CHAPTER 21 골다공증과 척추압박골절

CHAPTER 21골다공증과 척추압박골절 R2 최보름

1. 골다공증의 정의 • 골다공증: 골량의 감소와 골조직의 미세구조의 결합으로 뼈의 약화와 골절에 대한 감수성이 증가된 전신적인 골격계의 질환 • WHO분류기준에 의한 골다공증의 정의: 정상적인 젊은 여성의 골밀도에 비해 -2.5표준편차 이하인 경우

2. 골다공증의 병태생리 • 골다공증의 발생원인 • 최대골량의 획득의 실패 • 증가된 골흡수에 의한 골소실 • 감소된 골형성으로 소실된 골의 부적절한 대치

불충분한 최대 골량의 획득 - 최대 골량의 다양성의 70~80%는 유전적 소인에 의한것 - 유년 및 청소년 시절의 고도의 신체활동과 좋은 칼슘의 섭취는 최대골량을 이루는 데 도움 - glucocorticoids, 성장호르몬, 갑상선호르몬 등 여러 전신 호르몬이 골격 발달에 관여함. 특히 생식샘호르몬(gonadal steroids)이 가장 큰 영향줌 - 에스트로겐 : 성장판의 폐쇄에 일차적인 역할, 사춘기이후의 골재형성의 감소에 관여

2) 골흡수의 증가 - 폐경후 여성과 노인에서의 골교체율의 지표의 증가는 골흡수의 증가를 반영함 -> 골다공증의 주된 원인 3) 골형성의 감소 - 폐경과 연령의 증가에 따른 골소실은 상대적으로 골생성의 감소와 관련됨 - 연령의 증가와 함께 단위 구조당 생성되는 골량은 감소

3. 발생기전 인자 1) 전신 호르몬 (1)생식샘 호르몬 (gonadal hormone)결핍 (2)부갑상선 호르몬의 증가 (3)칼시토닌 (4)glucocorticoid증가–이차적으로 골다공증 가져올수 있음 (5)성장호르몬, 제 1형 인슐린양 성장인자(IGF-I) (6)갑상선 호르몬 증가 – 골다공증 악화 2) 국소인자 • IL-1, TNF-a, IL-6생성이 에스트로겐 결핍성의 골다공증 환자에서 증가

4. 골다공증의 검사 • 골밀도 검사 (1) 측정부위와 평가방법 - 일반적으로 DXA를 사용한 대퇴골에서의 골밀도 수치결과가 대퇴골골절 뿐 아니라 다른 부위골절을 예측하는데 가장 의미있다고 생각됨 - 국제 골밀도 측정 학술대회에서는 골밀도를 측정하는데 있어서 척추부위의 결과치에서는 L1~L4까지의 평균치로 평가, 대퇴골의 경우 대퇴골 전체, 경부, 전자부 골밀도 중 가장 낮은 곳을 기준으로 진단 * DXA- dual energy X-ray absortiometry

(2)검사기기의 차이 일반적으로 DXA를 골다공증의 진단과 치료후 경과 관찰에 가장 적합한 기종으로 인정

(4) 골밀도 검사의 해석 및 추적 검사 -골밀도치는 나이, 성별, 종족간의 정상 평균치와 비교해서 해석됨. -Z-score : 검사결과와 성별, 나이별로 상응하는 정상 평균치와의 차이를 정상치의 표준편차로 나누어서 나타내는 숫자 -T-score : 젊은 성인의 정상 최대 골밀도와 측정치와의 차이를 정상 골밀도치의 표준편차로 나누어 얻어진 숫자

폐경후 여성에서의 골다공증의 진단 - 일반적으로 WHO진단기준을 따라서 측정된 골밀도중 가장 낮은 부위의 T-점수를 기준으로함 - 폐경전 여성에서는 WHO진단기준을 사용할 수 없으며 Z-점수를 이용하여 평가 - Z-점수가 -2.0이하면 낮은 골밀도로 판단-> 원인에 대한 감사가 필요 - 65세 이상의 남성에서는 WHO진단기준 사용할수 없음 - 추적검사의 시기 : 일반적으로 약물 치료 후 1년마다 시행하는 것이 적당

