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Dr. Mario Chico Fernández UCI de Trauma y Emergencias Hospital Universitario “12 de Octubre”

MANEJO DEL TRAUMA GERIÁTRICO Fase Hospitalaria Sesión SUMMA112 7/6/05. Dr. Mario Chico Fernández UCI de Trauma y Emergencias Hospital Universitario “12 de Octubre”. ACCIDENTE: 29/04/2005. Hombre, 65 años sin AP de interés. Hora: 10 h 45’ 10h 45min Lugar: No consta ? Tiempo: 80’

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Dr. Mario Chico Fernández UCI de Trauma y Emergencias Hospital Universitario “12 de Octubre”

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  1. MANEJO DEL TRAUMA GERIÁTRICOFase Hospitalaria Sesión SUMMA112 7/6/05 Dr. Mario Chico Fernández UCI de Trauma y Emergencias Hospital Universitario “12 de Octubre”

  2. ACCIDENTE: 29/04/2005 Hombre, 65 años sin AP de interés. Hora: 10 h 45’10h 45min Lugar: No consta ? Tiempo: 80’ Doble transferencia: UVI/Helicóptero Mecanismo: ATROPELLO Atropello

  3. Transferencia • Atención inicial UVI móvil - localidad------------  helicóptero. • Constantes: • PA 200/110 • FR:12 • GCS: (11 sin especificar) • Otorragia izquierda. Pupilas isocóricas y normorreactivas de 4 mm. • Tratamiento administrado: • Intubación (7,5) + VM; vías 18 y 14 • Etomidato. Succinilcolina Fentanilo 0,15; • 300 ccSSF 0,9% Inmovilización con colchón de vacío y collarín cervical. • Juicios diagnósticosTCE moderado

  4. Reconocimiento Primario • APermeable • BVentilación conservada bilateral / IOT • C160/70 • DGCS:6 (M4) • E

  5. Reconocimiento secundario • Otorragia izquierda • Deformidad en hombro izquierdo • Rigidez codo derecho. • GCS:6 (M:4) • AP: • Accidente de tráfico anterior con limitación de movilidad de MSD • Pérdida de visiónretinitis pigmentaria

  6. UCI TRAUMA: Emergencia Analítica Hemograma: Hb: 14,3g/dl Htco: 41,8% Leucocitos: 14700 /l (LPN 80,5%) Plaquetas: 150000l Coagulación: TP: 112% Cefalina: 30 Fibrinogeno: 296g/dl GA (FiO2 100%): 7,48/326/ / 29,4 / 21,5 /0 /100

  7. Actitudes iniciales • Introductor en subclavia derecha • Rx de tórax y pelvis. • Fractura de 1/3 medio de clavícula izquierda • Fractura 4-5º costillas derechas • Pelvis sin alteraciones • Sonda vesical y gástrico. • Realización de TAC y mapeo

  8. TAC craneal y cervical • TAC cervical sin alteraciones • Contusiones frontales(parasagital y lateral). HSA hemisférica derecha y cisterna interpeduncular. Línea media centrada. No dilatación ventricular. Fractura de escama occipital derecha, no deprimida hasta peñasco.

  9. Mapeo radiológico • Fx. de tercio medio de clavícula • Fx. De cuello de escápula • Fx 4º-5º costillas derechas • Fx. Intrarticular de acromion antigua

  10. Evolución en UCI • Estancia12 días • Sedoanalgesia. • Monitorización PIC (buen control, con elevación puntualsedorelajación) • CT aumento del tamaño de contusiones • NAVM • Haemophilus y SAOS • Ceftriaxona y levofloxacino • 8º día desconexión y extubación

  11. RMN cerebral • Alteraciones postraumáticas difusas corticales y también focales contusivas en el hemisferio cerebral derecho en evolución. Sin afectación interpeduncular.

  12. RMN cerebral

  13. Diagnósticos al alta • TCE grave. GCSi:11. Contusiones frontales, hsa. GCS al alta:14 • Traumatismo torácico: fx.costales • Traumatismo ortopédico: clavícula izquierda, escápula izquierda.

  14. Evolución hospitalaria y alta • Consciente, orientado sin focalidad • Tratamiento conservador de trauma ortopédico • 9 días de estancia • En casa: • Pérdida de visión completa, dependiente para su cuidado, comida, sale a la calle con ayuda, labilidad emocional La familia está agradecida por nuestro trabajo¡¡¡¡¡

  15. LA INVENCIÓN DE UNA NUEVA EDAD  Cada vez vivimos más años. ¿Los vivimos mejor? A mitad de este siglo, los mayores representaremos un tercio de la población. El gran reto ahora es reinventar la vejez, dotarla de dignidad y significado. EPS se acerca a algunos de los que han llegado sanos y salvos a esta nueva cuarta edad. www.elpais.es

  16. Introducción • Aumento de la edad de la población en el mundo occidental. • Aumento de la actividad de las personas mayores (actividades de riesgo) • Edad  traslado a centro de trauma • Identificar los posibles beneficiarios. • No definido “personas mayores” • >80/75/70/65/60/55/45. (>efectos >edad) • Variable continua. “trauma en el anciano” “en pañales” “HOT TOPIC”

