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«Indicateurs en antibiothérapie» : quel intérêt et quelle utilisation en pratique ? . S Alfandari CH Tourcoing www.infectiologie.com Conflits d’intérets: néant. Indicateur idéal . Pertinent Fiable Reproductible Pas trop difficile à obtenir Pouvant aussi servir d’EPP.

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indicateurs en antibioth rapie quel int r t et quelle utilisation en pratique

«Indicateurs en antibiothérapie» : quel intérêt et quelle utilisation en pratique ?

S Alfandari

CH Tourcoing

www.infectiologie.com

Conflits d’intérets: néant

indicateur id al
Indicateur idéal
  • Pertinent
  • Fiable
  • Reproductible
  • Pas trop difficile à obtenir
  • Pouvant aussi servir d’EPP
indicateurs en antibioth rapie
Indicateurs en antibiothérapie
  • Indicateurs « institutionnels » +/- obligatoires
      • ICATB
      • V2010
      • Accord cadre
  • Indicateurs d’utilisation: réseaux
    • Consommation
      • ATB-Raisin
      • Prévalence
  • Indicateurs de bon usage
    • Incidence
    • Audits
optimisation de l icatb
Optimisation de l’ICATB
  • Il est « assez » facile d’avoir 14,5/20
    • Comm ATB : 4 3 réunions d’1h
    • Ref ATB : 4 Nomination suffit (hélas, pas de tps spécifique exigé)
    • Form prescripteurs: 1 support de cours (dia) et date de réunion (même si 0 présent)
    • Protocoles 2
      • ATB: Portant sur les 2 indications les plus fréquentes
      • ABProph Reprise à l’identique des protocoles SFAR
    • Liste ATB disponibles: 0.25
    • Liste dispensation contrôlée: 0.5 la liste peut être courte
    • Contrôlée avec durée limitée: 0.25 Ordo papier pour cette liste
    • Surveillance conso atb 2.5 demande < 1 jour / an si la pharmacie connaît ses commandes
  • Pour les points restants
    • 1: Connexion informatique un serveur des résultats du labo suffit
    • 2: Prescription du médicament informatisée +/- inéluctable à moyen terme
    • 2.5: Evaluation de la prescription des atb intérêt des études ne demandant pas trop de temps

- Module Abproph si l’on fait INCISO

- Enquete de prévalence

- EPP ciblée

manuel v2010 juin 2009
Manuel V2010 – juin 2009
  • Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux
    • la HAS s'appuie notamment sur les indicateurs issus du tableau de bord national ….l’indicateur composite de bon usage des antibiotiques (ICATB)
  • Critère 8.h Bon usage des antibiotiques
    • Prévoir
      • Organisation générale pluriprofessionnelle de la prescription antibiotique.
    • Mettre en œuvre
      • Système de dispensation contrôlée.
      • Programme de formation continue des professionnels de santé.
      • Guide et protocoles de bon usage de prescription diffusés aux professionnels
      • Réévaluation ATB 24-72 heure inscrite dans dossier patient.
      • Dispositif de surveillance épidémiologique et de surveillance de la résistance aux antibiotiques.
    • Évaluer et améliorer
      • Le bon usage des antibiotiques est évalué notamment par le suivi d’indicateurs.
      • Des actions d’amélioration sont mises en oeuvre.
guide v2010 fevrier 2010
Guide V2010 - fevrier 2010
  • Auto-évaluation
    • Cotation automatisée fondée sur la classe du dernier ICATB,
      • ICATB = A, cotation = A
      • ICATB = B, cotation = B
      • ICATB = C, cotation = C
      • ICATB = D, E ou F, cotation = D
  • ICATB « ministère de la Santé » ne permet pas d’évaluer le critère 8.h : « La réévaluation de l’antibiothérapie entre la 24e heure et la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient »
    • si réponse = « partiellement » ou « non », décote d’un niveau !
  • Une solution pour les Ets a prescription informatisée est de dire:
    • La pres est quotidienne pour toutes les molécules et donc reévaluée tous les j
    • (c’est jour sur les mots et clairement moins satisfaisant qu’une note d’évolution dans un dossier)
accord cadre
Accord cadre
  • Objectif
    • Baisse 10% conso
    • Reversement 50% économies sur pres extra hosp
  • Eléments du suivi
    • Eléments des référentiels HAS
    • Consommation hospitalière en DDJ/trimestre
    • Cout
    • Indicateurs cités: Chaque établissement :
      • met en place des protocoles de bon usage des antibiotiques et s’assure de leur mise en oeuvre ;
      • calcule le nombre de DDJ par an et pour 1000 journées d’hospitalisation ;
      • met en place tout autre indicateur qui lui semble pertinent dans ce domaine
atb hospitaliers 2002 15 pays d europe
ATB hospitaliers, 2002, 15 pays d’Europe
  • Finlande:
    • Y compris conso en soins primaires et MdR
  • France:
    • Coamoxiclav IV calcuIé avec la DDJ du PO (1g) au lieu de l’IV (3g)
    • Metronidazole PO (pas ATC J01) inclus
    • Après correction:
      • 2.67 DDJ/1000 hab/j (ligne rouge)