2) 뼈생성과 흡수의 생화학적 표지자 • - 골형성의 생화학적 표지자 • : 뼈 특이 알칼리성 인산분해효소(bone alkaline phosphatase, bone ALP), 오스테오칼신(osteocalcin, OC), procollagen peptides • - 골흡수의 생화학적 표지자 • : deoxypyridinoline(DPD), N-terminal telopeptide (NTX), C-terminal telopeptide(CTX)

- 골형성과 골흡수의 생화학적 골표지자가 골다공증의 치료에 의해서 변화함 • - 치료에 대한 장기적인 반응을 조기 예측하기 위해 생화학적 골표지자를 측정할수 있음 • - 골흡수의 생화학적 골표지자와 골밀도, 임상적인 위험인자 등을 고려하여 골다공증 치료를 결정

(1) 골형성 표지자(bone formation markers) - 조골세포분화의 다른 단계동안 발현된 직접 혹은 간접적으로 활성화된 조골 세포의 생산물 - 조골 세포의 기능과 골형성에 대한 다양한 측면을 반영 - 모든 골형성표지자들은 혈장이나 혈청에서 측정

가. 알칼리인산 효소(ALP) - 유골(osteoid)형성과 무기질화에 있어 중요한 역할 - 정상적 간기능을 가진 성인에서 혈청의 총 ALP의 활성도는 50%는 간에서 유리, 50%가 뼈에서 기원 -조골세포의 활동이 적은 골다공증에서 유용한 검사법 • 나. 오스테오칼신(OC) - 조골세포, 치골모세포와 과형성된 연골세포에서 소량 형성되는 작은 하이드록시아페파이트 결합단백질 - 3개의 carboxyglutamic acid잔기를 포함하며 이는 단백질의 칼슘결합 성질에 관여함 - 혈청 OC는 조골기능의 특이 표지자로 고려되며 그 수치는 골형성률에 비례함

(2) 골흡수표지자 • 가. 칼슘 • - 골파괴성 골전이 환자에서와 같이 골형성의 변화는 최소이면서 골파괴 정도가 현저히 증가된 것을 알아내는 데 가장 유용한 방법 • 나. Hydroxyproline(HYP) • -콜라겐의 분해는 혈액으로 hydroxyproline을 유리 혹은 펩타이드결합형태로 유리 • - 골흡수는 콜라겐분해의 주요인이기 때문에 소변에 배설된 hydroxyproline을 측정하여 골흡수의 지표로 사용할 수 있음

다. 콜라겐 교차결합 - pyridinoline(PYD)과 deoxypyridinoline(DPD) cross-links는 세포외 기질에 있는 콜라겐을 안정화하는데 이는 대사 되지 않으며 자유형태나 펩타이드 결합 형태로 소변으로 배설 - 골격조직에 대한 높은 특이성을 보임 - PYD : 연골, 뼈, 인대, 혈관에서 발견 - DPD : 뼈와 치아의 상아질에서만 발견 - 골흡수의 변화를 평가하는 데 유용

(3) 골형성 및 골흡수 표지자의 골절 위험도와의 관계(전향적인 연구) • - 골형성표지자와 골절 위험도와는 어느정도의 상반되는 결과들을 보임, 상관관계는 아직 확실하지 않음 • - 골흡수표지자와 골절의 위험도에 관한 연구결과는 항상 일치, 골흡수표지자의 수치가 증가된 것은 대퇴골, 척추 및 다른 부위에서의 골절의 증가와 연관 됨

- 생화학적 골표지자와 골절 위험과의 관계 • 1. 골흡수 표지자의 수치가 폐경전 여성의 수치의 +2SD이상일때 골다공증성 골절의 위험이 2배 증가함 • 2. 이러한 골흡수 표지자는 BMD나 임상적 위험 요소가 치료를 결정하기에 충분하지 않을때 골절의 위험을 평가하는데 사용될 수 있다. 3. 골 전환 표지자의 매우 높은 수치(+3SD이상)는 다른 종양을 포함한 대사성 골질환이 있음을 시사함 4. 정상치는 30~45세 사이의 건강한 폐경전 여성의 수치를 참고치로 함

