Nokkrir punktar um notkun joðskuggaefna.

1. Nokkrir punktar um notkun joðskuggaefna. Gæðaþing - RAFÖRNINN ehf. Orkuhúsið - 26.03.2009 Viktor Sighvatsson

2. Joðskuggefni almennt Þau lágosmóleru og isoosmóleru skuggaefni sem notuð eru við röntgenrannsóknir í dag eru mun minna nefrótoxisk en eldri háosmóler joðskuggaefni. Þrátt fyrir þetta er hættan á skuggaefnisorsakaðri nýrnabilunKMN daglegt vandamál við val á röntgenrannsóknum og við framkvæmd þeirra.

3. Joðskuggefni almennt Þetta gildir t.d. við rannsóknir eins og angiografiur, TS rannsóknir, flebografiur og nýrnamyndatökur. Að hluta til er vandamálið tilkomið vegna hækkandi aldurs sjúklinga almennt og að fleiri eldri sjúklingar koma í rannsóknir en áður. Einnig er aukning á sjúklingum með sykursýki og skerta nýrnastarfsemi og í dag eru gerðar fleiri rannsóknir eins og t.d. hjartaþræðingar og æðarannsóknir þar sem auk þess eru gerð inngrip, sem leiða til aukins magns skuggaefnis sem notað er við hverja rannsókn.

4. Joðskuggefni almennt Tilkoma digital röntgenmyndatöku og TS rannsókna leiðir til þess að skuggaefnið er gefið á mun styttri tíma en áður var. Við margar TS rannsóknir í dag er skuggaefnið gefið á 20-30 sekúndum samanborið við að skuggaefnið við æðamyndatöku á sjöunda áratugnumvar kannski gefið í mörgum smærri skömmtum á 1-2 klukkustundum.

5. Mat á nýrnastarfseminni Við mat á nýrnastarfseminni er í dag á flestum stöðum stuðst við s-kreatinín gildi sjúklings. Það getur leitt til vanmats á skertri nýrnastarfsemi sjúklings. Oft þarf um 50% skerðingu á nýrnastarfsemi (glomerular filtration) áður en hækkun kemur fram á s-kreatinín gildi.

6. Mat á nýrnastarfseminni Um 50% sjúklinga eldri en 70 ára eru með skerta nýrnastarfsemi þrátt fyrir eðlilegt s-kreatinín gildi. Í dag er ekki álitið nægjanlegt að vita s-kreatinín gildi sjúklings fyrir rannsókn með joðskuggaefni.

7. Mat á nýrnastarfseminni Ekki er nægjanlegt að nota s-kreatinín gildi sjúklings sem viðmið fyrir rannsókn með joðskuggaefni, heldur skal miða við áætlaða s-kreatinín úthreinsun sjúklings.

8. Hver eru normalgildi s-kreatinín? Ný norræn viðmiðunarmörk tóku gildi 01.11.2005. NORIP - The Nordic Reference Interval Project. Konur 50-90 µmol/l (var 60-100) Karlar 60-100 µmol/l (var 70-120)

9. Hvað er kreatinín? Kreatinín (kr) er niðurbrotsefni vöðva sem skilst úr blóði gegnum nýrun með svokallaðri ,,gaukulsíun" (glomerular filtration) og er þannig hægt að nota sem endogen (innbyggðan) mælikvarða á nýrnastarfsemina, kallað gaukulsíunarhraði (glomerular filtration rate eða GFR). Serum kreatinín (s-kr) er þó ófullkominn mælikvarði á nýrnastarfsemina (GFR) þar sem ekki er tekið tillit til vöðvamassans ef eingöngu er stuðst við s-kr við mat á nýrnastarfseminni. Þannig getur mismunandi ,,framboð” á kreatinín skekkt myndina ef nota á það eingöngu til að meta nýrnastarfsemina.

10. Hvað veldur mestu um se-kreatinin gildið? Aðal áhrifavaldarnir hvað varðar serum kreatinín gildið hvers einstaklings eru: Nýrnastarfsemin og Vöðvamassinn Og þar af leiðandi allt sem getur haft áhrif á nýrnastarfsemina eða á vöðvamassann.