Source: Vander Stichele RH. et al. J Antimicrob Chemother 2006;58:159-67.

surconsommateurs pas si sur
Surconsommateurs, pas si sur….
  • Données ATB-Raisin 2008 (42% des lits)
    • Consommation globale en DDJ/1000J:
      • 356 en France, tous établissements confondus
      • 393 à 688 en France MCO (CHU, CH, HIA, CLCC)
      • 538 en Suède
      • 609 aux Pays-Bas (seulement MCO)
      • 749 au Danemark (hors SSR/psy)
  • Nord Pas de Calais 2001 vs Danemark 2001
      • Carbapénèmes: 4,6 vs 3,9
      • (mais glycopeptides 16 vs 3 !)
surveillance consommation
Surveillance consommation
  • Aller plus loin que l’ICATB pour diminuer les biais
    • Surveillance ciblée
      • Molécules
      • Services
    • Réseaux régionaux/nationaux
  • Objectifs
    • Soulever des questions plutôt que conclure à des sous/sur consommations
      • Ce n'est pas "MAL" de prescrire beaucoup d'ATB si on a beaucoup de patients ayant une infection bactérienne
      • Ce n'est pas "BIEN" de ne pas prescrire d'antibiotiques si on a beaucoup d'infections bactériennes
consommations par services
Consommations par services
  • Fluoroquinolones, MLSK, imidazolés et glycopeptides en médecine et en chirurgie

Med

Chir

200

150

100

DDJ/1000JH

50

0

FQ

MLSK

imidazoles

Glyco

FQ

MLSK

imidazoles

Glyco

Comité de pilotage Réseau ATB - document de travail

consommations par services1
Consommations par services
  • C3G et β-lactamines à large spectre en réanimation

Comité de pilotage Réseau ATB - document de travail

consommations par services2
Consommations par services
  • FQ en réanimation

Comité de pilotage Réseau ATB - document de travail

slide18

Consommation en antibiotiques ATB-RAISIN, 2008Utilisation des données de consommation

1 - Consommation du CH Tourcoing : 532 DDJ / 1000 JH

Tableau IV : Consommations en fonction du type d’ES

 On consomme plus que la médiane des CH

2 - Quelles familles d’antibiotiques?

68 DDJ/1000 JH de fluoroquinolones

Tableau V : Consommations d’antibiotiques, par type d’ES

 On consomme plus que la médiane des CH et prsque autant que la médiane des CHU

3 – Détail par secteur d’activité clinique ?

9 DDJ/1000 JH d’imipénème en médecine

Tableau annexe : Consommations en médecine

  • On consomme plus que 75% des secteurs de médecine des CH
  • Justification à rechercher :
    • fréquence élevée d’infections à bactéries multirésistantes ?
    • sur-utilisation non justifiée ?
exemple situer la consommation de fluoroquinolones

Consommation en antibiotiques ATB-RAISIN, 2008Utilisation des données de consommation

