EL ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO EN PATOLOGIA DUAL. EVIDENCIA CIENTIFICA.

1. EL ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO EN PATOLOGIA DUAL. EVIDENCIA CIENTIFICA. MAGDALENA DE MIGUEL FERNANDEZ PSICOLOGA CLINICA DE LA UNIDAD DE DROGODEPENDENCIAS Y ADICCIONES DEL I.P.B.S. DE CORDOBA

2. ORIGEN Numerosos estudios epidemiológicos y clínicos desde la década de los 80* han constatado que la incidencia de trastornos psiquiátricos convencionales es muy superior en sujetos con trastornos por uso de sustancias de abuso (TUS). *En 1978, Martin y cols publicaron por primera vez un grado significativo de alteraciones del humor en adictos a opiáceos. Del mismo modo, los pacientes con trastornos psiquiátricos poseen una mayor propensión para el abuso de sustancias.

3. En las últimas décadas mediante los estudios epidemiológicos se ha clarificado no sólo la íntima, sino también significativa relación entre trastornos psicopatológicos y las conductas adictivas (Compton W et al 2005)

4. Estudios recientes originados en el “National Epidemiological survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC)” muestran que la “odds ratio” entre trastorno psiquiátrico y por uso de drogas fue más alta para la Dependencia que para el Abuso de sustancias (Compton W et al 2005)

5. DEFINICION Dualidad:Existencia de dos caracteres o fenómenos distintos en una misma persona o en mismo estado de cosas. Diccionario Real Academia Española. Es la denominación clínica de la concurrencia ocomorbilidad de una conducta adictiva y otro trastorno psicopatológico en la misma persona. Datos epidemiológicos en las tres últimas décadas indican claramente que esta concurrencia es muy frecuente, mayoritaria y no una excepción. Pese a estas evidencias, sigue siendo una realidad clínica infra-diagnosticada, con el correlato de un curso clínico más tórpido y mayor morbi-mortalidad.

6. DEFINICIÓN • Tal y como defiende la mayor parte de los expertos en patologia dual (Casas,M. 2008), la patologia dual consiste, en la mayor parte de los casos, en el resultado de una serie de aspectos etiológicos genéticos y ambientales (que se retro-alimentan), que generan cambios neurobiológicos(cuya relación está demostrada en ambos trastornos individuales) sobre los que se va creando un conjunto de cogniciones, conductas y emociones (que dependiendo en ocasiones del entorno familiar, grupos de pares, disponibilidad de sustancias, etc) da lugar a una enfermedad mental formada por al menos dos entidades nosológicas: una adicción y otro trastorno mental.

7. PATOLOGIA DUAL MAS FRECUENTE Trastornos afectivos. Trastornos por déficit de atención. Esquizofrenia. Trastornos de la personalidad.

8. DIFICULTADES PARA EL DIAGNOSTICO DE LA PATOLOGIA DUAL Algunas de las dificultades: 1-Razones históricas hicieron que en 1980 el DSM-III separara las adicciones de otros trastornos mentales, para constituirse en entidades clínicas categoriales con claros fundamentos biomédicos: El abuso y la dependencia. 2-Paradógicamente y pese a estos cambios, el resurgimiento de redes clínicas separadas para su tratamiento, influenciadas por la idea de un origen sociogenético acentuando la importancia de la sustancia y excluyendo al individuo con su vulnerabilidad neurobiológica. 3-Esta confusión conceptual dió lugar también, junto a la escisión individuo/droga, a efectuar diagnósticos transversales o categoriales(la adicción o el otro trastorno psicopatológico) en lugar de un diagnóstico longitudinal o dimensional.

9. Consecuencias de los trastornos duales Mayor número de ingresos hospitalarios. Mayor frecuentación de los servicios de urgencias. Mayor inestabilidad familiar. Marginación social. Conducta violenta o criminal. Ideación o conducta suicida. Mal cumplimientode los tratamientos. Peor respuestaa los tratamientos. Mayores dificultades de acceso a la red asistencial.

10. Esta estrecha relación entre conductas adictivas y otros trastorno psicopatologicos es probable que refleje factores y sustratos cerebrales comunes precipitantes de ambas manifestaciones psicopatologicas.

11. Teorías Una de las teorías más globales es que las sustancias y sus efectos psicotrópicos se utilizan para hacer frente al sufrimiento emocional, lo que se denomina automedicación (Brady KT et al, 2007)

12. Teorías El efecto de las sustancias de abuso sobre el cerebro produce cambios neurobiológicos que incrementan la vulnerabilidad para desencadenar posiblemente trastornos mentales (Volkow N.,2001)

13. La patología dual se constituye en muchas ocasiones en una nueva entidad clínica que requiere de conocimientos que no son solo la suma de las habilidades y competencias necesarias para el adecuado tratamiento de ambos trastornos por separado.

14. Tratamientos TRATAMIENTO PARALELO Al mismo tiempo intervención en ambos servicios TRATAMIENTO SECUENCIAL Recibe tratamiento primero para un trastorno, normalmente para el que se considera más grave, y una vez estabilizado para el otro TRATAMIENTO INTEGRADO Tratar ambos trastornos a la vez dentro del mismo programa terapeutico y por el mismo equipo

15. Es evidente que se hace necesaria una asistencia y un tratamiento integral tanto de la psicopatología como del uso, abuso o dependencia de sustancias, desde una perspectiva biopsicosocial, dentro de un programa unificado y con equipos multidisciplinares debidamente capacitados.

