Jean-Marc Laasman Journée d’étude AFIS Heer-sur-Meuse 3 juin 2005

1. Vers quel modèle de financement de l’activité hospitalière en Belgique ? Jean-Marc Laasman Journée d’étude AFIS Heer-sur-Meuse 3 juin 2005

2. Importance, nature et sources de financement du secteur hospitalier en Belgique (2003)

3. Importance, nature et sources de financement du secteur hospitalier en Belgique (2003) 

4. Importance, nature et sources de financement du secteur hospitalier en Belgique (2003)

5. Typologie des systèmes de financement hospitalier en Belgique Fixe Rétrospectif Prospectif Variable

6. Typologie des systèmes de financement hospitalier en Belgique Fixe • BMF • Forfait « all-in » dialyse péritonéale Contrôle coûts Rétrospectif Prospectif • Forfait hémodialyse Qualité, accessibilité • Honoraires biologie clinique et imagerie médicale à l’admission • Implants art.35, 35 bis • Honoraires biologie clinique à la journée • Implants art.28 • Médicaments à la prescription • Honoraires à l’acte Variable

7. Les réformes du financement hospitalier « Le principe d’efficacité requiert qu’on ait recours de la manière la plus économique possible aux soins de santé, en tant que bien social financé solidairement, et que l’octroi et l’affectation des moyensse fassent sur la base de considérations relatives à l’utilité. Cela suppose qu’on se base sur les besoins du patient (…). L’essentiel de cette politique consiste à responsabiliser davantage les acteurs du système des soins de santé (…) ». FranckVandenbroucke 12 avril 2001

8. Les réformes du financement de l’activité hospitalière • Financement variable (à l’acte, à la prescription)  budgétisation et forfaitarisation accrues • Financement rétrospectif sur base des dépenses ou prospectif sur base structurelle  financement prospectif sur base du patient et de sa pathologie

9. Les réformes du financement hospitalier • Budgets des moyens financiers sur base des « activités justifiées »; • « montants de référence » ou « forfait par pathologie » pour honoraires interventions courantes; • Forfaitarisation des médicaments sur base de la pathologie.

10. Calcul des budgets hospitaliers sur base de « l’activité justifiée ». Principes Fixation d’une enveloppe nationale Contrôle micro-budgétaire des dépenses (quota de journée normatif par hôpital)  contrôle macro-budgétaire (enveloppe nationale avec récupération linéaire à 50% à partir de 2003)

11. Calcul des budgets hospitaliers sur base de « l’activité justifiée ». Principes Calcul des budgets individuels Sur base du nombre et de la nature des lits agréés  sur base du nombre et de la nature des lits « justifiés » par l’activité (100% 01/07/2006)

12. Calcul des budgets hospitaliers sur base de « l’activité justifiée ». Principes Calcul des budgets individuels Calcul de l’« activité justifiée » de l’hôpital : • En hospitalisation classique = durées de séjour moyenne nationale par APR-DRG appliquée au case-mix de l’hôpital; • En hospitalisation de jour= séjours en hospitalisation de jour + séjours « inappropriés » en hospitalisation classique.

13. Calcul des budgets hospitaliers sur base de « l’activité justifiée ». Principes Liquidation des budgets Sur base d’un prix par journée d’hospitalisation  partie fixe (80% du budget) en 12èmes + partie variable par paramètre d’activité (½ journée, ½ admission).

14. Calcul des budgets hospitaliers sur base de « l’activité justifiée » Discussion Avantages pour le gestionnaire • plus de souplesse dans organisation des soins (financement plus lié à réalisation quota journée normatif); • facilite budgétisation trésorerie et comptable (paiement en 12èmes et limitation des révisions à posteriori). • Concurrence accrue (cf. « argent suit le patient »);

15. Calcul des budgets hospitaliers sur base de « l’activité justifiée » Discussion Avantages pour l’Autorité en matière de contrôle des dépenses : • responsabilisation du gestionnaire sur « l’offre»  effet de rationalisation (diminution nombre lits agréés) • meilleur contrôle de l’équilibre macro-budgétaire (système d’enveloppe nationale partiellementfermée, financement « fixe » à 80% via 12ème)

16. Calcul des budgets hospitaliers sur base de « l’activité justifiée »Discussion MAIS : • Equité du financement ? Pas de validation des RCM, pas d’évaluation du caractère « justifié » des admissions, réadmissions, transferts ?; • Accessibilité ? Pas de prise en compte des facteurs sociaux dans norme « d’activité justifiée »; • Qualité des soins ? Financement basée sur « l’activité » mais agrément basé sur « lits agréé ».

