t rk nefroloji derne i nefroloji k okulu 2009 nev ehir n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Türk Nefroloji Derneği Nefroloji Kış Okulu 2009 Nevşehir PowerPoint Presentation
Download Presentation
Türk Nefroloji Derneği Nefroloji Kış Okulu 2009 Nevşehir

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 64

Türk Nefroloji Derneği Nefroloji Kış Okulu 2009 Nevşehir - PowerPoint PPT Presentation


  • 331 Views
  • Uploaded on

Türk Nefroloji Derneği Nefroloji Kış Okulu 2009 Nevşehir. Müjdat YENİCESU Dz.Tbp.Alb . GATA, Ankara. Kalıcı vasküler giriş yolunun ömrünü nasıl uzatabiliriz ?. HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU NİÇİN ÖNEMLİDİR?. DİYALİZ ETKİNLİĞİ MORTALİTE MORBİDİTE HASTANIN TEDAVİ UYUMU

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Türk Nefroloji Derneği Nefroloji Kış Okulu 2009 Nevşehir' - lisbet


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
t rk nefroloji derne i nefroloji k okulu 2009 nev ehir

TürkNefrolojiDerneğiNefrolojiKışOkulu 2009Nevşehir

Müjdat YENİCESU

Dz.Tbp.Alb.

GATA, Ankara

Kalıcıvaskülergirişyolununömrününasıluzatabiliriz?

hemod yal zde damar yolu n n neml d r
HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU NİÇİN ÖNEMLİDİR?
  • DİYALİZ ETKİNLİĞİ
    • MORTALİTE
    • MORBİDİTE
  • HASTANIN TEDAVİ UYUMU
  • DENEYİMLİ, EĞİTİMLİ HEMŞİRE GEREKTİRMESİ
  • UYGULAMA VE KULLANIM KOMPLİKASYONLARI
  • ÇOK VEYA TEK DİSİPLİNLİ YAKLAŞIM
    • KOORDİNATÖR NEFROLOG ?
  • SARF MALZEMESİ GEREKTİRMESİ
  • YATAK KAPASİTESİNİN DOLDURULMASI
  • MALİYET
slide3

Hemodiyaliz damar yolu tipi ve mortaliteAJKD,2003

Sağ kalım olasalığı

Diyaliz günleri

slide4

Hemodiyalizolgularındadamaryolu tipi ilemortaliteilişkisihakkındaaşağıdakiifadelerdenhangisidoğrudur?

AVF olgularındatünellikateterliolgularagörekardiovaskülerölümdahasıkgörülür.

Hemodiyalizolgularındamortaliteiledamaryolu tipi arasındailişkiyoktur.

Diabetikvenondiabetiklerdetünellikateterkullanımıdahayüksekmortaliteilebirliktedir.

AVG özelliklenondiabetikolgulardadahayüksekmortaliteoranlarıilebirliktedir.

İnfeksiyözmortaliteüzerindedamaryolutipininetkisidiabetikvenondiabetiklerdebenzerbulunmuştur.

hemod yal z olgulari n deal b r damar yolu nasil olmalidir
HEMODİYALİZ OLGULARI İÇİN İDEAL BİR DAMAR YOLU NASIL OLMALIDIR?
  • Tekrarlı bir şekilde erişilmesi kolay olmalıdır.
  • Yeterli kan akımı sağlayabilmelidir.
  • Hemodiyaliz işlemi sonunda kanama kontrolü kolay ve hızlı olarak sağlanabilmelidir.
  • Uzun ömürlü olmalıdır.
  • Komplikasyon oluşturmamalıdır.
  • Kozmetik olarak kabul edilebilir olmalıdır.
slide7

AVRUPA, JAPONYA VE ABD DE DAMAR YOLU SEÇİMİ

27

34

Avustralya-Yeni Zellanda (2000-2005)

39

AJKD 2007; 4:612-21

2005

TÜRKİYE

2005 2006

AVF %88,7 %85,7

AVG % 2,7 %3,2

TK %6,9

DOPPS Kidney Int 61:305-316,2002

HEMODİYALİZ OLGULARINDA DAMAR YOLU OLARAK AVF >%50 OLMALIDIR. DOQI-1997

Türkiye’de Nefroloji-Diyaliz ve Transplantasyon Registry 2005,2006

slide8

TÜRK HEKİMLERİ KRONİK HEMODİYALİZ OLGULARIMIZDA %85 İN ÜZERİNDEKİ AVF ORANLARIYLABİLİMSEL TASARRUF ANLAYIŞININEN GÜZEL ÖRNEĞİNİ VERMEKTEDİR.

