esans yel h pertans yon l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
ESANS?YEL H?PERTANS?YON PowerPoint Presentation
Download Presentation
ESANS?YEL H?PERTANS?YON

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 105

ESANS?YEL H?PERTANS?YON - PowerPoint PPT Presentation


  • 404 Views
  • Uploaded on

ESANSİYEL HİPERTANSİYON. Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı ates@medicine.ankara.edu.tr. HİPERTANSİYON: Yüzyılın epidemisi. YÜKSEK PREVALANS. YÜKSEK MALİYET. HİPERTANSİYON. HEDEF ORGAN HASARI. Böbrek Yetmezliği. Koroner Arter Hastalığı.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'ESANS?YEL H?PERTANS?YON' - niveditha


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
esans yel h pertans yon

ESANSİYEL HİPERTANSİYON

Dr. Kenan ATEŞ

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

ates@medicine.ankara.edu.tr

slide3

YÜKSEK PREVALANS

YÜKSEK MALİYET

HİPERTANSİYON

HEDEF ORGAN HASARI

Böbrek Yetmezliği

Koroner Arter Hastalığı

Kalp Yetmezliği

Periferik Arter Hastalığı

İnme

Retinopati

slide4

Kalp

Beyin

Böbrek

Göz

Malign

hipertansiyon

Komplikasyonsuz dönem

± 15 yıl

Komplikasyon dönemi ± 5 yıl

Ölüm

52 yaş

Başlangıç

32 yaş

Perera GA: Hypertensive vascular disease: Description and natural history. J Chronic Dis 1955;1:33

slide5

Oran/1.000 kadın

Oran/1.000 erkek

Kadınlarda olaylar (%)

Erkeklerde olaylar (%)

Sistolik KB ve kardiyovasküler risk

Framingham Çalışması

35-64 yaşında KVH bulunmayan bireyler; 38 yıllık izlem

50

50

40

40

30

30

Olayların yüzdesi

Yaşa uyarlanmış yıllık oran

20

20

10

10

0

0

<119

120 - 139

140 - 159

160 - 179

>180

Sistolik kan basıncı (mmHg)

Kannel WB. Am J Cardiol 2000;85:251-5

slide6

Framingham Çalışması

35-64 yaşında KVH bulunmayanbireyler; 38 yıllık izlem

50

50

Oran/1.000 kadın

Oran/1.000 erkek

Kadınlarda olaylar (%)

Erkeklerde olaylar (%)

40

40

Yaşa uyarlanmış yıllık oran

30

30

Olayların yüzdesi

20

20

10

10

0

0

< 74

75 - 84

85 - 94

95 - 104

105 - 160

Diyastolik kan basıncı (mmHg)

Diyastolik KB ve kardiyovasküler risk

Kannel WB. Am J Cardiol 2000;85:251-5

slide7

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

MRFIT: Kan basıncı düzeyine göre kardiyovasküler hastalık ölüm riski

Sistolik kan basıncı (SKB)

Diyastolik kan basıncı (DKB)

KKH mortalitesinin rölatif riski

Decile

(en az 10%)

(en yüksek 10%)

<112<71

112-71-

118-76-

121-79-

125-81-

129-84-

132-86-

137-89-

142-92-

>151>98

SKB

DKB

350.000 hasta,11.6 yıl izlem

He J, et at. Am Heart J 1999;138:211-9

slide8

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

MRFİT: Kan basıncı düzeyine göre inmeye bağlı ölüm riski

Sistolik kan basıncı (SKB)

Diyastolik kan basıncı (DKB)

İnme ölümlerinin rölatif riski

Decile

(en az 10%)

(en yüksek 10%)

<112<71

112-71-

118-76-

121-79-

125-81-

129-84-

132-86-

137-89-

142-92-

>151>98

SKB

DKB

350.000 hasta,11.6 yıl izlem

He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-9

slide9

Kan basıncı düzeyi son dönem böbrek yetersizliği gelişimini anlamlı olarak etkilerMRFIT Çalışması:Multiple Risk Factor Intervention Trial

332.544 erkek; 6 yıl izlem

* p<0.001

*

*

*

*

*

Klag et al. N Engl J Med 1996;334:13-8

slide10

Kan basıncı düzeyi ve son dönem böbrek yetersizliği riski

46.881 erkek ve 51.878 kadın

17 yıllık izlem

Tozawa M, et al. Hypertension 2003;41:1341-5

slide11

“It is generally forgetten that hypertensive

vascular disease kills more people than

cancer and AIDS combined.

But hypertension is a dull disease to most

of us, and its cure does not excite as that

of cancer does”

Page IH, Mod Med, 1988

slide12

Aktif antihipertansif tedavinin risk azalması üzerine etkisi

Sistolik-DiyastolikHT

İzoleSistolikHT

Fatal ve

non-fatal olaylar

Fatal ve

non-fatal olaylar

Mortalite

Mortalite

Non

KV

Non

KV

İnme

KAH

Tüm

KV

İnme

KAH

Tüm

KV

NS

NS

<0.01

0.02

<0.01

0.01

(%)

<0.001

(%)

<0.001

<0.001

<0.001

ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens 2003

slide13

Hipertansif

Mortalite

Normotansif

20

30

40

50

60

70

Yaş

slide14

HİPERTANSİYON NEDİR?

