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LES CEPHALEES URGENTES. Introduction. Motif de cs fréquent, 1 à 16% des admissions Reconnaître l’urgence Vitale ou fnelle: liée à la cause Quelle imagerie? Hospitalisation? liée à la douleur Quel TTT? Hospitalisation? Imagerie?. SAVOIR RECONNAÎTRE LES SIGNES D’ALARME.

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Presentation Transcript
introduction
Introduction
  • Motif de cs fréquent, 1 à 16% des admissions
  • Reconnaître l’urgence
    • Vitale ou fnelle: liée à la cause
      • Quelle imagerie? Hospitalisation?
    • liée à la douleur
      • Quel TTT? Hospitalisation? Imagerie?
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Étape cruciale: l’interrogatoire
    • Circonstance d’apparition: trauma,
    • Type de la douleur (insomniante, coup d’éclair)
    • Siège de la douleur
    • intensité
  • Examen clinique
    • Fièvre, purpura, artères temporales, déficit focal, conscience, CBH…
  • Imagerie, PL, CRP, doppler…
slide5
Exclusion des urgences OPH (glaucome, zona…), traumatiques, infectieuses, toxiques (CO)…
cas clinique 1
Cas clinique 1
  • Mr Pierre SJ, 62 ans
  • Au bout de 30 min de footing, céphalées orbitaires droites pulsatiles
  • Puis gène visuelle de l’œil droit pdt 1 H
  • Persistance des céphalées malgré AINS
slide7
ATCD: migraine ophtalmique
  • Examen: petite diminution de la fente palpébrale droite.
  • Pas d’anomalie des voies longues
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Hypothèse Dic: dissection carotidienne
  • DONC URGENCE, RISQUE D’AVC
    • Hospitalisation
    • TTT anticoagulant
    • Confirmation du Dic
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Doppler: flux très amorti dans la CID, inversion de l’artère ophtalmique droite
  • IRM et angio-IRM: interruption du flux carotidien droit au niveau du siphon avec réinjection supraclinoïdienne. Hématome pariétal circonférentiel.
  • Angiographie: Dissection CID intra-pétreuse. Pas d’aspect de dysplasie (artéres cérébrales et rénales).
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Traitement anticoagulant:
    • Disparition des céphalées en 10 jours
    • Doppler à 3 mois: normalisation des flux
dissection arterielle
DISSECTION ARTERIELLE
  • C Int. puis Art Vertébrales puis Art intracrâniennes
  • 2 causes fréquentes: traumatisme et dysplasie fibromusculaire
  • Le Doppler est parfois pris en défaut
  • L’IRM montre l’hématome en croissant mais parfois faite trop tôt ou non vu
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Dic de certitude: angiographie qui permet aussi de rechercher une dysplasie ( art rénales)
  • L’IRM peut être prise en défaut les 2 ou 3 premiers jours
clinique
Clinique:
  • Céphalées ds 80%, pfs le seul symptome, assez brutales, intenses, continues, insomiantes
  • Non calmées par les antalgiques
  • Ds 80% des cas, suivie en qq heures ou jours, d’un infarctus cérébral
slide14
Carotide Int: douleur orbito-frontale
  • 20% AIC de l’adulte avec 25% de DC et 50% de séquelles
  • Sd de Claude Bernard Horner 30 à 60%
  • Bilatérale 10 à 30%
  • Vertébrale: D cervicale
  • Bilatérale 40 à 60%
  • 10% de DC
  • Récidive rare: 1%/an