(4) 항골흡수 약물 효과에 대한 감시 • 가. 표지자의 종류 • - 골흡수 표지자 : U-NTX, U-CTX, S-CTX등 • 나. 검체 시간 • - 혈청: 전날 밤동안 금식 후 오전 9시 이전에 시행 • - 소변: 전날 밤 금식후 creatinine과 함께 첫번째와 두번 째 아침 소변을 채취 • 다. 검사간격 • - 골흡수 표지자: 치료 시작 전과 치료 후 3,6개월 후에 시행 • - 골형성 표지자: 치료 시작 전과 치료 후 6개월째 시행

5. 골다공증에 의한 골절의 위험률 • 골다공증에 의한 골절발생: 골격강도의 약화에 의해 발생 • 골격강도: 골밀도와 골질에 의하여 결정 • 골밀도와 더불어 골질에 영향을 미치는 요소들을 임상적으로 고려하여 골절의 위험을 판단해야 함 • 임상적으로 골다공증의 주 위험인자 • 1) 모친의 고관절 골절 병력 • 2) 45세 이전의 골절 병력 • 3) 장기간의 스테로이드 사용 • 4) 기타 위험인자 : 흡연, 장기간 benzodiazepine사용, 항경련제 복용병력, 갑상선 기능항진증 병력, 현재 체중이 25세때보다 가벼운 경우, 운동량 부족, 커피나 차의 과량 복용등등

6. 골다공증의 치료 • 골다공증 치료의 가장 중요한 목적: 발생가능한 골절 예방 • 1) 영양과 칼슘의 보충 • - 골다공증의 예방과 치료에 필요한 칼슘의 섭취는 하루에 1~2g이 요구됨 • - 칼슘탄산염(calcium carbonate), 칼슘구연산염(calcium citrate) • - 비타민 D : 하루에 적어도 400IU권장, 2000 IU까지는 안전 • - 칼슘과 비타민 D는 섭취량이 부족하고 일광에 노출이 적은 사람에서 골량을 증가시키고 골절률을 감소

2) 운동과 대체요법 • - 움직이지 않는것(immobilization)이 골량과 근력을 감소시키지만 운동이 골다공증의 치료에 어떤 역할을 할 것인지에 관하여 명확히 밝혀지지는 않음 • - 제한된 연구에 의하면 하루에 한 시간 반 정도의 체중이 실리는 운동이 이러한 운동이 가능한 환자에게 권장

3) 호르몬 대체요법 • 가. BMD의 증가로 골절의 감소 • 나. 대장 및 직장암의 발생 감소 • 다. 인지능력과 치매의 향상 • - 갱년기 시작초기부터 HRT를 시작하여 10년이상을 투여 받은 경우에 효과가 있음 • 라. 삶의 질 개선 • - 갱년기 증상의 경감 및 요로 생식기 문제의 향상, 생동감 및 근력의 향상 등으로 삶의 질의 개선효과, 갱년기 증상이 있는 환자에서는 현저한 증상의 호전

마. 심혈관계 - 심혈관계 질환의 위험을 증가시키는 가에 대한 증거는 확실하지 않음 • 바. 정맥 혈색전증 - HRT가 정맥 혈색전증을 약간 증가시키는 것과 연관되는 것으로 생각되나 HRT종류에 따라 다름 • 사. 유방암 - 유방암의 진단률이 HRT를 오래 사용한 경우 어느정도 증가하는 것으로 생각됨 *HRT는 각 개인에 따라서 이득과 손해를 분석하여 시행할수 있는 방법

4) 비스포스포네이트(bisphosphonates) • - 뼈의 무기질에 결합하고 골흡수를 억제 • - 골다공증 환자에서 첫번째로 고려되어야 하는 약제 • - alendronate, risedronate : 골절의 감소효과가 빠르 게 나타남. • - 일반적으로 alendronate가 risedronate보다 골밀도 증가에 우수한 효과를 보임 • 5) 선택적 에스트로겐 수용체 조절 약물 • - 뼈의 항골흡수 효과와 뼈의 보존은 조골세포의 ERa와 ERB에의하여 매개됨