KAN BASINCI:Kanın damar duvarına yaptığı basınç

HİPERTANSİYON:Kan basıncının normal olarak kabul edilen

sınırların üstüne çıkması

ERİŞKİNLERDE KAN BASINCI SINIFLAMASI (JNC 6)

slide15

Kan basıncı ve iskemik kalp hastalığına bağlı mortalite riski

1 milyon bireyi kapsayan 61 prospektif çalışmanın meta-analizi

Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903-13

slide16

Kan basıncı ve inmeye bağlı mortalite riski

1 milyon bireyi kapsayan 61 prospektif çalışmanın meta-analizi

Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903-13

slide17

HİPERTANSİYON NEDİR?

“Yüksek kan basıncı için kesin bir sınır yoktur. Arter basıncı

ve mortalite arasındaki ilişki kantitatiftir, basınç yükseldikçe

prognoz kötüleşir.” Sir Thomas Pickering, 1972

“Hipertansiyonun başladığı nokta, kan basıncını düşürmenin

yararının düşürmemenin yararından fazla olmaya başladığı

noktadır.”Rose, 1981

HİPERTANSİYON:Kan basıncının kalp, beyin, böbrek ve retina

gibi hedef organlarda hasar oluşturma riskini

arttıracak düzeylere yükselmesi

slide19

4 yıllık izlemde hipertansiyon gelişme oranları

Vasan RS, et al. Lancet 2001;358:1682-6

slide20

Yüksek-normal kan basıncının kardiyovasküler hastalık riskine etkisi

2.5 KAT 

1.6 KAT 

Vasan RS, et al. N Engl J Med 2001;345:1291-7

slide21

Kan basıncı ve son dönem böbrek yetersizliği riski

17 yıllık izlem

Tozawa M, et al. Hypertension 2003;41:1341-5

slide22

ABD ve Türkiye’de hipertansif hastaların durumu

Burt VL, et al. Hypertension 1995;26:60-9

Arch Intern Med 1997;157:2413-46

JAMA 2003;289:2560-71

Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması

slide23

Hipertansiyonun etyolojisi

HİPERTANSİYON

PRİMER

(% 90-95)

SEKONDER

(% 5-10)

  • Büyük kısmı
  • Renal parankimal HT
  • Renovasküler HT
slide24

Kan basıncının bileşenleri

Kardiyak Output

Periferik vasküler direnç

x

KAN BASINCI

HİPERTANSİYON BİR VAZOKONSTRİKSİYON DURUMUDUR

slide27

PRİMER HİPERTANSİYON

Klinik böbrek hastalığı yokluğunda

gelişen hipertansiyondur

1879

Frederick MAHOMED

slide28

BÖBREK

RENAL PARANKİMAL

HASTALIK

PRİMER

HİPERTANSİYON

RENAL PARANKİMAL

HİPERTANSİYON

BÖBREK

HİPERTANSİYONDA

HEM KURBAN, HEM DE KATİLDİR

slide29

Ratlarda çapraz böbrek transplantasyonu çalışmaları

Böbrek Tx

NORMOTANSİF

HİPERTANSİF

HİPERTANSİYON

NORMOTANSİYON

Böbrek Tx

NORMOTANSİF

HİPERTANSİF

Dahl LK, Heine M. Circ Res 1975;36:692-6

slide30

İnsanlarda böbrek transplantasyonu çalışmaları

Böbrek Tx

Normotansif

verici

Hipertansif nefroskleroza

bağlı SDBY’li 6 hasta

4.5 yıl izlem

  • Normotansiyon
  • Hipertansiyona bağlı kardiyak

ve retinal hasarda düzelme

  • Kan basınçları benzer
  • Tuz kısıtlamasına ve tuz yüklenmesine

yanıtlar benzer

Bu altı hasta

Altı kontrol birey

Curtis JJ, et al. N Engl J Med 1983;309:1009-15

slide31

İnsanlarda böbrek transplantasyonu çalışmaları

Siklosporin kullanmayan, böbrek fonksiyonu stabil olan ve

8 yıl izlenen böbrek transplantasyonu yapılmış 85 hasta

  • Alıcı ve vericide ailesel hipertansiyon öyküsü
  • Kan basıncı düzeyleri
  • Antihipertansif ilaç gereksinimi

Ailesel hipertansiyon öyküsü bulunan vericiden böbrek nakli

yapılan ailesel hipertansiyon öyküsü bulunmayan alıcılarda,

benzer kan basıncı düzeyini elde etmek için antihipertansif

ilaç gereksinimi, ailesel hipertansiyon öyküsü bulunmayan

vericilerden yapılan böbrek transplantasyonlarına göre

10 KAT DAHA FAZLA

Guidi E, et al. J Am Soc Nephrol 1996;7:1131-8

slide32

Primer hipertansiflerde böbrek fizyolojisinde ve histolojisindeki değişiklikler

  • Total renal kan akımı azalmış
  • Glomerüler filtrasyon hızı değişmemiş
  • Filtrasyon fraksiyonu artmış
  • Postglomerüler dolaşımda basınç azalmış
  • Tübüler sodyum reabsorpsiyonu artmış

Primer hipertansiflerin

% 98’inde preglomerüler

arterioloskleroz vardır

slide33

BÖBREK

Basınç-natriürez

Basınç-diürez

RAAS

Sodyum ve su dengesinin regülasyonu

Kan basıncının uzun süreli kontrolü

slide34

Basınç-natriürez-diürez ilişkisi

( – )

Kan volümü 

Üriner Na ve su

atılımı 

Arteriyel KB 

Renal perfüzyon

basıncı 

slide35

Guyton hipotezi

BOZULMUŞ NATRİÜREZ

Sodyum ve Su Retansiyonu

ESS Volüm 

Kalp Debisi 

OTOREGÜLASYON

Primer hipertansiyon, renal sodyum

atılım yeteneğinde fizyolojik bir

defekte bağlıdır

Periferik Vasküler Direnç 

HİPERTANSİYON

Guyton AC, et al. Am J Med 1972;52:584-94

slide36

Guyton hipotezi

Basınç-Natriürez Yanıtı

5

4

3

2

1

Tuz

duyarsız

Tuz

duyarlı

Na alım

ve Atılma

(xnormal)