cas clinique 2
Cas clinique 2
  • Me Christine DJ, 38 ans
  • A accouché il y a 3 mois
  • Trble visuel avec scotomes scintillants et vision tubulaire
  • 8 min plus tard, paresthésies chéiro-orales droite pdt 30 min puis difficultés à parler
slide16
30 min plus tard, céphalées modérées sans nausées, discrète photophobie
  • ATCD:
    • quelques céphalées occasionnelles qd fatiguée ou pdt les règles
    • 1 épisode de tble visuel identique avec céphalées pdt sa 2ième grossesse il y a 5 ans
    • Fam: RAS
migraines
MIGRAINES
  • Diagnostic: critères IHS 1998 révisés en 2004
migraine sans aura
Migraine sans aura
  • A: min. 5 crises répondant aux critères B-D
  • B: durée 4 à 72 H
  • C: 2 des caractéristiques suivantes:
    • Localisation unilat.
    • Caractère pulsatil
    • Intensité modérée à sévère
  • D: associée à de ces manif.
    • Nausées et/ou vomissements
    • Photophobie et sonophobie
  • E: au moins 1 des cararctères suivants
    • Examen Nl
    • Examen ANl mais imagerie Nle
    • Examen et imagerie ANle mais pas en rapport
migraine avec aura
Migraine avec aura
  • A: mini. 2 crises répondant aux critères B
  • B: mini. 3 des 4 caractéristiques suivantes
    • 1 ou +sieurs symptômes de l’aura indiquent un dysfonctionnement focal du cortex: visuel, tbles sensitifs, tbles du langage, déficit moteur
    • Au moins 1 des symptômes de l’aura se dvp progressivement sur + de 4 min et en cas de +sieurs, ils surviennent successivement
    • La durée de chacun n’excède pas 60 min
    • La céphalée fait suite à l’aura avec un intervalle libre de moins de 60 min mais peut commencer avant l’aura ou être contemporaine
  • C: au moins 1 des caractères suivants
    • Examen et/ou imagerie…(idem)
physiopathologie de l aura
Physiopathologie de l’aura
  • Vague de dépression corticale électrique (DCE) avec perturbation des canaux calciques, sodiques et potassiques,
  • Uniquement neuronal, pas de participation vasculaire mais modification du débit sanguin
  • La DCE peut déclencher l’inflam. neurogène
pr valence
prévalence
  • 17% (8 à 10 millions en France)
  • 220 €/an/patient
  • 6% des H
  • 18% des F
  • 5 à 10% des enfants (H=F avant la puberté)
  • 1à 3 migraineux/10 a des auras (30 à 45% des enf.), début plus tôt.
  • Maximun entre 30 et 49 ans
traitements de la crise
Traitements de la crise
  • Pris le plus tôt possible
  • Après la phase d’aura
  • Voie d’administration suiv patient
  • Pb de la récurrence chez 40% des patients (= réapparition de la céphalée ds les 24 H.) qqsoit le TTT de la crise et sa ½ vie
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Paracétamol, aspirine, ains
  • Antalgiques opiacés: tamadol, di-antalvic,
  • Dérivés ergotés
  • Triptans
les triptans
Les triptans
  • agonistes sérotoninergiques sélectifs: affinité pour les récepteurs 5-HT1 sur les vx méningés innervés par le V et sur les synapses des neurones nociceptifs donc ils provoquent
    • Une VC des vx crâniens
    • Une inhibition de l’inflam neurogène méningée
    • Une inhibition de l’influx trigéminal
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Depuis 10 ans
  • Différence liée à la pharmacocinétique