17. Système des « montants de référence » pour les interventions courantes en secteur hospitalier Objectifs • Réduire les écarts de pratiques dans le secteur hospitalier; • Economies ciblées en lieu et place de mesures d’économies linéaires.

18. Système des « montants de référence » pour les interventions courantes en secteur hospitalierRétroactes • Mission Task Force soins de santé (octobre-décembre 2001); • L’Agenda 2002 pour le changement dans les soins de santé (29 janvier 2002); • Loi du 22 août 2002: art. 56 ter loi AMI: “montants de référence”; • Entrée en vigueur en 2006 sur base des données relatives aux admissions de l’année 2003.

19. Système des « montants de référence » pour les interventions courantes en secteur hospitalier Principes • Affectations chirurgicales (14) et de médecine internes (12) courantes en hospitalisation classique; • Trois groupes de prestations: honoraires biologie clinique, imagerie médicale, autres (kiné et physio, médecine interne, prestations techniques) = 3% des honoraires en hospitalisation classique; • Montant de référence = moyenne nationale/APR-DRG pour chaque groupe de prestation x 1,10 (marge sécurité).

20. Sytème des « montants de référence » pour les interventions courantes en secteur hospitalier Principes • Sanctions • Récupération écart positif dépense réelle / « montant de référence »; • « Mise au pilori »: publication noms des hôpitaux « déviants » sur site web INAMI.

21. Sytème des « montants de référence » pour les interventions courantes en secteur hospitalier Résultat simulation 2000 pour affections chirurgicales (en milliers d’EURO)

22. Sytème des « montants de référence » pour les interventions courantes en secteur hospitalier Discussion • Pas mécanisme “vertueux” -> incitant à s’aligner sur la moyenne + 10% • Problèmes juridiques et pratiques du mécanisme de récupération 3 ans après; • Incitants à réaliser actes préopératoires en ambulatoire, pénalisation de l’hôpital de jour; • Pas de prise en compte des “facteurs sociaux”.

23. Sytème des « montants de référence » pour les interventions courantes en secteur hospitalierDiscussion • Loi santé 27 avril 2005 • Suppression « marge de sécurité » à partir du 1er janvier 2005; • Base légale pour un forfait par pathologie.

24. Système des « montants de référence » pour les interventions courantes en secteur hospitalierDiscussion • Avis multipartite sur forfaits par pathologie (fin juin 2005) • opposition «idéologique » des médecins au forfait et crainte du budget « all-in »; • Pas de simplification administrative; • Norme absolue (guide lines) ou relatives (moyenne/APRDRG) ? • Contrôle de conformité lors de la facturation ? -> Majorité pour affinement « prix de référence »

25. Forfaitarisation des médicaments à l’hôpitalRétroactes • 1977 : Forfaitarisation profilaxie antibiotique en chirurgie (1% médoc hosp); • 2002 : demande d’avis VDB à multipartite forfaitarisation médicaments en chirurgie (16% médoc hosp); • 2003 : avis négatif sur projet VDB • administrativement complexe pour un petit nombre de médicaments (16% médoc hosp); • « saucissonnage du financement ».

26. Forfaitarisation des médicaments à l’hôpitalRétroactes • 2004 : nouvelle demande d’avis RD + étude CFE systèmes étrangers -> financement prospectif et global des médicaments à l’hôpital + exclusion médicaments coûteux; • 2005 : avis de la multipartite le 30 juin sur projet d’enveloppe fermée par hôpital sur base du case-mix.

27. Forfaitarisation des médicaments à l’hôpital Principes • Calcul budget national forfaitarisé • tous les séjours en hôpital général sauf hôpital de jour, hôpitaux généraux chroniques, séjours psychiatriques, APR-DRG résiduels, outliers grands; • Tous les médicaments en chirurgie et en médecine sauf liste médicaments coûteux (12% tot); • 254 millions € (62,3% tot).