Exemple : situer la consommation de fluoroquinolones

… en réanimation

… part iv/po en médecine

iv

po

300

100%

5,2

5,9

90%

21,2

22,4

22,2

23,1

250

34,1

80%

X

70%

200

75,7

60%

50%

94,8

94,1

Nb de DDJ pour 1000 JH

150

40%

78,8

77,6

77,8

76,9

65,9

30%

20%

100

24,3

X

10%

X

0%

50

Total

Méd

Chir

Réa

Gyn/-

Pédia

SSR

SLD

établissement

Obs

  • spécificités du service de médecine ?
  • pertinence du maintien des accès vasculaires ?
  • (exposition au risque d’infection)

X

0

Cipro

Oflo

Lévo

r seaux et outliers
Réseaux et outliers
  • En médecine
    • CTX et CRO : (91,1 DDJ/1000 JH)
    • glycopeptides (34,1 DDJ/1000 JH)
    • pipéra-tazo (20,3 DDJ/1000 JH)
    • cefépime (14,8 DDJ/1000 JH, la + élevée du réseau)
    • C1G et C2G (12,1 DDJ/1000 JH)
  • En chirurgie
    • glycopeptides (43,7 DDJ/1000JH, la + élevée du réseau)
    • ticarcilline ac. clavulanique  (14,6 DDJ/1000 JH)
  • En réanimation
    • ticarcilline (19,2 DDJ/1000 JH)
r seaux et outliers1
Réseaux et outliers
  • En médecine
    • Cefotaxime: (21,5 DDJ/1000 JH) dont 78% en MIT ; ~150 TT de 10j.
    • Ceftriaxone: (69,6 DDJ/1000 JH) dont 29% en MIT ; ~490 TT de 10j.
    • Glycopeptides (34,1 DDJ/1000 JH) dont 77% en MIT ; ~240 TT de 10j.
    • Pipéra-tazo (20,3 DDJ/1000 JH) dont 36% en MIT ; ~142 TT de 10j.
    • Cefépime (14,8 DDJ/1000 JH, la + élevée du réseau) dont 50% en MIT; ~100 TT de 10j.
    • C1G et C2G (12,1 DDJ/1000 JH) dont 62% en MIT, ~85 TT de 10j
  • En chirurgie
    • Glycopeptides (43,7 DDJ/1000 JH, la + élevée du réseau) dont 58% en ortho ; ~81 TT de 10j.
    • Ticar/clavu  (14,6 DDJ/1000 JH) dont 83% en chir dig ; ~27 TT de 10j.
  • En réanimation
    • Ticarcilline (19,2 DDJ/1000 JH) ; ~9 TT de 10j.
r seaux et outliers2
Réseaux et outliers
  • Explicable/ recrutement/particularités régionales
    • Molécules plutot indicatrices d’un usage raisonné des ATB (ticarcilline/claventin)
    • Particularité du Nord Pas de calais comparé à Paris Normandie (cefepime),
    • Centre de référence des IOA (glycopeptides)
  • Pas d’explication claire = Priorités d’action
    • Pipera-tazo: 226 TT de 10j – 54% hors réa/MIT
    • Ceftriaxone: 640 TT de 10j – 78% hors MIT
comparaisons r gionales ddj 1000 jh de 23 atb

CH Tourcoing

Moyenne des hôpitaux ayant > 400 lits de MCO

Moyenne Régionale globale

Comparaisons régionalesDDJ/1000 JH de 23 ATB

300

250

200

150

100

1995

1996

1997

1998

1999

2000

suivi des priorit s locales
Suivi des priorités locales
  • Consommation de fluoroquinoles en court séjour