- 에스트로겐 (1) 조골세포의 분화를 강화 (2) 이들의 apoptosis를 감소시킴 (3) 파골세포 전구체에 직접적으로 작용하여 골흡수에 영향줌 (4) 파골세포의 전구 세포가 RANKL에 대한 반응도를 감소시켜 파골 세포 형성을 억제 - raloxifene (에스트로겐 수용체 조절물질) : 뼈와 심혈관계에 에스트로겐의 촉진제로 작용 에스트로겐 수용체의 골재형성 세포에 작용하여 골흡수를 감소시키고 표적 DNA의 에스트로겐과 반응하는 요소와 결합하여 작용을 나타냄 • SERM : 에스트로겐 수용체의 촉진제, 또는 일부 촉진 일부 길항제로도 작용

6) 칼시토닌 - 골흡수 억제제로서 골량을 증가시킴 - 진통효과가 있어 골절 경험한 골다공증 환자에서 사용 될수 있음 - 피하주사형, 비강분무형

7. 골다공증과 척추압박골절 • 1) 척추압박골절을 일으키는 위험요소 - 골밀도의 감소 - 이전의 골다공증에 의한 골절이 있는 경우 향후 골절의 위험성 증가 -> 골밀도가 낮지 않다하더라도 이전의 골절의 과거력을 가지고 있는 환자에서의 골다공증의 치료전략에 반영되어야 함

2) 척추압박골절 환자의 진단과 치료 (1) 척추압박골절의 임상양상 - 척추 압박골절 진단: 척추체 높이가 15%이상 감소 - 골절 가장 잘 발생하는 척추체: 흉추 8,12번 요추 1,4번 - 이환된 척추체에 따른 피부분절을 따라서 통증이 오게되며, 뼈에서 기인하는 통증은 움직임에 따라 악화되고, 안정시에는 통증이 유발되지 않는 특징 - 흉추 한 레벨의 압박 골절시 6~9%의 FVC의 감소 -> 노령으로 기존의 폐질환이 있는 환자의 경우 증상악화 - 점차적인 키의 감소, 자세의 변화, 척추후만 및 측만증, 만성적인 통증 ->일반적인 활동의 장애를 초래

(2) 척추압박골절의 진단 가. 단순방사선 검사 - 최근의 척추 압박골절 여부를 알아낼 수는 없음 - 골절의 진행을 추적관찰하는데 이용 - 척추체 성형술이나 풍선 척추체 복원술의 시술전과 후의 압박 골절의 진행 상태를 파악하는데 도움

나. 척추 자기공명영상 - 경피적 척추체 성형술(percutaneous vertebroplasty)및 풍선 척추체 복원술(kyphoplasty)을 시행하는데 있어 시술의 적응이 되는 척추체를 감별하기 위한 방법으로 이용 - 최근의 압박골절이 확인되는 경우 이 시술의 적응 - 최근 골절: 척추체가 T1이미지에서 저신호를 T2이미지에서 고신호를 보이는 경우 -> 압박골절에 의한 척추체의 부종의미 -> 골절이 오래되지 않은 상태의미

다. 컴퓨터 촬영(CT) - 추체의 후벽에 손상이 의심되는 경우 - 척추체 압박 외에 횡돌기나 추궁근 손상이 의심되는 경우 - 심한 압박골절이나 악성 종양에 의한 척추체후벽 손상이 의심되는 경우 추가적으로 시행 라. 골주사검사(bone SPECT) - 압박골절에서 척추체와 척추체 후방 구조물 사이의 음영 의 구분으로 통증의 원인 부위를 파악하는 데 도움

(4) 배부통을 호소하는 척추압박골절 환자의 치료 : 척추체 성형술, 척추체 복원술 - 척추체 성형술 : 경피적 방법으로 의료용 시멘트 (PMMA)를 주입하여 치료. 환자의 통증의 즉각적인 경감 및 활동 능력의 향상등에 현저한 효과. 그러나 시멘트가 주위조직으로 유출되면서 발생하는 여러가지 합병증의 발생및 척추체의 후만을 교정할 수 없다는 단점 -> 위의 단점 보완 : 기구를 이용한 척추체 복원술 시행 우리나라에서는 2002년부터 시술이 시작