Normal Hipertansif

50

100

150

Primer hipertansiyon, renal sodyum

atılım yeteneğinde fizyolojik bir

defekte bağlıdır

Ortalama arteriyel kan basıncı (mmHg)

Guyton AC, et al. Am J Med 1972;52:584-94

slide37

Primer hipertansiyonda basınç-natriürez yanıtındaki bozukluklar

Preglomerüler

vazokonstriksiyon

Glomerüler ultrafiltrasyonda 

Tübüler Na reabsorpsiyonunda 

Eğri sağa kayar

Eğrinin eğimi azalır

Sodyuma dirençli

hipertansiyon

Sodyuma duyarlı

hipertansiyon

slide38

HİPERTONİK NaCl İNFÜZYONU

NORMOTANSİF

PRİMER HİPERTANSİF

ANP



NORMAL

NATRİÜREZ

DÜŞÜK

Akaike M, et al. Hum Hypertens 1994;8:15-8

slide39

Bozulmuş natriürezin potansiyel nedenleri

  • Genetik bozukluklar
  • Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu
  • Renin-anjiotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonu
  • Nitrik oksit yapımının azalması
  • Kallikrein-kinin sisteminin bozukluğu
  • Hiperinsülinemi
  • Dopamin reseptör aktivite bozukluğu
  • Membran transport bozuklukları
  • Nefron kitlesinin azalması
  • Böbrekteki inflamasyon ve mikrovasküler hastalık
slide40

HİPOTEZ 1: Genetik faktörler

HİPERTANSİYON

Sodyum atılımı ve geri emiliminde etkili olan tübüler transport

sistemlerinin regülasyonu veya ekspresyonunda bozukluğa yol

açan poligenik bir defektten kaynaklanır

RAAS

ACE gen polimorfizmi

Anjiotensinojen M235T polimorfizmi

AT1 reseptör geninde A1166C polimorfizmi

Aldosteron sentetaz -344T polimorfizmi

MK reseptör F826Y polimorfizmi

Epitelyal Sodyum Kanalları

T594M polimorfizmi

11ß-HSD eksikliği

WNK1-4 mutasyonu

C825T polimorfizmi

Alfa-Adducin

Gly460Trp polimorfizmi

Kallikrein-Kinin Sistemi

KLK1 gen defekti

Arg53 mutasyonu

rs1799722

Adrenerjik Reseptörler

ADRB2 mutasyonu

Dopamin Reseptörleri

GRK4 polimorfizmi

Diğer

MTHFR C677T polimorfizmi

Connexin 40 -44AA/+71GG

slide41

Genetik faktörler

Genetik faktörler, son 100 yılda hipertansiyon prevalansında

gözlenen dramatik artışı açıklamaz.

Genetik faktörler, hipertansiyonun erken döneminde sodyum

miktarının ve kan volümünün normal veya düşük olduğu, erken

hipertansiyonun tuza dirençli olduğu ve tuza duyarlılığın yaş ile

arttığı şeklindeki gözlemlerden sorumlu olamaz.

Genetik mekanizmaların hipertansif fenotipe katkısı % 20 veya

daha azdır.

Caulfield M, et al. Lancet 2003;361:2118-23

Province MA, et al. Am J Hypertens 2003;16:144-7

slide42

HİPOTEZ 2: Hipertansiyonun fetal programlanması

BARKER HİPOTEZİ

İntraüterin gelişme geriliği yaşamın sonraki dönemlerinde

hipertansiyon, diyabet, obezite ve kardiyovasküler hastalık

gelişimine eğilim yaratır.

Barker DJ, et al. Brit Med J 1989;298:564-7

BRENNER HİPOTEZİ

Nefron sayısınında konjenital bir azalma yaşamın sonraki

dönemlerinde hipertansiyon ve böbrek yetmezliği gelişimine

eğilim yaratır.

Brenner BM, et al. Am J Hypertens 1988;1:335-47

slide43

Primer hipertansiyonlu hastalarda nefron sayısı

Trafik kazası sonucu ölen 10 hipertansif birey ile

10 normotansif kontrol – Otopsi Çalışması

Keller G, et al. N Engl J Med 2003;348:101-8

slide44

NORMAL

HİPERTANSİF

p<0.001

Keller G, et al. N Engl J Med 2003;348:101-8

slide45

Amerikan popülasyonunda otopsi çalışması

Samuel T, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:3102-9

slide46

Avustralya popülasyonunda otopsi çalışması

Hoy WE, et al. Kidney Int 2006;70:104-10

slide47

Hipertansif olan ve olmayan Aborijinlerde glomerül sayıları

p=0.03

p=0.10

Sklerotik glomerül oranı benzer

Hoy WE, et al. Kidney Int 2006;70:104-10

slide48

Nefron sayısında azalmanın nedenleri

ÇEVRESEL FAKTÖRLER

Maternal protein eksikliği

A vitamin eksikliği

Demir eksikliği

Sigara

Alkol

Hipoksi

İnfeksiyonlar

Toksinler

İlaçlar

Steroid uygulaması

Metabolik bozukluklar

Psikososyal stres

Fiziksel stres

GENETİK FAKTÖRLER

PAX2 gen mutasyonu

GDNF gen mutasyonu

11ß-HSD2 eksikliği

NEFRON

SAYISINDA

AZALMA

Hoy WE, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:2557-64

slide49

Nefron sayısında azalmanın hipertansiyon ve böbrek hastalığına yol açma mekanizması