180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80

2003

2004

2005

2006

2007

2008

consommation et r sistances
Consommation et résistances
  • Elément d’alerte

180

160

140

120

100

80

60

SARM CS

40

Anti SARM CS

20

0

2005

2006

2007

2008

2009

iso raisin
ISO-RAISIN
  • Volet optionnel antibioprophylaxie
    • Antibiothérapie curative ou prophylaxie au moment de l'intervention ?
    • 1ère administration : heure d’administration/Molécule/dose
    • 1ère ré-injection éventuelle : heure/Molécule/dose
    • 2ème ré-injection éventuelle : heure /Molécule/dose
    • Durée: prescription ATB en sortie de salle de reveil ?
    • Avis du référent INCISO: Si ABP ≠ de SFAR, est-elle conforme à protocole du service ?
iso raisin abproph 2009
ISO-RAISIN Abproph 2009
  • 10870 interventions avec ABP/16335
  • Molécules: 81% C1G/C2G
  • Délai administration/injection < 1,5h: 74,5%
  • Présence d’au moins une réinjection: 7,9%
  • ABP recommandée par SFAR1999: 90%
  • Au total: 67,8% conforme au référentiel
cclin ouest
CCLIN ouest
  • Enquête de prévalence avec éléments d’évaluation bon usage:
    • Réévaluation de l’ATB
      • % et répartition des temps de réévaluation
    • Rythme d'administration :
      • % aminosides prescrits 1/jour
    • Associations d’antibiotiques
      • % ATB non indiqués en monothérapie prescrits en multithérapie
      • Rifampicine/fosfomycine (iv)/aminosides/acide fusidique
    • Durée de traitement
      • % aminosides prescrits 7 jours ou moins
    • Voie d’administration
      • % FQ po quand voie orale possible
      • % infections urinaires traitées sans macrolide
    • Posologie
      • comparaison des posologies théorique (calculée) et prescrites pour la vancomycine et les aminosides.
cclin ouest 2008
CCLIN ouest: 2008
  • Réévaluation de l’ATB
    • 164 (14,6 %) réévaluations renseignées sur 1127 administrations.
  • Rythme d'administration :
    • 55% de 40 aminosides prescrits 1/jour
  • Associations d’antibiotiques
    • % ATB non indiqués en monothérapie prescrits en multithérapie
    • 4/58 monothérapies (1 Rifampicine/ 3 aminosides)
  • Durée de traitement
    • 47% de 40 aminosides prescrits 7 jours ou moins
  • Voie d’administration
    • 85 % de 243 FQ po quand voie orale possible
    • % infections urinaires traitées sans macrolide
  • Posologie
    • comparaison des posologies théorique (calculée) et prescrites
      • 4/7 vanco < 30 mg/kg
      • 64% genta < 3 mg/kg
      • 40% amik < 15 mg/kg
ecdc esac
ECDC/ESAC
  • 2009: projet ESAC, enquete de prévalence avec éléments (minimes) bon usage
    • Par ATB: site/compliance recos locales/justification dans dossier
      • Patients sous ATB : 98/274 (35,8%)
        • Compliance recos et/ou argumenté sur microbio: 113 (76%)
        • Non compliant: 25 (17%)
        • Pas assez d’éléments dans dossier pour juger: 11 (7%)
  • 2010: ECDC, enquete pilote prévalence IN et antibiothérapie
    • Par ATB: site/type (com/noso…)/justification dans dossier
epp audit clinique valuation de l antibiotherapie 48 h
EPP: Audit clinique: évaluation de l'antibiotherapie à 48 h
  • Référentiels créé en 2007
  • Accès : gratuit, mise en ligne des grilles d’évaluation sur www.infectiologie.com
  • Initialement crée pour référents mais applicable à tous services prescripteur d’ATB
  • 20 fiches/service
  • rapide, faisable, reproductible
incidence
Incidence
  • Thèmes
    • Suffisamment fréquents pour avoir un chiffre minimum sur la période choisie
    • Faciles à identifier
    • Avec critères d’évaluation simples
      • Bactériémies
enqu te bact ri mies simple
Enquête bactériémies « simple »
  • Dates hémocs/ATB
  • 1 critère: au moins 1 ATB actif sur bactérie

n

%

Bactériémies 2007

Hémocultures positives

278

Germes de contamination

95

Dont traités à tort:

6

6%

Bactériémies

180

Traitement probabiliste adapté

140/163

86%

Traitement documenté adapté *

149/149

100%

Désescalade possible

92

Désescalade faite

44

48%

*: hors DC précoce ou transfert

projet d enqu te spilf
Projet d’enquête SPILF
  • Double volet
    • Prévalence antibiothérapie curative 1 jour donné
      • Tous patients hospitalisés
    • Qualité de prescription sur échantillon
      • 10 dossiers par établissement participant
      • Fluoroquinolones
      • Infections urinaires
  • Suit une enquête pilote SPA1 (11/2009)
  • Préprojet construit par
    • R Gauzit, Y Péan, E Varon, C Rabaud, JP Bedos, S Alfandari
enquete spa2010
Enquete SPA2010