가. 척추체성형술과 풍선 척추체 복원술의 결과 - 두 방법 모두 수시간에서 수일 내에 현저한 통증의 경 감과 활동성의 회복을 보임 - 척추체 복원술 : 척추체 높이를 회복-> 생체역학적 으로 후만증의 감소 - 척추체 복원술의 경우 합병증 발생률을 현저히 감소

나. 환자의 선택 1. 배부통이 있으면서 가만히 누워있으면 거의 통증이 없고, 미세한 몸의 움직임에도 통증이 유발되며, 특히 누웠다 일어날 때 앉았다 일어날 때 등의 자세를 바꿀때 통증이 심하고, 기대지 않고 앉아있기 힘든 환자 중에서 약물로 통증이 조절되지 않는 환자 2. 움직임에 의한 통증이 심하여 앉아서 식사하기 힘들고 화장실 가기 힘든 환자 3. 이학적 검사에서 방사선사진의 압박 골절이 있는 부위의 척추의 방척추쪽을 눌렀을때 다른 부위와 다르게 심한 통증이 유발 될때 4. 엎드린 자세에서 약 1시간 정도 있을 수 있는 폐기능을 가진 환자

다. 시술 금기 사항 - 절대적 금기증: 출혈 경향이나 시술 부위의 염증소견이 있는 경우 - 상대적 금기증 1. 골절된 척추체가 후방 전위되어 20%이상의 척추 관을 압박하는 경우 2. 척추체 높이가 90%이상 내려앉은 경우 3. 통증이 광범위한 경우나 1년 이상 지속되는 통증을 가지고 있는 경우

CHAPTER 22흉,복부 통증

1. 흉부의 신경지배 • 1) 흉부의 신경분포 – 신경으로는 T2에서 S2까지 • (1) 흉부 척수신경 • - C7에서 첫번째 흉척수신경이 나와서 9번째 척추뼈 위치에서 12번째 신경까지 다 나오게 됨 • (2) 흉복부 늑간신경 • - T7에서 T11까지의 해당부위의 늑간신경에서 나오는 신경. 흉부뿐 아니라 복부근육까지 지배 • (3) 횡격막 신경 • - C3,4,5에서 시작하며 횡격막의 운동신경이지만 지각신경과 교감신경도 포함 • (4) 흉부교감신경 • - 양측에 척추옆 신경절을 형성하여 12쌍이 있으나 T1이나 T2는 성상신경절과 그리고 T12는 L1과 합쳐져서 실제로는 10~11개의 신경절이 있다

2. 흉부통증 • 1) 내장통증 (1) 폐와 기관지 - 미주신경과 T2-7사이의 교감신경을 통해 중추로 전달 - 기관지에서 오는 통증: 흉골쪽으로 방사, 폐나 내장쪽 가슴막은 통증없고, 벽쪽 가슴막에서 통증느낌. 날카롭고 찌르는 듯한 통증, 움직이거나 심호흡을 하면 악화, 쇄골상부, 어깨등으로 방사 (2) 심장 - 미주신경, 경신경절 그리고 상부 5개의 흉신경절을 통해 전달, 대부분 허혈때문 - 흉골 뒤쪽에 통증, 상복부 통증이 오며 조이는 듯하고 무거운듯 한 통증이 점점 심해져 온다. - 왼쪽 흉골변이나 팔, 어깨, 목등으로 방사됨 (3) 식도 - 하경교감신경절, 미주신경, 흉부심장교감신경, 성상신경절을 통해 전달됨 - 삼킬 때에 갑작스럽게 오며 등쪽으로 방사통