ESI suivant type de R 5-HT1 (B ou D) et donc sélectivité/vx périphériques

Pas pdt la phase d’aura

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Ci
  • vasculaire: insuf coronarienne, AOMI, HTA sévère, AVC, Sd de Raynaud, grossesse et alaitement, assoc à un dérivé de l’ergot de seigle.
  • Av 18 ans et ap 65 ans
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ESI
  • chaleur, paresthésies, constriction…. Moins fréquent avec naramig et almogran
  • Somnolence, pression
  • Prescription possible avec les ATD sérotoninergiques (sd sérotoninergique rare)
  • Le propanolol aug le tx plasmatique du Zomig
cas clinique 3
Cas clinique 3
  • Mr M., 52 ans
  • Depuis 1 an, 10 épisodes de tbles visuels
  • Pas stéréotypés
    • Voile hémichamp droit
    • Voile altudinal sup gauche
    • Éblouissement œil gauche
  • 3 à 4 minutes
  • Céphalées après?
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Céphalées frontales 1j/2
  • Durée 15 min à plusieurs heures
  • Pas de nausées, photophobie, sonophobie
  • Depuis 30 ou 40 ans
  • Pas d’antalgique
  • Pas d’ATCD fam de migraine
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Examen normal, ROT très vifs
  • Atypies pour des migraines
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IRM: 5 cavernomes dont certains ont saigné et 1 avc ischémique occipital dt
  • Angioscanner : athérome au niv des siphons carotidiens et des vertébrales
cas clinique 4
Cas clinique 4
  • Me L 35 ans
  • Depuis 3 mois, suivie pour anxiété
  • TTT antidépresseur
  • Céphalées depuis 3 semaines, continues, plus intenses le matin au lever
  • 2 épisodes de vomissement le matin cette semaine
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URGENCE
    • Imagerie: volumineuse tumeur temporale gauche prenant le contraste avec effet de masse
  • Hospitalisation
  • TTT corticoïde et chirurgical
  • Anapath: glioblastome
cas clinique 5
Cas clinique 5
  • Me Gilberte B, 77 ans
  • D coups d’aiguilles très intenses qq secondes en salves, évoluant par crises, front et joue

Accentuées par l’alimentation et la boisson

  • Zone gachette: aile du nez et tempe
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Depuis 2 jours, mange liquide avec paille, perte de 2 Kg
  • Réveils +++ la nuit
  • Gde asthénie, vit seule
  • Épisode identique il y a 12 ans, depuis prenait Tégrétol 400mg/j qu’elle avait arrété il y a 5 mois
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Examen Nl en dehors des zones gachette
  • IRM nle il y a 12 ans (non vue)
slide40
Urgence liée à la douleur et à l’état général
  • Hospitalisation
    • Réhydratation
    • TTT antalgique: Tégrétol 600 mg + Lyrica + Rivoril
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Amélioration incomplète: plus de D nocturne, alimentation correcte
  • Persistance de crises et gêne à la toilette
  • somnolence
nevralgie trigeminale
NEVRALGIE TRIGEMINALE
  • Essentielle:conflit vasculo-nerveux
  • Secondaire:SEP, malformation, tumeur
  • Clinique et localisation précise