İntraüterin Gelişme Geriliği

Prematürite

Genetik Faktörler

Böbrek Yetmezliği

Daha Fazla

Nefron Kaybı

Renal Sodyum

Atılımında Azalma

Düşük Nefron Sayısı

Glomerüler

Hiperfiltrasyon/Hipertrofi

Glomerüloskleroz

Hipertansiyon

Zandi-Nejad K, Luyckx VA, Brenner BM. Hypertension 2006;47:502-8

slide50

Nefron sayısında azalma ve hipertansiyona aracılık eden potansiyel mekanizmalar

Nefron Sayısı 

HİPERTANSİYON

Sodyum

Absorpsiyonu 

Apoptozis 

RAS 

GK 

GDNF

cRet 

Bax, p53

Pax-2, Bcl-2

11ßHSD2 

TSC , BSC 

Na/K-ATPaz 

Gen Ekspresyonunda Değişiklik

(CpG Metilasyonu)

İntraüterin Olaylar

(Malnütrisyon, Utero-plasental yetmezlik, Vitamin A eksikliği)

Zandi-Nejad K, Luyckx VA, Brenner BM. Hypertension 2006;47:502-8

slide51

Doğum ağırlığı nefron sayısının belirleyicisidir: Otopsi çalışmaları

Yaş, cins, ırk ve vücut yüzey alanına göre düzeltilmiş

Hughson M, et al. Kidney Int 2003;63:2113-22

Samuel T, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:3102-9

slide52

Çocuklarda doğum ağırlığı ile kan basıncı arasındaki ilişki

Toplam 2958 doğum

7 yaşına kadar izlem

SİSTOLİK KB’NIN BELİRLEYİCİLERİ

Yiu V, et al. Am J Kidney Dis 1999;33:253-60

slide53

Çocuk ve adölesanlarda doğum ağırlığının kan basıncı değerleri ve değişkenliğine etkisi

Zamanında doğan 4-18 yaşları arasındaki 630 çocuk

Ayaktan kan basıncı izlemi

Lurbe E, et al. Hypertension 2001;38:389-93

slide54

Genç erişkinlerde doğum ağırlığı – kan basıncı ilişkisi: Prospektif ikiz çalışması

Doğum ağırlığı bilinen 418 ikiz çift

18-34 yaşlarındaki kan basıncı

DOĞUM AĞIRLIĞINDA 1 KG

ARTIŞ İÇİN KB DEĞİŞİKLİĞİ

p=0.02

p<0.001

Loos RJ, et al. Circulation 2001;104:1633-8

slide55

Anne veya babanın doğum ağırlığı çocuğun doğum ağırlığı ve kan basıncını etkiler mi?

Anne ve babanın doğum boyutları bilinen 228 kişi izlenerek

18-40 yaşlarındaki kan basınçları değerlendirilmiş

p=0.009

p=0.05

Barker DJ, et al. J Hypertens 2000;18:843-6

slide56

Düşük doğum ağırlığı ve azalmış nefron sayısı hipotezlerine eleştirisel bakış

Son 100 yılda hipertansiyon prevalansında gözlenen dramatik

artışı düşük doğum ağırlığı hipotezi ile açıklamak güçtür

Nefron kitlesi yarıya düşen renal transplant vericilerinde 25

yıllık izlemde hipertansiyon sıklığında artış gösterilememiştir

Goldfarb DA, et al. J Urol 2001;166:2043-7

Doğum ağırlığı ile yaşamın sonraki dönemlerindeki kan basıncı

düzeyi arasındaki ilişki çalışmaların tümünde gösterilememiştir

Rahiala E, et al. Hypertension 2002;39:909-13

Huxley R, et al. Lancet 2002;360:659-65

Falkner B, et al. Hypertension 2004;43:203-7

DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIĞI = DÜŞÜK NEFRON SAYISI (?)

KONJENİTAL AZALMA = EDİNSEL AZALMA (?)

ÇALIŞMALAR ARASINDAKİ DİZAYN FARKLILIĞI

slide57

Doğum ağırlığı ile kan basıncı arasındaki ilişki yaş ilerledikçe artar

Doğum ağırlığının belirlenmesi

sorunludur

Doğum ağırlığı hastane kayıtlarından

belirlendiğinde, kan basıncı ile ilişki

artmaktadır.

Doğum ağırlığı ile kan basıncı arasında

J şeklinde ilişki vardır

4 kg’ın üzerinde doğanlar dışlandığında

kan basıncı ile ilişki artmaktadır.

Kan basıncı ölçümü sorunludur

En sık ölçülen SKB 120 mmHg olduğu

halde, SKB 121 mmHg ölçülen hiçbir

birey yoktur.

Davies AA, et al. Hypertension 2006;48:431-6

slide58

HİPOTEZ 3: Silik (edinsel) renal hasar(arterioloskleroz – interstisyel inflamasyon)

“Benim fikrime göre böbrekteki

arterioloskleroz primer olaydır,

fakat nedeni belli değildir.

Mikrovasküler hastalık, iskemi

sonucu intrarenal hemodinamikleri

bozmakta ve hipertansiyona yol

açmaktadır.”

Goldblatt H.