11. Áhrif vöðvamassans á se-kreatínín ! Vöðvamassinn er í hlutfalli við aldur, kyn og líkamsþyngd einstaklings. Oft er eðlilegt se-kr hjá eldri einstaklingi þótt 50% minnkun sé á nýrnastarfseminni og er það þá vegna lítils vöðvamassa. Hjá vöðvamiklum einstaklingi getur se-kr verið miklu hærra en hjá vöðvarýrum einstaklingi þótt að nýrnastarfsemi þeirra sé algerlega sambærileg!!

13. Að mæla eða áætla nýrnastarfsemi, gaukulsíunarhraði GSH (=GFR) GFR er besti mælikvarðinn á hinn starfandi vef nýrans (funktionellan massa nýrans). Hægt er að mæla nýrnastarfsemina með því að mæla útskilnað vissra efna (þar á meðal joðskuggaefna!!). Þá þarf hins vega sólahrinssöfnun á þvagi við staðlaðar aðstæður. Þetta er bæði tímafrekt og dýrt og ekki nothæft í rútínuvinnu. Því þarf að notast við áætlaða nýrnastarfsemi og það notum við í dag við sjl sem fá joðskuggaefni.

14. NýrnastarfsemiGlomerular filtration rate= GFRGaukulsíunarhraði = GSH • Relativt GFR Er miðað við standardeinstakling (sem er ml/min/1.73m2). Notað til að stiga gráðuna á nýrnabilun (stig 1-5). • Absolut GFR Er mælikvarði á nýrnastarfsemi einstaklingsins án tillitis til viðmiðunareinstaklings (sem ml/min). Alltaf notað absolut GFS í öllum viðmiðunum þegar talað er um joðskuggaefni.

15. Umreiknun á relatívri GFR yfir í absolut GFR við skuggaefnisgjöf

16. Áætluð nýrnastarfsemi = áætlað GFR( í raun áætlað absolut GFR) Áætluð kreatínín úthreinsun er í raun áætlun á GFR. Áætluð kreatinín úthreinsun sjúklings er ákveðin út frá aldri, kyni, þyngd og se-kreatinín. Einnig er nýlega byrjað að notast við lengd sjl. í formúlunni til að fá nákvæmari niðurstöðu. Skuggaefnisskammtur sjúklings skal ákveðinn út frá áætlaðri kreatinín úthreinsun sjúklings.

18. Mat á nýrnastarfsemi–kreatinín úthreinsun. Einföld formúla er til að reikna út nýrnastarfsemina – kreatín úthreinsun. Þetta er formúla Cockcroft-Gaúlt. Þessa formúlu skal ekki nota fyrir sjúklinga sem eru yngri en 18 ára. Formúlan passar líka ver fyrir einstaklinga sem eru mjög grannir eða mjög feitir. Formúlan miðast við konur, fyrir karla er útkoman x 1,2. (140–aldur sjúklings) x þyngd = kreatinín úthreinsun í ml/mín s-kreatinín Í nýrri útgáfu forritsins OmniVis sem farið verður yfir í lokin er nú komin leiðrétting fyrir lengd. Því margfaldast útkoman með x1,04 fyrir konur en x1,23 fyrir karla. Til einföldunar við útreikning í huganum nota formúlu fyrir ofan fyrir konur en bæta 20% við fyrir karla.

19. Mat á nýrnastarfsemi–kreatinín úthreinsun. (140–aldur sjúklings) x þyngd = kreatinín úthreinsun í ml/mín s-kreatinín Dæmi: 59 ára kona þyngdin er 63 kg se-kreatinín= 85 µmol/l Verður því (140-59) x 63 / 85 = 5103/85 = 60 ml /mín í kreatinín úthreinsun. Tölulega gildið sem þannig fæst gefur þann hámarksskammt af joði sem sjúklingur má fá, gefið upp í grömmum joðs, (ath. gildir bara ef úthreinsun > 50 ml/min). Í dæminu hér að ofan ætti sjúklingur ekki að fá stærri joðskammt en sem nemur 60 g af joði (sem er tvö 100 ml glös Omnip. 300 mg J/ml eða 30g x 2).

