LES CHOLANGITES AUTO- IMMUNES

1. LES CHOLANGITES AUTO- IMMUNES Jeudi 10 juin 2004 Cours de DES

2. Maladies cholestatiques chroniques : maladies caractérisées par une cholestase chronique et pouvant évoluer vers la cirrhose • 2 maladies: la cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante primitive.

3. PHYSIOPATHOLOGIE • On individualise les petits canaux ( diamètre < 90µ ) qui ne sont visibles qu’à l’examen microscopique et les grands canaux visibles à la cholangiographie. • Maladies qui atteignent l’ensembles des voies biliaires: CSP, mucoviscidose et ischémie. • Maladies qui atteignent plutôt les petits canaux:CBP, maladies immunitaires. • Maladies touchant les grands canaux: cholangiocarcinome, lithiase.

4. CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC • Mode de révélation le plus fréquent: perturbation des tests hépatiques. • Prurit • Ictère cholestatique • Tableau de cirrhose • Tableau d’angiocholite ( pour la CSP)

5. CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE • EPIDEMIOLOGIE • Femme d’âge moyen • Prévalence: 10 à 20 pour 100000 habitants • Fréquence de 4% dans les familles de malades • DIAGNOSTIC Repose sur 3 critères

6. Cholestase biologique: GammaGT>3 N PAL>1,5 N ( en l’absence d’anomalies échographiques sur les voies biliaires) • Bilan auto-immun: Anticorps anti-mitochondries de type M2 >1/40 ( Se 95%, spe 97%)

8. Critères histologiques: Lésions caractéristiques de CBP: cholangite destructrice lymphocytaire Lésions compatibles: inflammation portale, cholangite granulomateuse, ductopénie, réaction ductulaire, signes de cholestase Le diagnostic est certain quand les 3 critères sont présents, il est probable quand 2 critères seulement sont présents.

9. HISTOIRE NATURELLE: Évolution en 3 phases: • 1° phase asymptomatique de plusieurs années • 2° phase clinique de 5 à 10 ans ( prurit, asthénie, dvlpt de la cirrhose) • 3° phase terminale ( bili>100µ, complications de la cirrhose)

10. FORMES CLINIQUES: • CBP séronégatives: on peut détecter des antinucléaires de type anti-gp210 Éliminer les autres maladies des VBIH: • Maladies de système: sarcoïdose, mucoviscidose • Cholangite médicamenteuse (augmentin, phénothiazines, haldol…) • Ductopénie idiopathique • Hodgkin • CSP • Rejet de greffe, réaction du greffon conte l’hôte

11. CBP « cholestase négative »: Cholestase et symptômes apparaissent chez quasi-totalité des sujets Correspondent soit à une forme très débutante de la maladie, soit à un sous-groupe avec une évolution différente ( très lente) • Overlap syndrome: 9% des CBP Y penser quand: transa>5N, IgG>2N, anti-muscle-lisse de spécificité anti-actine, lésions inflammatoires périportales et lobulaires marquées Le diagnostic est retenu si 2 critères de CBP et 2 critères d’HAI sont présents

12. BILAN INITIAL ET SURVEILLANCE: • PBH: pour apprécier le degré de sévérité de la maladie ( classification de Ludwig) • Gastroscopie: recherche de VO est systématique car possibilité d’HTP en l’absence de cirrhose ( due à l’hyperplasie nodulaire régénérative?) • Recherche d’ostéoporose: risque x3 dans la CBP, ostéodensitométrie au moment du diagnostic puis tous les 2 ans • Dépistage du CHC au stade de cirrhose

13. Recherche de maladies associées: • Overlap syndrome • Dysthyroïdie: TSH au moment du diagnostic puis annuelle ( 20% d’hypothyroïdie dans évolution de la CBP) • Maladie coeliaque:1 à 6% des CBP, antigliadine et anti-endomysium ( biopsies duodénales si sont positifs)

14. TRAITEMENT: • Acide ursodésoxycholique ( AUDC): Posologie de 13 à 15 mg/kg Normalise les tests biologiques, ralentit progression de la fibrose à un stade précoce, augmente la survie sans transplantation Si absence d’amélioration sous AUDC: • Problème d’observance ou de posologie inadaptée ( dosage de l’AUDC circulant>40%) • HAI, maladie coeliaque, dysthyroïdie, hépatite médicamenteuse • Maladie sévère antèrieurement à l’instauration du traitement

15. Immunosuppresseurs: pas d’intérêt en monothérapie, traitement de 2° intention dans le cadre de protocoles • Transplantation hépatique: pour les Child B ou C, si bili> 100µ Survie à 5 ans >70-80% Risque de récidive faible, exceptionnellement à l’origine d’hépatopathies sévères • Traitement du prurit: en 1° intention la cholestyramine, si échec: rifampicine (300 mg/j)

16. CHOLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVE Atteinte inflammatoire et fibrosante des VBIH et/ou des VBEH • EPIDEMIOLOGIE • <40 ans • Homme 2/3 cas • Forte association à une colite inflammatoire ( RCH)

17. DIAGNOSTIC: repose sur 4 types de signes • Cholestase biologique • Signes histologiques: cholangite fibreuse et oblitérante ( fibrose péri-canalaire concentrique dense avec atrophie épithéliale biliaire progressive)

18. Signes radiologiques: examen de référence est la CPRE: sténoses multiples alternant avec des segments de calibre normal ou peu dilatés, aspect en chapelet, pseudodiverticules biliaires Atteinte VBIH et VBEH en général, VBIH isolées dans <20%, VBEH isolées dans <10% Possible atteinte de la vésicule biliaire, du cystique et du canal pancréatique CholangioIRM ( moins sensible pour les sténoses peu marquées)

20. Association à une autre maladie en particulier une colite inflammatoire dans 75% cas Colite peu active, quasi-constamment pancolite Autres associations possibles: fibrose rétropéritonéale et médiastinale, pancréatite chronique, lupus, PR, syndrôme sec, thyroïdite de Riedel Le diagnostic est retenu si 2 critères sont présents dont au moins un critère radiologique ou histologique

21. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS: • Devant anomalies cholangiographiques: • Cholangite aigue résolutive ( obstacle transitoire) • Cholangiocarcinome • Lymphome, TB, cavernome portal ( déforment la lumière des voies biliaires) • Si atteinte isolée des VBIH: cirrhose, affection maligne infiltrant le foie, granulomatose, amylose et maladie de Caroli

22. Cholangites secondaires: • Obstructions biliaires prolongées • Cholangites bactériennes ( anastomose biliodig, sphinctérotomie) • Déficits immunitaires sévères • Ischémiques certaines: TH, chimioembolisation hépatique, Rendu-Osler, PAN, radiothérapie • Ischémiques probables: vascularites, maladies thrombogènes • Caustique ( ttt kyste hydatique) • Hématologiques ( histiocytose, mastocytose, hyperéosinophilie) • Mucoviscidose

23. HISTOIRE NATURELLE: Évolution vers l’aggravation La CSP et la RCH évoluent chacune pour leur propre compte • Risque d’adénocarcinome colique: risque x10 quand colite inflammatoire associée • Risque de cholangiocarcinome: risque x160 par rapport à la population générale, incidence annuelle de 1,5% 40% sont diagnostiqués dans l’année suivant le diagnostic de CSP

24. FORMES CLINIQUES: • CSP des petits canaux: 5 à 10% des CSP Cholestase, histologie compatible, examens radiologiques normaux Évolution vers une CSP classique dans 15% des cas Meilleur pronostic: rares cas d’hépatopathies sévères, risque de cholangioK faible voire nul • CSP/HAI: surtout chez l’enfant Signes caractéristiques d’HAI associés à des signes radio de CSP

25. BILAN ET SURVEILLANCE • Coloscopie systématique avec biopsies lors du diagnostic, puis coloscopie annuelle de dépistage si colite inflammatoire associée • Suivi de la cirrhose • Risque d’ostéoporose • Dépistage du cholangiocarcinome: imagerie ( écho et TDM ) et CA19-9, cholangioIRM, intérêt du PET-Scan?

28. TRAITEMENT: • AUDC: Améliore les symptomes, la biologie, l’histologie et les anomalies radiologiques Bénéfice en terme de survie sans TH non démontré Diminue le risque de dysplasie colique • Sténose du hile ou de la VBP: dilatation et prothèse biliaire • HAI associée: corticoïdes, immunosuppresseurs

29. Transplantation hépatique: pour les child B ou C, bili>100µ, pour des angiocholites répétées mal contrôlées par les antibiotiques Survie à 5 ans>70% La TH semble accélérer et aggraver la colite mais n’augmente pas le risque de cancer colorectal Récidive de la maladie n’est pas une cause importante de décès ni de retransplantation Cholangiocarcinome est une contre-indication pour beaucoup d’équipes car récidive tumorale précoce

30. CONCLUSION • Maladies avec une cholestase chronique qui évoluent vers la cirrhose • La CBP: femme d’âge moyen, anti-mitochondries de type M2, cholangite destructrice lymphocytaire, VBIH • La CSP: homme jeune, association à une colite inflammatoire, anomalies radiologiques et cholangite fibreuse, VBIH et VBEH • Traitements: AUDC et TH