Physiol Reviews 1947;27:120-65

slide59

Edinsel renal hasar için kanıtlar

Primer hipertansiflerin önemli bir kısmında mikrovasküler hastalık

ve hafif tübülointerstisyel hasar vardır

Hasarın derecesi kan basıncı yüksekliği ile yakın korelasyon gösterir

Tracy RE, et al. Am J Clin Pathol 1986;85:312-8

slide60

Silik renal hasar tuza duyarlı hipertansiyona yol açar

Yüksek tuzlu

diyet

Dinlenme

ANG II

Hipertansif

Normal KB

Hipertansif

Normal KB

Arteriolopati

İnterstisyel inflamasyon

Normal KB

Düşük tuzlu

diyet

Yüksek tuzlu diyet

Normal KB

Normal KB

Lombardi D, et al. Hypertension 1999;33:1013-9

Johnson RJ, et al. N Engl J Med 2002;346:913-23

slide61

Mikofenolat mofetil ANG II’ye bağlı tuza duyarlı hipertansiyonu önler

Yüksek tuzlu

diyet

Dinlenme

ANG II

Normal KB

Hipertansif

Normal KB

Hipertansif

Arteriolopati

İnterstisyel inflamasyon

Vazokonstriksiyon

Yüksek tuzlu

diyet

Dinlenme

ANG II

Normal KB

Hipertansif

Normal KB

Normal KB

Arteriolopati 

İnflamasyon 

MMF

Vazokonstriksiyon 

Rodriguez-Iturbe B, et al. Kidney Int 2001;59:2222-32

slide62

Renal inflamasyon ve oksidatif stresin prenatal olarak programlanmış hipertansiyona katkısı

Sprague-Dawley

Kontrol

Maternal protein kısıtlaması

MMF veya

Plasebo

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Tempol veya

Tedavisiz

0 1 2 3 4 5 6 7 8

HT

Stewart T, et al. Kidney Int 2005;68:2180-8

slide63

p<0.0001

p=0.03

Stewart T, et al. Kidney Int 2005;68:2180-8

slide64

MMF’in oksidatif stres vehücre infiltrasyonuna etkisi

p<0.05

p<0.001

p<0.001

p<0.001

Stewart T, et al. Kidney Int 2005;68:2180-8

slide65

p<0.05

ROS temizleyicisi olanTempol’ün oksidatif stresve hücre infiltrasyonu üzerine etkisi

p<0.001

p<0.001

Stewart T, et al. Kidney Int 2005;68:2180-8

slide66

Hipertansiyon gelişimini nefron sayısı mı, arterioloskleroz mu belirler?

SPONTAN HT RAT

Nefron sayısı az

Afferent arteriol dar

Hipertansif

WİSTAR-KYOTO RAT

Nefron sayısı normal

Afferent arteriol normal

Normotansif

X

F1 ÜRÜN

X

F2 ÜRÜN

Yavrularda hipertansiyon gelişimi nefron sayısı ile ilişkili değildir.

Yavrularda hipertansiyon gelişimi arterioler daralma ile ilişkilidir.

Black MJ, et al. Kidney Int 2004;65:582-8

Skov K, et al. Acta Physiol Scand 2004;181:397-405

slide67

İMMÜN OLMAYAN

RENAL HASAR

İMMÜN HASAR

(Glomerüler/Tübüler)

Non-spesifik inflamasyon

Antijen spesifik immün reaksiyon

Lenfosit ve makrofajların renal infiltrasyonu

Reaktif oksijen ürünleri oluşumu

Anjiotensin II aktivasyonu

Glomerüller

Tübülointerstisyum

Filtre edilen sodyum

yükü azalır

Sodyum reabsorpsiyonu artar

Basınç-natriürez yanıtı bozulur

Sodyum retansiyonu

TUZA DUYARLI HİPERTANSİYON

Rodriguez-Iturbe B, Johnson RJ. NDT 2006;21:260-3

slide68

Sempatik

Aktivasyon

RAS

Aktivasyonu

Endotel

Disfonksiyonu

Sistemik

Hipoksi

Nefron Sayısında

Azalma

MİKROVASKÜLER HASTALIK

İNTERSTİSYEL İNFLAMASYON

Genetik

Faktörler

Metabolik

Bozukluklar

Toksinler

Yaşlanma

TUZA DUYARLI

HİPERTANSİYON

slide69

Genel popülasyonda hipertansiyon gelişiminin habercileri: PREVEND ÇALIŞMASI

HT ve böbrek hastalığı bulunmayan

4635 hasta

Albüminüri tayini ve 4.3 yıl izlem

HT GELİŞİMİNİN

BELİRLEYİCİLERİ

  • Yaş
  • Cins
  • Bazal kan basıncı
  • Bazal vücut kitle indeksi
  • Sigara içimi
  • Alkol kullanımı
  • Sodyum alımı
  • Glukoz düzeyi
  • İnsülin düzeyi
  • Kolesterol düzeyi
  • Trigliserid düzeyi
  • CRP

Brantsma AH, et al. JASN 2006;17: 331-5

hipertansif hastan n de erlendirilmesi
Hipertansif hastanın değerlendirilmesi

Kronik kan basıncı yüksekliğinin doğrulanması ve düzeyinin

belirlenmesi

ANAMNEZ

FİZİK MUAYENE

LABORATUVAR İNCELEMELERİ

1. Hipertansiyonun etyolojisinin araştırılması

2. Hedef organ hasarının varlığının ve yaygınlığının

değerlendirilmesi

3. Diğer kardiyovasküler risk faktörleri ile eşlik eden

hastalıkların araştırılması

slide71

Kan basıncı ölçüm teknikleri

Uygun zaman

Uygun mekan

OFİSTE ÖLÇÜM: Uygun pozisyon

Uygun alet

Uygun teknik

GÜNDÜZ >135/85 mmHg

GECE >120/75 mmHg

HT

Beyaz önlük hipertansiyonu

İlaç direnci

AH tedavi altında hipotansif semptomlar

AMBULATUAR ÖLÇÜM: Sınırda hipertansiyon

Epizodik hipertansiyon (nokturnal HT gibi)