20. Mat á nýrnastarfsemi–kreatinín úthreinsun. Viðmiðunar normalgildi fyrir kreatinín úthreinsun eru: Konur 75-115 ml/mín (meðaltal 95). Karlar 85-125 ml/mín (meðaltal 105). Þannig má í raun til að einfalda sér þetta nota meðalgildið 100 ml/mín fyrir alla til viðmiðunar.

21. Mat á vanstarfsemi nýrna – viðmiðunarmörk Ef kreatinín útskilnaður er: > 90 ml/mín eðlileg nýrnastarfsemi 60-89 ml/mín væg vanstarfsemi (mild) 30-59 ml/mín nokkur vanstarfsemi (moderate) 15-29 ml/mín alvarleg vanstarfsemi (severe) < 15 ml/mín nýrnabilun (renal failure) Stundum notað sem viðmið að segja að meira en 60 ml/min sé í lagi og minna en 30 sé ekki í lagi!

22. Mat á vanstarfsemi nýrna – klínísk notkun

23. Nokkur dæmi úr veruleikanum! s-kreatinínútreiknað GFR samkv formúlu 80 ára kona, 50 kg 100 µmol/l 30 ml/min(fær skv. ,,venju" 100 ml K eða 30 g Joð sem er of hátt) 70 ára kona 70 kg 100 µmol/l 49 ml/min 50 ára karl 80 kg 100 µmol/l 86 ml/min 40 ára kona 60 kg 200 µmol/l 30 ml/min 85 ára kona, 45 kg 142 µmol/l 17 ml/min eða 50 ára kona, 60 kg 100 µmol/l 54 ml/min 70 ára kona 60 kg 100 µmol/l 42 ml/min 90 ára kona 60 kg 100 µmol/l 30 ml/min (alvarleg vanstarfsemi!)

24. Hámarks s-kreatinín gildi!!!!!! Er eitthvað hámarksgildi á s-kr til mats á því hvort sjl megi fá skuggaefni eður ei? Hafa skal í huga að ekki er um að ræða neitt hámarksgildi á s-kreatinín fyrir rannsókn með joðskuggaefni. Ávallt verður að meta hvort og hversu mikið skuggaefni skal gefið í ljósi ábendinga og áhættu. Það gerist stundum að sjúklingi er neitað um rannsókn með joðskuggaefni vegna þess að það þurfi að gefa svo stóran skammt skuggaefnis þegar í raun mun minni skuggaefnisskammtur væri nægjanlegur fyrir fullnægjandi röntgenrannsókn án marktækrar hættu á skerðingu á nýrnastarfsemi.

25. Hvenær skal mæla s-kreatinín hjá sjúklingi?? * Við þekktan eða grun um nýrnasjúkdóm * Ef áhættuþættir eru til staðar t.d. sykursýki * Hjá öllum sjúklingum eldri en 70 ára * Hjá öllum akút og inniliggjandi sjúklingum og Mælingin á se-kr á akút/inniliggjandi sjl á að vera nýleg <24t Annars ekki eldri en 7 dagar. Ef þekkt stabil skert nýrnastarfsemi má mælingin vera allt að 3 mánaða gömul. ,,Frískur ambulant" sjl allt að 6 mánaða gömul mæling.

26. Skilgreining: Skuggaefnisorsökuð nýrnabilun er ástand þar sem versnun verður á nýrnastarfsemi með serum kreatinín hækkun sem er >25% eða 44 µmol/L innan 3 daga eftir rannsókn þar sem joðskuggaefni hefur verið gefið í æð og þar sem engin önnur skýring finnst. Sjúklingur getur verið með ,,eðlilegt” s-kreatinín þótt nýrnabilun sé til staðar samkvæmt þessarri skilgreiningu!! Skuggaefnisorsökuð nýrnabilun –KMN (kontrastmedelinducerad njurskada ). Á ensku CIN

27. Skuggaefnisorsökuð nýrnabilun–KMN/CIN Mismunandi viðmið eftir s-kreatínin gildinu: Ef s-kr minna en (<) 175 µmol/l þá nota 44 µmol/l hækkun sem viðmið Ef s-kr meira en (>) 175 µmol/l þá nota 25% hækkun sem viðmið með tilliti til hvort um KMN er að ræða. Dæmi: Kona með 60µmol/l s-kr fyrir skuggaefnisgjöf en 75 µmol/l s-kr 3 dögum seinna. Ef notast við 25% regluna þá KMN en ef miðað við 44 µmol/l s-kr hækkun þá ætti að miða við 104 µmol/l s-kr sem viðmið um KMN.