hemod yal z n s rekl l olan b r damar yolu se m stratej
HEMODİYALİZ İÇİN SÜREKLİLİĞİ OLAN BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ(STRATEJİ)

STRATEJİK HATALAR BİREYSEL BAŞARILAR İLE ÖRTÜLEMEZ/GİZLENEMEZ.

slide10

SOL KOL AVF GİRİŞİMLERİ BAŞARISIZ OLAN BİR OLGUDA SAĞ SC VEN TÜNELLİ HEMODİYALİZ KATETER UYGULAMASI

slide14

74 yaşında hareket kabiliyeti sınırlı, yaşlı eşi dışında aile desteği olmayan hızlı BDT gereken bayan hasta,

  • Mitral kapak operasyonlusu, Coumadin kullanıyor, kalp yetmezliği tanısıyla tedavide,
  • Ön kol arterielnabazanları çok hafif olarak palpe ediliyor, turnike uygulandığında venöz damar yapısı çok yetersiz olarak değerlendiriliyor, Doppler incelemede ön kol ven çapı 1 mm,
  • Periton diyalizi uygulamasını kabul etmiyor,
  • Sağ ve sol IJV çapları derin inspiryumdaultrasonografik incelemede <5 mm olarak rapor ediliyor.

KRİTİK ÖRNEK OLGU

NASIL BİR DAMAR YOLU YAKLAŞIMI ÖNERİRSİNİZ?

a) Tünelsiz bir hemodiyaliz kateteri

b) Tünelli bir hemodiyaliz kateteri

c) Brakial AVF, AVG

d) Ön kola AVG

slide15

GATA Nefroloji BD, Yarı-kör teknikle yerleştirilen tünelli bir SCV kateteri. Kateterin her iki ucu da (“step” uç) sağ atrium içerisinde.

slide16

HEMODİYALİZ AMAÇLI SÜREKLİ BİR DAMAR YOLU OLUŞTURULMASINDA BAŞARI HEMODİYALİZCİ NEFROLOG İLE DAMAR YOLUNU OLUŞTURACAK HEKİM ARASINDA DİYALOĞU GEREKTİRİR.

slide17

HASTAYA UYGUN, UZUN ÖMÜRLÜ DAMAR YOLU SAĞLANMASI

2. HASTANIN HAZIRLANMASI

Damaryolukorumavehazırlamaprogramı

Kan örnekleriiçin el sırtlarıkullanılmalı

(“DUR posterleri, etiketleri”)

Gereksizvesıkkantestiistenmemeli

Önkolvenleriiçindilatasyonekzersizleriuygulanmalı

SCV kateterizasyonundansakınılmalı

slide18

HASTAYA UYGUN, UZUN ÖMÜRLÜ DAMAR YOLU SAĞLANMASI

3. DAMAR YOLU NE ZAMAN OLUŞTURULMALI

AVF (6 ay)

AVG (3-6 hafta), (*)

Kateter

PD kateteri (2 hafta), (*)

slide19

HASTAYA UYGUN, UZUN ÖMÜRLÜ DAMAR YOLU SAĞLANMASI

3. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Anamnez

Fizikmuayene

Üstekstremiteartervevenlerinin Doppler US

Santralvenlerindeğerlendirilmesi

slide20

DEVAMLI BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİNDE SORGULANMASI GEREKEN ÖZELLİKLER?

Hangi elini kullanıyor

Öncesinde santral venözkateter kullanılmış mı?

Pacemaker kullanılmış mı?

Ciddi konjestif kalp yetmezliği hikayesi var mı?

Diabetvar mı?

Antikoagülan tedavi kullanılıyor mu?

Koagülopatisi var mı?

Kalp kapak hastalığı veya protez kalp kapağı mevcut mu?

Geçirilmiş bir kol, boyun veya toraks operasyonu hikayesi var mı?

Canlı donöründentransplant şansı var mı?