Otonomik disfonksiyon

Dipper – Non-dipper tanımlaması (% 10-20 azalma)

EVDE ÖLÇÜM: Beyaz önlük hipertansiyonu

Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi

slide72

Beyaz önlük hipertansiyonu

Kan basıncının hekim tarafından yapılan ölçümlerde ≥140/90 mmHg,

gündüz ambulatuvar ölçümlerde <135/85 mmHg bulunması

GENEL POPÜLASYONDAKİ ORANI % 15-30

  • BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU MASUM BİR DURUM MU?
  • Hipertansiyonun erken evresindeki hastaları andırırlar; insülin direncinde
  • artma vardır ve lipid düzeyleri yüksek olma eğilimindedir.
  • Damar direnci yüksek olma eğilimindedir.
  • Sol ventrikül diyastolik işlev bozukluğu kanıtları bulunabilir.
slide73

Hipertansiyonun etyolojisi

HİPERTANSİYON

PRİMER

(% 90-95)

SEKONDER

(% 5-10)

  • Büyük kısmı (~ % 80)
  • Renal parankimal HT
  • Renovasküler HT
slide74

Sekonder hipertansiyon nedenleri

  • RENAL
  • Renal parankimal
    • Akut glomerülonefrit
    • Kronik glomerülonefrit
    • Kronik tübülointerstisyel nefrit
    • Diyabetik nefropati
    • Polikistik böbrek hastalığı
    • Obstrüktif nefropati
  • Renovasküler
    • Renal arter stenozu
    • İntrarenal vaskülit
  • Renin üreten tümörler
  • Renoprival
  • Pr. sodyum retansiyonu
    • Liddle sendromu
    • Gordon sendromu
slide75

Sekonder hipertansiyon nedenleri

ENDOKRİN

  • Akromegali
  • Tiroid hastalıkları
    • Hipotiroidizm
    • Hipertiroidizm
  • Adrenal hastalıklar
    • Cushing sendromu
    • Primer aldosteronizm
    • Kon. adrenal hiperplazi
    • Feokromositoma
  • Adrenal dışı kromaffin tm
  • 11--hidroksisteroid

dehidrogenaz eksikliği

  • Hiperparatiroidizm
  • Ekzojen Hormonlar
    • Östrojen
    • Glukokortikoid
    • Mineralokortikoid
    • Eritropoetin
slide76

Sekonder hipertansiyon nedenleri

  • Besinler
    • Tiramin
    • Monamin oksidaz inhib.
  • Vasküler
    • Aort koarktasyonu
    • Aortitis
  • Gebelik
  • Alkol
  • Nikotin
  • Nörolojik hastalıklar
    • Kafa içi basınç artışı
    • Sleep apne
    • Guillain-Barre sendromu
    • Quadripleji
    • Akut porfiri
  • Akut stress
  • İntravasküler volüm artışı
  • Diğer ilaçlar
slide77

Sekonder hipertansiyon nedenleri

SİSTOLİK HİPERTANSİYON

  • Kardiyak output artışı
    • Aort yetmezliği
    • Arteriovenöz fistül
    • Patent duktus arteriozus
    • Tirotoksikoz
    • Beriberi
    • Paget hastalığı
  • Aortun rijiditesi
slide78

KARDİYOVASKÜLER

  • RİSK FAKTÖRLERİ
  • Kan basıncı düzeyi
  • Yaş: E >55, K >65
  • Fiziksel inaktivite
  • Sigara içimi
  • Dislipidemi
  • Diyabetes mellitus
  • Aile öyküsü
  • Obezite
  • Düşük GFH (<60 ml/dk)
  • Mikroalbüminüri (>30 mg/gün)
  • HEDEF ORGAN HASARI
  • Kalp
  • Sol ventrikül hipertrofisi
  • Anjina
  • Miyokart infarktüsü
  • Koroner revaskülarizasyon
  • Konjestif kalp yetmezliği
  • Beyin
  • İnme
  • Geçici iskemik atak
  • Demans
  • Kronik böbrek hastalığı
  • Periferik arter hastalığı
  • Retinopati

JNC 7

slide79

Hipertansif bireylerde mikroalbüminürinin iskemik kalp hastalığı riskine etkisi

Tedavi almayan 204 hipertansif birey

İskemik kalp hastalığı, diyabetes mellitus ve böbrek hastalığı yok

İzlem süresi 10 yıl

Normoalbüminürik

p<0.003

Mikroalbüminürik

Jensen JS, et al. Hypertension 2000;35:898-903

slide80

Mikroalbüminüri ve GFH düşüklüğünün kardiyovasküler prognoz üzerine etkisiHOPE Study

9297 birey – 4.5 yıl izlem

Gerstein HC, et al. JAMA 2001;286:421-6

Mann JF, et al. Ann Intern Med 2001;134:629-36

slide81

Türk popülasyonunda hipertansiyona eşlik eden diğer risk faktörlerinin sıklığı

Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması

slide82

Sistolik kan basıncı ve diğer risk faktörlerinin varlığına göre koroner kalp hastalığı riski