  • Fact déclenchant et zone gachette
slide44
TTT: Tégrétol, Trileptal, Neurontin, Lyrica, Di-hydan, Rivotril, Corticoïdes, chirurgie… alimentation mixée…
cas clinique 6
Cas clinique 6
  • Mr Tony G., 38 ans
  • D oculaire et péri-orbitaire puis de l’hémiface Dte ou Ge
  • Larmoiement, rhinite, pas de rougeur
  • Très intense, durée 15 à 20 min
slide46
D’abord 2 ou 3 fois/an à la même période puis 3 à 4 fois/mois la nuit à la même heure (2 à 3 fois/nuit) puis ttes les nuits
  • Début à 15 ans
  • Pas d’ATCD fam.
slide47
Diagnostic: algie vasculaire de la face
  • Urgence du TTT en raison de la douleur
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TTT par Imiject très efficace en 3 à 5 min.
  • TTT de fond par Isoptine efficace avec un échappement nécessitant une augmentation des doses à 6 cp bien toléré
  • Actuellement, 0 à 2 crises/mois mais parfois, salves plus importantes.
algie vasculaire de la face
ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE
  • 2 à 9%o de la pop.
  • 8H/1F, 20 à 30 ans
  • Douleur d’une hémiface, tjrs la même, maxi en orbito-frontale
  • Violente, à type de broiement
  • Dure 15’ à 180min
slide50
Signes neurovégétatifs (hyperactivité sympathique) : rougeur, larmoiement, injection conjonctivale, congestion nasale, rhinnorhée, Sd CBH, hypersudation
  • Agitation
  • Déclenchée par alcool
slide51
Périodicité circadienne et circannuelle (svt 2 à 3 crises/jour pdt 2 à 8 sem, à la même heure, 2 fois/an)
  • Périodique d’une année sur l’autre
  • Déclenchées par l’alcool
  • 10% de forme chronique
  • 10% forme fam. (génétique?)
ttt avf
TTT AVF
  • De la crise
    • Sumatriptan inj. 6 mg (maxi 2/J)
    • 02 : 7 l/min pdt 15 min
    • 2ième int: sumatriptan nasal ou zolmitriptan oral
slide53
De fond
    • Vérapamil 240 à 1200 mg/j
    • Corticoïde (60 à 100 mg pdt 5j),
    • Lithium (600 à 1500 mg) pas d’AMM,
    • Indocid (150 à 200 mg/j)
    • méthylsergide, Topiramate, Dépakine,Neurontin
    • Stimulation hypothalamique
cephalees trigemino autonomiques
CEPHALEES TRIGEMINO-AUTONOMIQUES
  • AVF épisodique et chronique
  • Hémicrânie paroxystique épisodique et chronique (Indométacine 225 mg x 3/j)
  • Sd SUNCT
  • Sd SUNA
slide55
Association d’une douleur ds le territoire du nerf trijumeau et de signes autonomiques ipsilatéraux
  • Homme ++
  • Crises brèves,
    • moins de 3h (AVF)
    • Moins de 45 min pour HP
    • Moins de 2 min pour SUNCT
cas clinique 7
Cas clinique 7
  • Mr M., 32 ans
  • Début pdt une colère intense, fulgurante, étau, EVA 10 pdt qq sec. Puis D péri-orbitaire EVA 3
  • Pas de nausée ni sono ou photophobie
  • 3j + tard, idem pdt un rapport sexuel.
  • Ex Nl, pte diminution fente palpébrale dte (ancienne?)
slide57
Hyp:
    • hémorragie méningée ou « épistaxis »
    • Céphalées du coït
    • Dissection artérielle
    • « autres céphalées en coup de poignard »
slide58
TDM sans et avec injection normale
  • Doppler normal
  • Ponction lombaire normale
  • CCL: céphalées du coït
c phal es en coup de poignard
Céphalées en coup de poignard