Sağkalımsüresineetkilieşlikedenhastalıklarıvarmı?

devamli b r damar yolu se m nces nde ara tirilmasi gereken f z k muayene zell kler
DEVAMLI BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİNDE ARAŞTIRILMASI GEREKEN FİZİK MUAYENE ÖZELLİKLERİ
  • Her iki elin arteriel nabızları değerlendirilmeli,
  • Her iki ele Allen testi uygulanmalı,
  • Her iki kolun kan basıncı ölçülmeli,
  • Ödem kontrolü yapılmalı,
  • Her ikiüstekstremitenin çapı karşılaştırılmalı,
  • Kollateralvenlerin kontrolü yapılmalı,
  • Hedef damarlarda travma izi kontrol edilmeli,
  • Turnike uygulayarak venöz yapı palpeedilmeli.(venözharitalama)
slide22

HASTAYA UYGUN, UZUN ÖMÜRLÜ DAMAR YOLU SAĞLANMASI

4. AVF OLUŞTURULMASI, OLGUNLAŞMASI VE KULLANILMASI

ba arili fonks yone b r avf olu turulmasinin temel ko ullari
BAŞARILI, FONKSİYONE BİR AVF OLUŞTURULMASININ TEMEL KOŞULLARI
  • Fizik muayene
    • Arteriel nabız (Allen testi)
    • Ven (turnike,haritalama, distensibilite)
  • Ultrasonografi
    • Başarısızlık oranı
      • Sadece FM, %25
      • US, %6
      • Silva ve ark. radial arter çapı ≥2 mm, sefalik ven çapı≥2,5 mm olanlara RSAVF yaptığında
        • RSAVF oluşturma oranı ↑ (%14 den % 63 e)
        • Başarısızlık oranı ↓ (%36 dan %8 e)
    • Olgunlaşma oranı
      • ↓ (%73 den %57 e)
  • Arteriografi
  • Venografi

Cephalic vein and hemodialysis fistula: surgeon’s observation versus color Doppler ultrasonographic findings. J Ultras Med 2001; 20: 217-222

“A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 1998, 27:302-307

“Failure of arteriovenous fistula maturation: an unintended consequence of exceeding dialysis outcome quality initiative guidelines for hemodialysis access. J Vasc Surg 2003; 38: 439-445

avf n olgunla masi
AVF ÜN OLGUNLAŞMASI
  • Olgunlaşmagenellikle 6-8 haftaiçerisindetamamlanır.
  • Olgunlaşmaiçinmaksimum 4 ay beklenir.
  • Olgunlaşmayı gösteren 6 lar kuralı;
    • Akım>600 ml/dk
    • Çap>0.6 cm
    • Derinlik<0.6 cm, sınırlar ayırd edilebilir olmalı
  • Düzenliönkolegzersizleri (turnike +/-)
  • Venözyandallarınbağlanması.
egzers z f st l maturasyonunu artirir mi
EGZERSİZ FİSTÜL MATURASYONUNUARTIRIR MI?
  • EVET
  • HAYIR
  • BELKİ

-ASAIO Feb 2003

-AmericanJournal of MedicalSciences 2003

avf n kan lasyonu ne zaman yapilmalidir
AVF ÜN KANÜLASYONU NE ZAMAN YAPILMALIDIR?
  • İki haftadan önce kanülasyondan sakınılmalıdır.
  • Eğer AVF olgunlaşmışsa 4 haftadan sonra kanülasyonun emniyetli olduğu düşünülür.
  • Fizik muayene ile AVF ün olgunlaştığı düşünülüyorsa iki ile dört hafta arasındaki fistüller kanüle edilebilir.
erken kan lasyon avf n kullanim s res n kisaltir
ERKEN KANÜLASYON AVF ÜN KULLANIM SÜRESİNİ KISALTIR.

Kidney International (2003) 63, 323–330

Fistula maturation: Doesn’t time matter at all? Nephrol Dial Transplant 2005,20(4): 684-7

kan lasyon ncesi lokal anestezi
Kanülasyon öncesi lokal anestezi
  • İntradermallidocaine
  • Ethylchloridespray
  • Topikal anestetik kremler
slide31

KANÜLASYON UYGULAMASI

ARTER KANÜLÜ

VENÖZ KANÜL

hemodiyaliz hem iresi kan lasyon ncesi ni in palpe eder
Hemodiyaliz hemşiresi kanülasyon öncesi niçin palpe eder?
  • Thrill var mı?(thrill yoksa kanülasyona geçilmez,steteskop ile oskültasyon yapılır.)
  • Üfürümün şiddeti değerlendirilir.
slide35

% 2 likklorheksidinglukonat/%70 isopropilalkol

% 70 likalkol

% 10 lukpovidoniyot

slide36

KANÜLASYON TEKNİĞİ

Üst kola turnikeuygulanır.