Anderson KM, et al. Circulation 1991;83:356-62

sorgulamada dikkat edilecek noktalar
Sorgulamada dikkat edilecek noktalar

Psikososyal faktörler

İş ve aile yaşamı

Eğitim durumu

Hipertansiyonun süresi

Bilinen son normal KB düzeyi

Kan basıncı yüksekliğinin seyri

Sekonder nedenlerin semptomları

Hematüri, ödem

Kas güçsüzlüğü

Kilo kaybı

Çarpıntı, titreme, terleme

Uyku apnesi ile ilgili sorgulama

Hipertansiyonun önceki tedavisi

İlaçların tipi, etkinliği, yan etkisi

Diyet alışkanlıkları

Tuz, alkol, beslenme tipi

Diğer risk faktörlerinin varlığı

Sigara

Diyabet

Dislipidemi

Hedef organ hasarı bulguları

Baş ağrısı

Göğüs ağrısı

Nefes darlığı

Kladikasyo

Görme bozukluğu

Aile öyküsü

Hipertansiyon

Prematüre KVH ve ölüm

Ailesel hastalıklar

slide85

Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar

Kortikosteroidler ve anabolik steroidler

Oral kontraseptifler ve seks hormonları

Vazokonstriktör/sempatomimetik dekonjestanlar

Kalsinörin inhibitörleri (siklosporin, tacrolimus)

Eritropoetin ve analogları

Monoamin oksidaz inhibitörleri

Midodrin

Tiroid hormonu

KAN BASINCI 

Meyan kökü

Kokain benzeri uyarıcılar

Tuz

Aşırı alkol

slide86

Fizik Muayene - Kan basıncı ölçümü

En az 5 dk dinlenmeden

sonra oturur durumda ölç

Yaşlılarda uygunsuz

olarak yüksek SKB

Psödohipertansiyon

2 dk sonra tekrar ölç

İki kol arasında 15 mmHg

veya daha fazla fark

Aort koarktasyonu

Tıkayıcı hastalıklar

Her iki koldan ölç

Yaşlılar

Hiperaldosteronizm

Feokromositoma

Renin bağımlı HT

Sistolik KB’ında 20 mmHg

veya daha fazla düşme

Ayakta ölç

Femoral nabızın gecikmesi

veya alınamaması

Nabızları değerlendir

Düşük kan basıncı

Gerekirse bacaktan ölç

Aort koarktasyonu

fizik muayene
Fizik muayene

Kan basıncı ölçümü Vücut kitle indeksi, bel çevresi

Nabız sayısı Göz dibi

Vücut ağırlığı, uzunluk Ayrıntılı sistemik muayene

KALP: Güçlü ve kalıcı apikal vuru

Kalp tepe atımının sola ve aşağıya kayması

S4, S3

S2’de şiddetlenme ve AY üfürümü

Prekordiumda ve sırtta kaba sistolik üfürüm

VASKÜLER SİSTEM: Karotis, renal ve femoral arterlerin oskültasyonu

Abdominal aortun oskültasyonu

Periferik arter muayenesi

ABDOMEN: Abdominal üfürümler

Pulsatil kitle

Böbrek lojunda kitle

NÖROLOJİK SİSTEM: Duyusal ve motor işlevler

Mental ve duygulanım durumları

Otonom nöropati

laboratuvar incelemeleri
Laboratuvar incelemeleri

HER HASTADA YAPILMASI

GEREKEN İNCELEMELER

YAPILMASI YARARLI OLAN

İNCELEMELER

  • Elektrokardiyogram
  • Telekardiyogram
  • İdrar analizi
  • Hemoglobin
  • Glukoz
  • Kreatinin veya GFH
  • Potasyum
  • Kalsiyum
  • Lipoprotein profili
  • HDL-Kolesterol
  • LDL-Kolesterol
  • Trigliserid
  • Albüminüri – Albümin/Kreatinin
  • hs-CRP
  • Homosistein
  • Ürik asit
  • TSH

EKOKARDİYOGRAFİ RUTİN DEĞİL

Sol ventrikül disfonksiyonu

İskemik kalp hastalığı

slide89

Yaş, öykü, fizik muayene ve ilk laboratuvar incelemelerinin

spesifik bir patolojiyi işaret ettiği durumlarda

İlaç tedavisine iyi yanıt alınamadığında

Daha önce iyi kontrol sağlanmasına karşın son zamanlarda

kontrolsüzleşen hipertansiyonda

Ani başlayan hipertansiyonda

Şiddetli (evre 3) hipertansiyonda

SEKONDER NEDENLER DÜŞÜNÜLMELİ

İLERİ İNCELEMELER YAPILMALIDIR

slide90

Renovasküler hipertansiyonu düşündüren bulgular

Aile öyküsü bulunmayan 30 yaşın altındaki bireylerde veya 55

yaşın üzerindeki bireylerde ortaya çıkan ciddi hipertansiyon

Diyastolik komponenti de bulunan abdominal üfürüm

Akselere hipertansiyon

Önceleri kolay kontrol edilmesine karşın dirençli hale gelen

hipertansiyon

Provake edilmemiş hipopotasemi

Tekrarlayan akciğer ödemi atakları

Etyolojisi saptanamayan böbrek yetmezliği

ACE inhibitörleri veya ARB ile tedavi sırasında gelişen akut

böbrek yetersizliği

slide93

Başlangıç kan basıncına göre izlem önerileri

* Yaşam tarzı değişikliği ile ilgili önerilerde bulun

hipertansif bireylerde tedavinin amac
Hipertansif bireylerde tedavinin amacı

Hipertansiyona eşlik eden kardiyovasküler ve renal

morbidite ve mortalitenin azaltılması

1. Kan basıncı o birey için kabul edilen hedef düzeyin altına

indirilmeli

2. Eşlik eden risk faktörleri ve hastalık durumları ortadan

kaldırılmalı veya tedavi edilmeli

hipertansif hastada tedavi yakla m
Hipertansif hastada tedavi yaklaşımı

Risk Grubu A:Risk faktörü, hedef organ hasarı ve klinik kardiyovasküler hastalık yok