28. Hversu algeng er KMN /CIN ? < 5 % við eðlilegt se-kreatinín gildi 10-50 % við skerta nýrnastarfsemi er algeng orsök nýrnabilunar sem einskaklingar ,,verða sér út um” á sjúkrahúsi Skuggaefnisorsökuð nýrnabilun–KMN/CIN

30. Hversu algeng er KMN /CIN ? *Þriðja algengasta orsök akút nýrnabilunar á sjúkrahúsum *Kemur sjaldnar fyrir en í 1% tilfella hjá populationinni *Kemur fyrir í 5.5-12% tilfella hjá sjl með skerta nýrnastarfsemi *Sést hjá allt að 50% sjl með nýrnabilun og sykursýki *Þessar tölur gilda aðallega fyrir sjl í kransæðaangio *KMN/CIN kemur fyrir í 20% sjl sem fara í akút TS rannsókn Skuggaefnisorsökuð nýrnabilun–KMN/CIN

31. Skuggaefnisorsökuð nýrnabilun–KMN/CIN Hvernig er klínikin við KMN/CIN ? Nýrnabilunin nær oftast hámarki eftir 3-4 daga og normaliserast venjulega á 1-2 vikum. Af sjl. með skerta nýrnastarfsemi þróa <5% oliguri/uremiu.

32. Skuggaefnisorsökuð nýrnabilun–KMN/CIN

33. Hámarksskammtar af joði gefnir sjúklingi Tölulega gildi s-kreatinín úthreinsunar (í ml/mín) sem fæst við útreikning gefur þann hámarksskammt af joði sem sjúklingur má fá, gefið upp í grömmum joðs. 1:1 X g af joði gefin mest : þegar áætluð kreatinín úthreinsun er X ml/mín Þetta gildir ef kreatinín úthreinsun er > 50 ml/mín. Ef kreatinín úthreinsun er <50 ml/mín skal heildar joðmagn í grömmum við skuggaefnisgjöf liggja eins langt undir því tölulega gildi og mögulegt er. (Þetta eru minni skammtar en ESUR mælir með).

34. Joð-skammtur / GFR hlutfallJ-dos / GFR ratio Aukaverkanir af joðskuggaefni m.t.t. joðmagns: Tölulega gildi s-kreatinín úthreinsunar (í ml/mín) sem fæst við útreikning gefur þann hámarksskammt af joði sem sjúklingur má fá, gefið upp í grömmum joðs. Sé hámarks skammtastærðin joðs miðuð við þessa reglu minnka líkur á díalysukefjandi nýrnabilun af völdum skuggaefnis verulega, sérstaklega hjá áhættuhópum. Gildir ef s-kreatinín úthreinsun er >50 ml/min

35. Úr 80 ml í 120 ml skuggaefnis!!

37. Almennar reglur til að forðast skuggaefnisorsakaða nýrnabilun Áhættuþættir: (leitið að eftirfarandi áhættuþáttum) A. Skert nýrnastarfsemi (með hækkun á s-kr gildi eða GFR < 60 ml/min) sérstaklega ef aðrir áhættuþættir eru einnig til staðar B. Ástand eða lyf sem getur haft áhrif á nýrnastarfsemina *diabetes nýrnasjúkdómar, arterosklerotískur nýrnasjúkdómur eða aðrir sjúkd í nýrum eða þvagvegum *minnkað blóðflæði til nýrna eða í nýrum t.d. hjá þurrum dehydreruðum sjl hjartabilaðir sjl (NYHA III/IV) skorpulifur (þar hætta á fölsku lágu s-kr gildi) *hár aldur, sjl > eldri en 70 ára *almennt lélegt ástand sjl

38. *fyrri aðgerðir eða sjúkdómar í nýrum eða þvagvegum *mikið blóðleysi, hypoxia, sepsis *nefrotoxisk efni svo sem dagleg notkun NSAID (t.d. voltaren) antibiotika (aminoglykosið,amfotericin) krabbameinslyf (cisplatin, mitomycin) immunosuppressiv lyf (t.d. cyclosporin) C. Ef sjúklingur hefur nýlega fengið joðskuggaefni eða verið í (stærri) aðgerð.