  • İp merdiven
  • (rope ladder)
  • Düğmeiliği (buttonhole)
  • Alan ponksiyon
slide41

25°

45◦

AVF

AVG

slide44

Secure wings

Sterile gauze or adhesive bandage over insertion site

Chevron to prevent dislodging

Additional tape as needed

slide48

DAMAR YOLU FONKSİYONUNUN İZLENMESİ

Damaryoluproblemlerininerkentanıvetedavisiyeterlihemodiyalizdozununkorunmasınısağlayarakmortalitevemorbiditeyiazaltır.

slide50

DAMAR YOLUNUN VENÖZ TARAFINDA DARLIK GELİŞMESİNİN SONUÇLARI (DAMAR YOLU DİSFONKSİYONUNUN BELİRTİ VE BULGULARI)

Venözbasınç artışı,

Kolda ödem,

Kollateralvenleringelişmesi,

Kanülasyoniçinturnikeningerekmiyorolması,

Thrill veyaüfürümkarekterindedeğişiklik,

Resirkülasyonda artış, diyaliz etkinliğinde ↓,

Kanüller çekildikten sonra kanama kontrolünde gecikme,

Tekrarlayanpıhtılaşmaproblemi,

Kanülasyongüçlüğü (striktür)

Tromboz gelişimi ile fistül kaybı.

slide51

İNSPEKSİYON

FİZİK MUAYENE

En azaydabirkez,

Deneyimlibirhekimveyahemşire

OSKÜLTASYON

PALPASYON

d nam k ven z d yal z basinci d vdb zleme protokol
DİNAMİK VENÖZ DİYALİZ BASINCI (dVDB) İZLEME PROTOKOLÜ
  • Fistül 15-16 G iğne ile kanüle edilir.
  • Qb 200-225 ml/dk, ilk 30 dk da VDB değeri dikkate alınır.
  • Eğer dVDB ardışık 3 hemodiyaliz seansında da >150 mmHg bulunursa fistülografi yaptırılır.

Schwab SJ. Kidney Int 36; 707-711,1989

Beathard G. Kidney Int 42; 1390-1397, 1992

slide53

DAMAR YOLU İÇİNDEKİ KAN AKIMININ DEĞERLENDİRİLMESİNE YÖNELİK İNCELEMELER

Duplex Doppler Ulltrasound

Magnetic Resonance Angiography

Ultrasound dilution (Transonics)

Crit-Line

Glucose pump infusion technique

Urea dilution

Differential conductivity (GAMBRO)

In line dialysance (Fresenius)

slide54

Arteriovenözgreftlerdehemodinamikolarakanlamlıbirdarlığaişaretetmekbakımındanaşağıdakiyöntemlerden en azdeğerliolanhangisidir?

Resirkülasyonçalışması

Dinamikvenözbasınçölçülmesi

Statikvenözbasınçölçülmesi

Damariçiakımınölçülmesi

Damaryolununfizikmuayenesi

slide56

75 yaşında, erkekhasta,

Hipertansifnefropati,

3 yıldırhemodiyaliztedavisinde, üstkol AVF aracılığıyla,

Aylıkfistülakımçalışmalarındaakımhızındaazalmatespitediliyor (<%5),

En son ölçülenakımmiktarı 700 ml/dk

Bu olguiçinaşağıdakiseçeneklerdenhangisinitercihedersiniz?

a) Anjiografi (eğermümkünseanjioplasti)

b) İzlemeyedevam

c) Darlığınyerinibelirlemekiçin Doppler duplex US

d) Cerrahirevizyon

e) Resirkülasyonunbelirlenmesi

slide57

Damaryolumonitorizasyonuyapılanbirhemodiyalizünitesindebirolguileilgiliolarak son üçaydıraylıkizlemlerde AVG dekikanakımının 1200 ml/dkdan 800 ml/dk a indiği, graft kanülasyonundaherhangibirgüçlükolmadığı, kanülçekildiktensonrakanamakontrolününkolaycasağlandığı , Kt/V değerinin de yeterliolduğubelirtiliyor.