Risk Grubu B:En az bir risk faktörü var, hedef organ hasarı ve klinik kardiyovasküler

hastalık yok

Risk Grubu C:Diğer risk faktörleri olsun veya olmasın hedef organ hasarı, klinik

kardiyovasküler hastalık ve/veya diyabetes mellitus var

yeni ba layan hipertansiyonda kilo vermenin kardiyovask ler risk zerine etkisi fram ngham ali masi
Yeni başlayan hipertansiyonda kilo vermenin kardiyovasküler risk üzerine etkisiFRAMİNGHAM ÇALIŞMASI

6.8 kg ve üzerinde kilo verenler

Arch Intern Med 2005;165:1298

slide98

YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİĞİ

Hedef kan basıncında değil (<140/90 mmHg)

(Diyabet ve kronik böbrek hastalığı için 130/80 mmHg)

İLK İLAÇ SEÇİMİ

Özel Endikasyon Yok

Özel Endikasyon Var

Evre 1 HT

(140-159/90-99 mmHg)

Çoğu olguda tiazid

ACEi, ARB, BB, KKB

veya kombinasyon

düşünülebilir

Evre 2 HT

(≥160-100 mmHg)

Çoğu olguda iki ilaç

kombinasyonu

(sıklıkla tiazid ve ACEi,

ARB, BB veya KKB

Endikasyona uygun ilaç

Gerektiğinde diğer

antihipertansifleri ekle

HEDEF KAN BASINCINDA DEĞİL

Hedef kan basıncına ulaşıncaya kadar dozları artır veya başka ilaç ekle

Hipertansiyon uzmanı ile konsültasyon düşün

slide99

İdeal antihipertansif ilacın özellikleri

  • Kan basıncını etkin bir şekilde düşürmeli
  • Periferik vasküler direnci azaltmalı
  • Kardiyak uyarı veya baskılanma yapmamalı
  • Sodyum ve sıvı birikimine neden olmamalı
  • Psödotolerans gelişimine neden olmamalı
  • Renin-anjiotensin sistemini uyarmamalı
  • Kalp, beyin ve böbrek kan akımını bozmamalı
  • Diğer hastalıklara olumsuz etkisi olmamalı
  • Yaşam kalitesini bozmamalı
  • Günde tek veya en fazla iki dozda kullanılmalı
  • Yan etkileri az olmalı
  • Maliyeti kabul edilebilir düzeyde olmalı
slide100

ALLHAT

.20

.16

.12

Cumulative CHD Event Rate

.08

.04

0

0

1

2

3

4

5

6

7

Years to CHD Event

Çalışma gruplarında kümülatif primer sonlanım noktası (fatal koroner kalp hastalığı ve fatal olmayan MI) sıklığı

Chlorthalidone

Amlodipine

Lisinopril

Kümülatif KVH

Yıl

The ALLHAT. JAMA 2002; 288: 2981-97

slide101

Mantıklı antihipertansif ilaç kombinasyonları

Diüretik

Diüretik

Diüretik

Kalsiyum kanal blokeri

Kalsiyum kanal blokeri

Dihidropridin KKB

Beta bloker

Beta bloker

ACE inhibitörü

Anjiotensin reseptör blokeri

ACE inhibitörü

Anjiotensin reseptör blokeri

Beta bloker

Alfa bloker

slide102

Hastaların izlemi

HİPERTANSİYON

1-2 ay arayla izlem

Evre 2 HT veya eşlik eden hastalığı olanlarda daha sık izlem

gerekebilir

HEDEF KAN BASINCI

Kalp hastalığı veya diyabet gibi eşlik eden hastalıklar veya

laboratuvar testlerine gereksinim izlem sıklığını etkileyebilir

Kreatinin, potasyum, glukoz ve lipid düzeyi ölçümleri ile hedef

organ hasarına yönelik değerlendirmeler yılda 1-2 kez yapılmalı

3-6 AYLIK ARALIKLARLA

DÜZENLİ İZLEM

diren li hipertansiyon nedenleri
Dirençli hipertansiyon nedenleri

Uygunsuz kan basıncı ölçümü

  • İlaca bağlı veya diğer nedenler
  • Uyumsuzluk
  • Yetersiz doz
  • Uygunsuz kombinasyonlar
  • NSAİ ilaçlar
  • Kokain, amfetamin
  • Sempatomimetikler
  • Oral kontraseptifler
  • Adrenal steroidler
  • Siklosporin veya tacrolimus
  • Eritropoetin
  • Meyan kökü
  • Volüm yükü ve psödotolerans
  • Aşırı tuz alımı
  • BH’na bağlı hipervolemi
  • Yetersiz diüretik tedavisi
  • Eşlik eden durumlar
  • Obezite
  • Aşırı alkol alımı

Sekonder hipertansiyon

mesajlar
MESAJLAR

ESANSİYEL HİPERTANSİYON BİR BÖBREK HASTALIĞI

OLABİLİR

120-139/80-89 MMHG ARASINDAKİ KAN BASINÇLARINA

TAMAMEN NORMAL GÖZÜYLE BAKMA

HİPERTANSİF BİREYİ ETYOLOJİ, RİSK FAKTÖRLERİ VE HEDEF

ORGAN HASARI BAKIMINDAN MUTLAKA DEĞERLENDİR

DEĞERLENDİRME YAPMADAN ASLA TEDAVİ BAŞLAMA

HEDEF KAN BASINÇLARINA ULAŞMAK İÇİN ÇABA GÖSTER