28. Forfaitarisation des médicaments à l’hôpital Principes • Calcul enveloppe individuelle par hôpital • Moyenne nationale par APR-DRG et niveau de sévérité; • Appliquée au case-mix de l’hôpital  budget « inliers »; • Ajout outliers à leurs coût réel -> enveloppe individulle hôpital.

29. Forfaitarisation des médicaments à l’hôpitalPrincipes Liquidation enveloppe individuelle -> forfait par admission

30. Forfaitarisation des médicaments à l’hôpital • 254 millions € redistribués sur base du case-mix; • 90% hôpitaux : perte/gain par rapport à l’observé varie de –10% à + 10% (-200.000 €, +300.000 €); • Un hôpital : gain de 500.000 €; • Un hôpital : perte de 700.000 €. Implications financières (forfait 100%)

31. Forfaitarisation des médicaments à l’hôpitalDiscussion • Opposition gestionnaires et médecins à système d’enveloppe fermée par hôpital; • Approche pragmatique et progressive : • Forfaitarisation partielle et progressive + FB résultats; • Intégration de l’hôpital de jour en 2007; • Budget global/case-mix -> forfait/pathologie; • Norme relative (moyenne/APRDRG) -> norme absolue (guide lines).

32. Vers quel modèle de financement de l’activité hospitalière en Belgique ? • Volonté politique d’un financement plus forfaitaire… • Responsabilisation individuelle plutôt que mesures linéaires; • Maîtrise des dépenses via budgétisation micro et/ou macro; • Financement «plus transparent» (pressions communautaires).

33. Vers quel modèle de financement de l’activité hospitalière en Belgique ? • …freins à plus de forfaitarisation… • Craintes d’une sous-estimation des enveloppes forfaitarisées (normes de 4,5%); • Problème de partage médecins/gestionnaires des honoraires forfaitarisé et de la responsabilité financière; • Instabilité financière générée par une autre redistribution des moyens; • Impact sur la qualité des soins et l’accessibilité ?

34. Vers quel modèle de financement de l’activité hospitalière en Belgique ? …pas de système « parfait » mais quelques principes… • Forfaitarisation partielle (% à l’acte); • Basée sur le patient et sa pathologie; • Ensemble de l’épisode de soins; • Norme absolue (guide lines) plutôt que relative; • Intégration des facteurs sociaux dans norme de financement.

35. Vers quel modèle de financement de l’activité hospitalière en Belgique ? …des questions à trancher… • Forfait par patient/pathologie ou budget par hôpital sur base du case-mix ? • Enveloppe micro/macro ou un mix ?

36. Vers quel modèle de financement de l’activité hospitalière en Belgique ? …et des moyens indispensables pour un financement équitable… • Moyens et procédures pour valider données d’activités hospitalières (nomenclature, RCM, admissions); • Accélérer les flux d’informations actuels (hôpital, OA, santé publique et INAMI); • Des données sur “l’épisode de soins” • Feed-back clair aux gestionnaires et médecinssur infos médicales et financières

37. Vers quel modèle de financement de l’activité hospitalière en Belgique ? Quelques propositions. • Communication RCM au SPF santé publique dans les 3 mois date de prestation • Confection des RFM sur une base intermutualiste (AIM) • Constitution d’une banque de “données hospitalières” de données couplées (RFM/RCM) sur base du numéro unique de patient dont disposent les OA

38. Vers quel modèle de financement de l’activité hospitalière en Belgique ? Quelques propositions. • Co-gestion de cette banque de données au sein d’un “comité de pilotage”(INAMI, SPF-santé publique, AIM, hôpitaux, médecins) • Missions : - superviser la confection des données entrant dans le calcul du financement hospitalier (SHA, RCM, B8, nomenclature)

39. Vers quel modèle de financement de l’activité hospitalière en Belgique ? Quelques propositions. - élaborer les indicateurs permettant d’évaluer la qualité de l’enregistrement des RCM et le caractère justifié des admissions - élaborer les différents feed-back à destination des gestionnaires et des médecins hospitaliers - alimenter en données nécessaires les administrations et les différentes instances impliquées dans le financement hospitalier et le contrôle de l’activité hospitalière