Hémorragie méningée

Céphalées survenant dans des circonstances particulières : du coït, à la toux, lors d’efforts…

Ice peak Headache:D intense de la taille d’une pièce ds le territoire du V1, pouvant migrer, durant 1 à qq sec. Indocid

SUNCT- SUNA

Névralgie du trijumeau

c phal es survenant dans des circonstances particuli res
Céphalées survenant dans des circonstances particulières

Liées à l’effort

Liées à

la toux

Activité

Sexuelle

Céphalées secondaires

Céphalées primaires

h morragies m ning es hsa
Hémorragies méningées: HSA
  • Incidence: 11/100 000
  • F/H
  • 40 à 70 ans
  • Céphalées atroces, brutales, avec vomissements, suivies ds les sec de tbles de la conscience, d’agitation
slide62
20% ont plus d’un anévrysme
  • 7% de forme familiale
  • Plus fréquent qd polykystose rénale, mie de Marfan, d’Ehlers Danlos
slide63
70% des cas, céphalées isolées
  • Du à rupture d’anévrysme ds 85% des cas (DC ds 50%)
  • Pfs, pas d’HSA mais découverte d’un anévrysme non rompu. 10 à 43% des HSA par rupture d’anévrysme ont eu des céphalées en coup de poignard ds les 3 mois précédents la rupture = « céphalées sentinelles »
slide64
Hospitalisation en urgence pour le Dic et le traitement endovasculaire ou chirurgical
  • Surveillance en SI: risque de vasospasme entre le 3ième et 10ième jour (ischémie retardée générée par les pdts de dégradation du sang)
slide65
En cas de doute, le scanner et la PL ne suffisent pas, il faut faire une IRM + angio voire une artériographie
slide66
Scanner sans inj. Coupes inf à 3mm: sensibilité 90% le 1ier j
  • 58% le 5ième
  • IRM aiguë: 81 à 94%
  • subaiguë: 87 à 100%
  • LCR: sang puis xanthochromie à partir de 12 H et pdt plusieurs semaines
quid de la d couverte fortuite d un an vrysme
QUID de la découverte fortuite d’un anévrysme
  • Prévalence 1%
  • Attitude moins interventionniste, se discute au cas par cas en fn – taille
  • - accessibilité
  • - psychisme
  • Pas de dépistage systématique ds la fratrie sauf si 2 cas au 1ier degré ou polykystose rénale
c phal es li es l effort
Céphalées liées à l’effort
  • sont plus longues que céphalées du coït, de 5 min à 48 heures et parfois unilatérales
  • Svt hommes jeunes
  • Parfois associées à des vomissements
  • TTT Indocid, béta-bloquant
cas clinique 8
Cas clinique 8
  • Séverine 12 ans
  • Céphalées depuis 1 mois continues, plus intense le matin
  • 1 épisode de vomissements
  • Réglée depuis 3 mois
  • Pas d’ATCD (2 sœur)
    • Mère migraineuse
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A l’examen, marche un peu instable en funambule.
    • « N’a jamais pu marcher sur le bord d’un trottoir ou sur une poutre ».
  • Examen normal par ailleurs
slide72
Scanner en urgence:
    • Tumeur du tronc cérébral avec hydrocéphalie et signes d’engagement

Hospitalisation et chirurgie de dérivation en urgence

astrocytome anaplasique

cas clinique 9
Cas clinique 9
  • Melle J. 20 ans
  • Céphalées depuis 8 jours, d’apparition progressive, surtout matinales
  • Nausées, pas de photophobie
  • Ce jour, diplopie horizontale
slide74
ATCD: arthtrite septique du genou droit depuis 1 mois, traitée par Péflacine depuis 2 semaines
  • Faciès douloureux, strabisme convergent de l’œil droit. Pupilles symétriques et réactives
slide75
Hypothèse Dic: HTIC
    • Tumeur
    • Thrombose veineuse cérébrale
    • HTIC bénigne
slide76
Scanner cérébral sans et avec inj nl.
  • PL nle (pte aug des prot) pression non prise
  • IRM cérébrale: œdème diffus, pts V, séquence angio nle
  • FO: œdème papillaire bilatéral
hic b nigne
HIC bénigne

TTT: corticoïdes, diamox

  • PL itérative, dérivation
htic b nigne secondaire idiopathique
HTIC «bénigne»(secondaire/idiopathique)

idiopathique: incidence 1/100 000

F+++(85%), 26 à 34 ans

  • Secondaire
    • Endoc:cushing, addison, hypothyroïdie, obésité
    • Métabolique:SAS, IRC
    • Médicaments: vit A, tétracyclines, sulfamides, tamoxiphène, H de croissance, anabolisants, corticoïde…
dd thrombophl bite c r brale
DD: thrombophlébite cérébrale
  • Céphalées dans 90% des cas
  • Progressives
  • 0,5% des AVC
  • Scanner (signe du delta)
  • IRM
  • Artériographie: examen de référence
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Certaines (pte veine corticale) guérissent seule
  • TTT anticoagulant, y compris en cas d’hématome
  • Bon pronostic: 80% n’ont pas de séquelle ou séquelle minime
conclusion
CONCLUSION
  • TOUTE ATYPIE
  • CEPHALEES EN COUP DE POIGNARD
  • SIGNES NEUROLOGIQUES FOCAUX (sauf aura)
  • Tble CONSCIENCE, CONFUSION
  • HTIC, OEDEME PAPILLAIRE
slide82
IMAGERIE
    • SCANNER, IRM (séquences)
  • PL
  • AUTRE
  • HOSPITALISATION
  • L’ordre dépend de l’accessibilité et de l’hypothèse Dic