39. Almennar reglur til að forðast skuggaefnisorsakaða nýrnabilun Fyrirbyggjandi aðgerðir til að minnka líkur á KMN: *Meta GFR, áætla kreatinín útskilnað *Vökva sjúklinginn vel annað hvort p.o. eða i.v. Sjl fái amk.100 ml saltvatns (eða vatn) á klst í 4-12 tíma fyrir og 24 tíma eftir rannsókn *Meta hvort ekki er hægt að notast við aðrar rannsóknaraðferðir þar sem ekki er notað joðskuggaefni (ekki gleyma að í mörgum tilfellum má gera TS rannsókn án skuggaefnis í æð, gera MR eða ómun). *Taka út nefrotoxisk (t.d. NSAID) lyf helst 2-3 d fyrir rannsóknina *Muna eftir og taka tillit til J-dos/GFR hlutfallinu, nota dos Joð per kg sjl *Forðast nýja rannsókn með joðskuggaefni innan 3 d hjá áhættusjl *Forðast stærri aðgerð hjá áhættusjl innan 3 d eftir joðskuggaefni

40. Fyrirbyggjandi aðgerðir til að minnka líkur á KMN – annað smátt! *Bicarbonat gjöf og vökvun hefur engin sannanleg áhrif *Profylax með acetylcystein, ekki sannað að geri gagn *Dialysa eftir gjöf á joðskuggaefni hindrar ekki KMN!!! *Forseruð diuresa fyrir skuggaefnisgjöf ekki ráðlögð *Ef gerð er heiladauða angiografia á ekki að taka nýrað úr einstaklingnum til transplantationar næstu 18 tímana

41. Almennar reglur til að forðast skuggaefnisorsakaða nýrnabilun Forðist eftirfarandi þætti: - Háosmolar skuggaefni. - Stóra skammta af skuggaefni (nota minnsta mögulega skammt). Alltaf nota skammt per kg þyngdar sjl. - Mannitol og þvagræsilyf (diuretica), sérstaklega "loop diuretica." - Að gera fleiri skuggaefnisrannsóknir með stuttu millibili og alltaf mæla s-kreatinín fyrir næstu rannsókn.

42. Tilvísun í meðfylgjandi gögn: Spurningalistar og meðmæli fyrir sjúklinga, deildir og lækna við notkun joðskuggaefni í æð við röntgenrannsóknir. (Hér var farið í fyrirlestrinum yfir mismunandi spurningarlista til deilda, tilvísandi lækna og sjúklinga, sjá m.a. síðuna www.sfmr.se/sok/riktlinjer.htmeða www.sfmr.se þar sem nokkur eyðublöð eru sem hægt er að þýða og spurningarlista í ,,Gæðavísi").

43. Spurningalisti fyrir sjúklinga sem eiga aðfá joðskuggaefni í æð við röntgenrannsókn.

44. Spurningalisti fyrir sjúklinga sem eiga aðfá joðskuggaefni í æð við röntgenrannsókn.

46. OmniVis Version 2.0 / 4.0 Höf: Ulf Nyman og Mattias Kristiansson Dreifing: GE Healthcare Með leyfi : Icepharma hf. Íslandi Þetta er lítið prógram og fæst gefins.

47. Aðalboðskapurinn er!! • Se-kreatínín dugir ekki til að meta hvort sjl má fá joðskuggaefni. • Alltaf reikna út GFR fyrir sjúklingn (OmniVis) • Nota staðlaða spurningalista til skimunar fyrir áhættuþáttum, (innan og utan spítala) • Læra að þekkja áhættuþætti • Nota einstaklingsmiðaða skammta af skuggaefni

48. Aðalboðskapurinn er!! • Á röntgenbeiðni á læknir alltaf að taka fram auk se-kreatínín, sykursýki, hjartabilun, þurrkur etc. • Ekki hræða sjúklinginn! • Upplýsa heilbrigðisstarfsfólk! • Forðast enturteknar rannsóknir með skuggaefni á fáum dögum • GFR tölur að muna 60 - 50 - 30 ml/min