2) 근골격계 통증 (1) 갈비연골염 - 여러 개의 갈비연골관절이나 갈비흉골관절에서 염증 - 40세 이후 , 부종이 몇달간 지속되기도 함. - 갈비와 연골 사이에 통증이 오는 것이 특징 (2) 척추 - 골다공증, 압박골절, 면관절증후군, 외상 - 띠를 두른 듯한 통증 - 뒤틀거나 기침할때 또는 자세를 바꿀때 통증이 심해 서 움직임에 장애를 받아 심한경우 근육이 경련되어 통증이 가중됨

(3) 흉부수술부위 통증 - 흉부수술시 늑간신경이 절단되거나 반흔에 신경이 포착되어 통증을 유발가능 - 국소마취제와 스테로이드를 반복해서 침윤시 효과

3) 신경병증 통증 (1)척수에 병변이 있어서 오는 통증 - 종양, 척수구멍증, 외상, 다발성 경화증, 농양, 출혈등이 척수 내외에 올수있음 (2) 신경근에 오는 통증 - 대상포진, 대상포진후 신경통, 척수매독 등 (3) 흉부 척수신경에 오는 통증 - 관절염, 골절, 종양, 골관절염등에 의한 척추압박으로 통증, 척추 주위를 압박해서 올수 있음 4) 연관통 - 신경병증 통증을 유발하는 경추신경 장애나 위 담도 췌장 등의 복부 장기 질환이 있을 때 오기도 함

3. 복부의 신경지배 • 1) 복부의 신경분포 (1) 부교감신경 - 횡행결장의 좌측부와 하행결장은 엉치부교감신경에서 분포하고 나머지 복강내 장기에는 미주신경이 분포 (2) 교감신경 - T5에서 L2까지의 교감신경이 나와서 세 개의 신경총 즉 복강 신경총, aorticorenal, 그리고하장간막신경총을 이루고 복강내 장기에 분포

2) 복부장기의 신경지배 (1) 췌장 - 내장신경을 통해 통증이 전달, 복강신경총을 거쳐 T5- 11로 이어짐 - 통증의 성질: 예리, 지루하게 이어짐. 가끔은 칼로 베는 듯한 상복부 통증, 상복부로 방사되거나 왼쪽 등뒤로 방사됨 - 원인: 췌장관 내압증가, 췌장주변신경의 염증, 이차적 섬유화 때문 (2) 위 - 내장신경 통해 복강신경총을 거쳐 T6-9로 통증이 전달 - 상복부 불쾌감과 지속적인 통증이 상복부로 방사

(3) 장 - 샘창자는 T6-7, 빈창자는 T9-11로 전달되며 복강신경총을 거침 - 막창자나 오름창자, 가로창자는 요부 교감신경과 연결되어 T9-11로 이어지고 내림창자나 구불창자는 하장간막이나 하복신경총을 거쳐 L1-4,S2-4로 이어짐 • (4) 담낭 - 내장신경 통해 T6-9로 이어지나 일부T10-12로도 감 - 쓸개급통증: 갑자기 심한 상복부 통증, 우상복부 통증, 견갑골사이, 우측 견갑골, 어깨로 방사 - 오심,구토 동반. 강력한 마약성 진통제에도 반응을 안하기도 함

(5) 간 • - 통증: 중등도의 우상복부통증 , 등뒤로 방사 • (6) 신경요관 • - 내장신경 통해 T10-12, L1-2로 이어지며 신장통증때는 옆구리 통증, 샅고랑부위, 회음부, 안쪽넓적다리로 방사 • (7) 근근막통증 • - 주로 복직근에서 통증, • - 환자가 머리와 다리를 동시에 들때 통증이 심해지고 압통점을 찾을 수 있음 • (8) 혈관성 통증 • - 급성 상장간막동맥 폐쇄로 오는 통증, • - 자주 재발하는 산만한 복통

4. 흉복부의 통증치료 • - 종류: 비스테로이드 진통제나 마약성 진통제, 신경안정제, 항우울제등의 약물치료와 신경차단법, 신경자극술등이 이용 • - 흉강내 카테터 거치하여 국소마취제, 마약성진통제를 투여, 지속적 경막외차단, 늑간신경차단 • - 국소마취제와 스테로이드 혼합액을 국소에 침윤해 주어도 의외로 효과가 있음

CHAPTER 21 골다공증과 척추압박골절