel anatomique et physiologique • Sécrétion humeur aqueus: corps ciliaire • Circulation de l'humeur aqueuse: passage en chambre antérieure en passant à travers la pupille • Evacuation de l'humeur aqueuse: dans l' angle irido-cornéen en passant travers le trabeculum qui joue le rôle de filtre puis passage dans le canal de Schlemm • Si obstable à la circulation AUGMENTATION TENSION OCULAIRE: HTO Glaucome aigu à angle fermé (1)

41. Définition : hypertonie oculaire majeure et aiguë liée à un blocage de la circulation de l’humeur aqueuse, survenant chez un sujet prédisposé (angle irido-cornéen étroit, chambre antérieure de profondeur réduite, gros cristallin, hypermétrope) • Physiopathologie : Blocage pupillaire empêchant l’HA de passer dans la CA  hyperpression dans la chambre postérieure  fermeture de l’angle irido-cornéen Glaucome aigu à angle fermé (2)

43. Crise de glaucome aigu • Début brutal • Signes fonctionnels : • Douleurs aiguës oculaires et péri-orbitaires, photophobie • BAV importante • Signes généraux trompeurs : nausées, vomissements fréquents • Interrogatoire : recherche d'un facteur déclenchant : dilatation pupillaire par collyre, prémédication atropinique administrée par voie générale Glaucome aigu à angle fermé (3)

44. Examen à la LAF • Cercle périkératique, œil rouge, œdème cornéen, chambre antérieure aplatie, pupille en semi-mydriase • PIO (Pression intra oculaire) très élevée (>40 mmHg) • Gonioscopie difficile (œil douloureux, œdème de cornée) : angle fermé sur 360° • Examen de l’autre œil : PIO normale, angle étroit mais ouvert (GAFA bilatéral possible mais rare) • Evolution sans traitement : cécité par atrophie optique Glaucome aigu à angle fermé (4)

46. Forme clinique Crises subaiguës spontanément régressives se traduisant uniquement par la vision de halos colorés autour des sources lumineuses et/ou par des douleurs périorbitaires • Traitement • Urgence • Deux parties • Faire diminuer rapidement la PIO • Eviter la récidive Glaucome aigu à angle fermé (5)

47. Traitement (suite) • Traitement immédiat, en hospitalisation : • Injection d’acétazolamide (Diamox) IV avec relais PO • Perfusion éventuelle de mannitol hypertonique • Collyre myotique (pilocarpine 2%) dans les deux yeux • Collyre bêta-bloquant • Prévention des récidives : • Iridotomie laser ou iridectomie chirurgicale • Traitement préventif de l’autre œil systématique Glaucome aigu à angle fermé (6)

48. Définitions : • Inflammation d’une partie ou de la totalité de l’uvée • Types : • Uvéites antérieures ou iridocyclites : atteinte prédominant au niveau de l’iris et du corps ciliaire • Uvéites intermédiaires : atteinte prédominant au niveau de la périphérie rétinienne • Uvéite postérieure : atteinte prédominant au niveau de la choroïde • Association : uvéite diffuse ou panuvéite Uvéites (1)

49. Classification des uvéites

50. Uvéite antérieure ou iridocyclite • SF :Douleurs oculaires et périoculaires avec larmoiement et photophobie, BAV • Examen ophtalmologique • Cercle péri-kératique (hyperhémie conjonctivale prédominant près du limbe) • Examen à la lampe à fente: • Myosis • Phénomène de Tyndall (cellules inflammatoires flottant dans l’humeur aqueuse) • Cornée ne prenant pas la fluorescéine mais précipités rétro-cornéens (face postérieure parsemée de petites taches blanchâtres) • Synéchies irido-cristalliniennes et dans l’angle irido-cornéen • Hypopion (collection de pus déclive) Uvéites (2)