Questionnaire Hôpital

  • Code hôpital ______
  • Type hôpital (codage RAISIN: chu, ch, clcc….) ______
  • Nombre lits MCO (y compris porte/HdJ) ________
  • Nombre lits autres que MCO (dont SSR/SLD/psy) ________
  • Dossier patient informatisé : ………………………………………………… Oui/Non
    • logiciel pour la prise d’observations et le suivi de constantes
  • Présence d’un référent antibiotique au sens de la circulaire de 2002 : Oui/Non
    • oui si arrété de nomination par le directeur
  • Présence d’un référent antibiotique hors contexte circulaire : Oui/Non
    • oui si un praticien est considéré référent mais n’est pas labellisé par l’Ets
  • Spécialité du référent _________________________________
  • ETP de l’activité réferent (additionner si plusieurs personnes) ____,__
    • (additionner si plusieurs personnes: Permet de calculer ratio ETP/lits de MCO)
enquete spa20101
Enquete SPA2010

Questionnaire service/UF

  • Date de l’enquete ____ / ____ / 2010
  • Spécialité du service (codage RAISIN): ………_________________________________
  • Prescription informatisée : ………………………………………………………Oui/Non
    • si le service utilise un logiciel de prescription soumis à validation pharmaceutique
  • Nombre de patients hospitalisés à 9h00 le jour de l’enquete : ____
    • Nécessaire pour fréquence ATB
  • Nom de l’enqueteur : …………………… …_________________________________
enquete spa20102
Enquete SPA2010

Questionnaire patient:

Uniquement si antibiothérapie systémique le jour de l’enquete :

  • NoPT : ______Service : ________
  • Date de l’entrée en MCO____ / ____ / 2010
  • Sexe (Masculin = 1 / Féminin = 2) __
  • Age : ________
    • saisir mois et année : MM/AA
  • Poids à l’admission (kilogrammes) ______kg
    • dernier poids connu (pour évaluer poso des antibiotiques devant être adaptés au poids)
  • Créatinine (dernier chiffre connu) ____mg OU ______µmol
    • noter un chiffre. S’il n’y a pas de données récentes, noter NON s’il n’y a pas d’insuffisance rénale et OUI s’il y en a une
enquete spa20103
Enquete SPA2010

Questionnaire patient

Prescription (antibiotiques ou antifongiques systémiques)

* infection : site motivant la prescription, y compris prévention des infections de l’immunodéprimé (déclaratif, on ne contrôle pas le diagnostic posé)

Si plus de 2 infections ce jour, cocher la case __

Y a il eu au moins un prélèvement microbiologique avant le début du traitement: oui/ non

enquete spa20104
Enquete SPA2010

Questionnaire patient

Documentation microbiologique disponible le jour de l’enquete

Micro-organisme: noter, au maximum, 2 microganismes par leur codage RAISIN

Antibiogramme/culture/direct/antigène/pcr: cocher la/les cases contributives au diagnostic

SIR: Si disponible le jour de l’enquête, noter le niveau de sensibilité des micro-organismes: sensible/intermédiaire/résistant

enquete spa20105
Enquete SPA2010

Questionnaire patient

Evaluation du bon usage

Suit recos locales /site infection : la molécule employée est elle listée dans cette indication dans le document utilisé par l’établissement comme référentiel d’antibiothérapie

Motivation notée dossier : une justification de la prescription est elle notée dans le dossier médical (ou cahier de prescription, ou dossier patient informatisé)

>72h: Au moment du passage de l’enqueteur, l’antibiothérapie a elle été mise en place depuis plus de 72h h

Evaluation: Si oui, y a il mention d’une reévaluation de la prescription dans le dossier médical (ou cahier de prescription, ou dossier patient informatisé)

enquete spa2010 bon usage
Enquete SPA2010: bon usage

10 dossiers par établissement

Fluoroquinolones ou infection urinaire

Evaluation multicritères

Indication: clinique/microbiologique

Pertinence molécule: y avait il une molécule plus active ?

Posologie

Rythme d’administration

Voie d’administration (dont relai oral éventuel)

Déescalade éventuelle

Durée d’administration

Alternative moins toxique

Alternative moins couteuse