Bu olguiçinaşağıdakiyaklaşımlardanhangisinitercihedersiniz?

Hastanınfistülografiveya Doppler ultrasonografiyegönderilmesi

Aylıkdamaryolukanakımmiktarizlemininsürdürülmesi

Statikvenözbasınçölçümüyapılması

Resirkülasyontestiyapılması

Dinamikvenözbasınçölçümüyapılması

slide58

DAMAR YOLU DEĞERLENDİRİLMESİNDE

DUPLEX DOPPLER ULTRASOUND

  • Damaryolununanatomiközelliklerinigösterir.
    • Darlığınyerivederecesi
  • Damaryoluiçindekikanakımmiktarınıgösterir.
f st l tromboz nedenler
FİSTÜL TROMBOZ NEDENLERİ
  • Fistül operasyonu ile ilgili teknik hatalar
  • Fistülün erken kanülasyonu
  • Venöz tarafta darlık
  • Hemodiyaliz sonrasında aşırı fistül kompresyonu
  • Yetersiz fistül kanülasyon tekniği
  • Hipotansiyon*
  • İV volüm eksikliği
  • Uyku sırasında fistülün bası altında kalması
  • Arteriel darlık
tromboz gel m farmakoloj k olarak nleneb l r m randomize al malar
TROMBOZ GELİŞİMİ FARMAKOLOJİK OLARAK ÖNLENEBİLİR Mİ?(Randomize çalışmalar)
  • Dipyridamole, aspirin, d+a (n=84)/Sreedhara R. Kidney Int 45:1477-1483,1994.
  • Balık yağı (n=24)/Schmitz PG. J Am Soc Nephrol 13:184-190,2002
  • Warfarin (n=107)/Crowther MA. J Am Soc Nephrol 13:2331-2337, 2002
  • Clopidogrel+aspirin (n=200)/Kaufman JS. J Am Soc Nephrol 14:2313-2321,2003
slide61

HASTALAR UZUN ÖMÜRLÜ BİR DAMAR YOLU SAHİBİ OLMAK İÇİN NELERİ BİLMELİ VE YAPMALI

Kateterkullanımınagerekkalmadanuygun AVF e sahipolunmasıgerektiğini,

Damaryoluoluşturulmadanönceüstekstremitedamarlarınınasılkorumalarıvegeliştirmelerigerektiğini,

AVF oluşturulduktansonragelişmesiiçinuygunegzersizyöntemleriniuygulamasıgerektiğini,

Her günvehemodiyalizöncesidamaryolubölgesinisabunvesuileyıkamalarıgerektiğini,

slide62

HASTALAR UZUN ÖMÜRLÜ BİR DAMAR YOLU SAHİBİ OLMAK İÇİN NELERİ BİLMELİ VE YAPMALI

Damaryolubölgesindepalpasyonla thrill in nasılhissedildiğinivebunungünlükolarakkontroledilmesigerektiğini (*)

Damaryolubulunankoluüzerindesıkıgiysiolmamasıgerektiğini,

Damaryoluüzerindesaat, takıgibimateryallerinkullanılmamasıgerektiğini,

Uyurkendamaryoluüzerineyatılmamasıgerektiğini,

Kanülasyonyöntemlerineuygunkanülasyonyapılmasıgerektiğini,

Damaryolubölgesindeinfeksiyonbelirtilerinitanımasıgerektiğini,

Kanülçekildiktensonrakanamakontrolüiçinnasılbasıyapılmasıgerektiğini.

slide63
SONUÇ
  • Kronik hemodiyaliz hastalarında uzun süreli ve kaliteli bir yaşam ancak uygun ve yeterli bir damar yolu ile mümkündür.
  • Her ünite kendi yapısına uygun bir damar yolu oluşturma ve izleme ekibi ile bu alandaki çalışmalarını yürütmelidir.
  • Ulusal bilgi biriktirme çalışmalarına damar yolu ile ilgili sorular eklenerek bu alandaki mevcut durum belirlenmelidir.