  17. Mecanismos • caídas • atropellos • deterioro funcional y conducción • maltrato • quemaduras

  18. Características • Medicamentos (lesión o respuesta fisiológica): • betabloqueantes, digoxina, antiagregantes, anticoagulantes. • Reducción para aumentar el gasto cardíaco. • Enfermedad arteriosclerótica, reducción de flujo • Déficit cognitivo y alteración de sentidos que predispone a los accidentes • Deterioro de la función renal. Sensibilidad a nefrotóxicos. • Osteoporosis, artrosis • Comorbilidad • Controversias éticas. REDUCCIÓN DE RESERVA FISIOLÓGICA

  19. VALORACIÓN INICIAL • A Dificultades para establecer la vía aérea. • B Importancia del trauma torácico y uso de analgesia epidural. Uso liberal del ingreso en UCI para estos enfermos. • C Respuesta inapropiada a la hipovolemia (taquicardia, vasoconstricción, respuesta a la sobrecarga hídrica y/o drogas vasoactivas monitorización con catéter de arteria pulmonar, arterial invasiva), umbrales de transfusión ¿?, recuperación de anticoagulación antiagregación medicamentosas; uso de resucitación diferida. • D Alteraciones neurológicas antiguas. Uso más liberal de las pruebas de imagen craneal. • E Cicatriz de cirugía antiguas

  20. Líquido libre con derivación

  21. Revisión bibliográfica I • La edad no es criterio de exclusión. • Comorbilidad • Catéter de arteria pulmonar (sin evidencia I) • >65 años + múltiples fracturas costales (+4)48 horas de ingreso en UCI + epidural • Bergeron 2003 • (>65 años) > neumonía > mortalidad • Holcomb 2003 • (+45 años y + de 4 costillas) > mortalidad • Henry 2002 O’ Brien 2002 Trauma pélvico • Mortalidad 2,3% & 12,3 (poblaciones homogéneas- ISS, AIS cabeza, tórax abdomen, tipo de fractura) • >55 años > transfusión > mortalidad > arteriografía < graves anatomía

  22. Revisión bibliográfica II • Albrecht 2002 • Manejo conservador de lesión esplénica • Factible pero con mayor número de fracasos (>grado de lesión). • Taylor 2002 • >65 años • > edad > mortalidad para ISS ajustado > estancia, TRAUMA CERRADO • < en mujeres • No consumo de más recursos. Mortalidad más precoz. • > comorbilidad > mortalidad > estancia • Wojcik 2001 Mina 2002 Anticoagulación • Resultados controvertidos. Nuevos antiagregantes?? • Mayor mortalidad en lesión craneal anticoagulados • Schulman 2002. • (>55 años) > mortalidad > hipoperfusión (lactato >2,4 mmol/l)

  23. Revisión bibliografica III • Victurino 2003. Arch Surg 2003. • Excelente revisión • Inaba 2003 • 36% casa /9% crónicos • Holcomb JV. 2003. • > edad (>45 años) > fracturas costales > mortalidad. • Bergeron 2003. • (>65 años)> mortalidad, neumonía, estancia • ISS, comorbilidad, hombres, múltiples fx • Reynolds 2003 TCE • TAC independiente del GCS / reversión de coagulación / observación • Mina 2003. “alerta Sintrom” • TAC positivo y deterioro nivel de conciencia > RIP

  24. "Lo bueno de los estándares es que hay muchos entre los que elegir“ Andrew S. Tanenbaum (1944) profesor de Informática Universidad de Vrije, Holanda.

  25. EAST • Evidencias tipo I • No existen. • Evidencias tipo II • Menor umbral de “triage”. • Evidencias tipo III • Edadno criterio para no iniciar o limitar. • Disfunción orgánica previa, comorbilidad >RIP • Disfunción orgánica previa x 2 – 8,4 (RIP) • >65 años + RTS <7 limitación • TS>14 (5% mortalidad) LET • TS (7-14) resucitación agresiva • >65 años + GCS < = 8 mal pronóstico • TCE grave mal px >45 años • 72 horas de ttº agresivo y reevaluar • >65 años + FR <10 limitación (100% rip)

  26. Conclusiones • Causas médicas previas al trauma • (accidente con un solo vehículo, otros accidentes, nuevas medicaciones, diabéticos, hipotensión ortostática) • Esfuerzo intensivo al ingreso • (monitorización, ingreso en UCI) • Analgesia epidural • No infraestimar el trauma torácico • Mala evolución en TCE grave. • Mapeo radiológico con menor energía • Profilaxis de TVP • Importancia de historia de comorbilidad, estadio funcional y medicamentos. • Tras el esfuerzo inicial, nueva valoración del estado del enfermo y consulta con la familia, existencia de voluntades anticipadas. RESUCITACIÓN AGRESIVA REPARACIÓN QUIRÚRGICA PRECOZ REHABILITACIÓN POST-TRAUMA

  27. NEJM 2003 PREVENCIÓN

  28. "La conclusión es que sabemos muy poco y sin embargo es asombroso lo mucho que conocemos" Bertrand Russell (1872-1970); filósofo y matemático inglés.ç

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