16. INTERVENCIÓN PSICOTERAPEUTICA El abordaje integral del paciente con patología dual se asienta sobre un modelo interdisciplinar en el que las intervenciones terapéuticas no farmacológicas tienen un papel destacado.

17. PRINCIPIOS BASICOS DEL TRATAMIENTO Principios de los Tratamientos efectivos que recoge el National Institute on Drug Abuse (NIDA, 1999) de EEUU, resaltando la importancia de la individualidad del tratamiento y la integración de los tratamientos farmacológicos y psicosociales de los TUS y el trastorno mental clásico.

18. PRINCIPIOS BASICOS DEL TRATAMIENTO Son pocos los estudios que demuestren una eficacia clínica superior de unos enfoques psicoterapeuticos a otros. La mayoría señalan que el tratamiento psicosocial mejora el pronostico de los pacientes al mejorar la retención en los programas terapeuticos, aumentar los periodos de abstinencia, disminuir el consumo global y mejorar la comorbilidad

19. PRINCIPIOS BASICOS DEL TRATAMIENTO Metaanalisis Cleary et al.(2008) 25 ensayos controlados aleatorios Evaluan los efectos de las intervenciones psicosociales para la reducción del consumo de sustancias en personas con una enfermedad mental grave(incluyen esquizofrenia, trastorno bipolar, y trastorno depresivo mayor y excluyen trastornos de personalidad y tabaquismo) no se hallaron pruebas irrefutables para apoyar un tratamiento psicosocial sobre otro para reducir el consumo de drogas o mejorar los sintomas de la enfermedad mental de los duales

20. PRINCIPIOS BASICOS DEL TRATAMIENTO La complejidad del cuadro viene definida por: -La gravedad del TUS -La gravedad del otro trastorno psiquiátrico -La interacción entre ambos

21. INTERVENCIONES PSICOLOGICAS La primera etapa del tratamiento del paciente dual podemos llamarla de estabilización. En ella debemos atender los síntomas psiquiátricos, los derivados de la conducta adictiva más emergentes, completar la evaluación y afianzar la alianza terapéutica.

22. INTERVENCIONES PSICOLOGICAS El establecimiento de una alianza terapéutica se considera como un prerrequisito para el adecuado desarrollo del resto de las actividades en pacientes con esquizofrenia(Fenton, 2000), y podemos generalizar dicha afirmación a los duales.

23. INTERVENCIONES PSICOLOGICAS Las características diferenciales de la atención al enfermo dual requiere del clínico más atención, más tiempo, más habilidades, debiendo transmitir aceptación y tolerancia. Debe adoptar una “filosofía de disminución del daño”, planteándose objetivos accesibles para el paciente; la reducción de los consumos y la retención en el programa tratamiento deben priorizarse antes que la abstinencia absoluta como meta.

24. Objetivos del abordaje psicológico integral 1.Concienciación de enfermedad y adherencia al tratamiento. 2.Deseo de consumo y prevención de recaídas. 3.Percepción de control interno y apoyo social. 4.Adquisición y/o modificación de habilidades sociales y nuevas estrategias de afontamiento. 5.Mejora de la dinámica familiar, apoyo familiar. 6. Rehabilitación familiar, social y laboral

25. INTERVENCIONES PSICOLOGICAS 1.-Psicoeducación 2.-Técnicas cognitivo-conductuales: -Prevención de recaídas -Habilidades de afrontamiento -Manejo de contingencias -Técnicas de solución de poblemas 3.-Intervención motivacional 4.-Intervención socio-familiar

26. 1.Concienciación de enfermedad y adherencia al tratamiento. PSICOEDUCACION Consiste en los cambios cognitivos y conductuales que se producen en el paciente por el conocimiento de su enfermedad. Tiene un carácter preventivo, demostrando su eficacia en la prevención de recaídas En ambos trastornos la Psicoeducación va dirigida a: -Lograr conciencia de enfermedad -Cumplir el tratamiento -Mejorar la regularidad de los hábitos tóxicos -Prevención del consumo de tóxicos y síntomas psiquiatricos -Mejora del manejo de síntomas y resolución de problemas -Mejora de la comunicación social -Afrontamiento de situaciones sociales y el deterioro social y pesonal -Aumento del Bienestar

27. 2.Deseo de consumo y prevención de recaídas. Técnicas cognitivo-conductuales El enfoque cognitivo-conductual sostiene que el síntoma que presenta un individuo es la expresión de cogniciones, pensamientos y creencias disfuncionales que se han aprendido durante la vida. Los esquemas cognitivos son patrones de pensamientos estables, mediante los que conceptualizamos de forma idiosincratica nuestra experiencia, valores, creencias y metas personales.La forma de pensar del sujeto es un elemento fundamental en la producción y el mantenimiento de los trastornos psicopatológicos, producindo distorsiones cognitivas y pensamientos automaticos.

28. El tratamiento cognitivo-conductual de las conductas adictivas, queda reflejado en el término “Programas multimodales o multicomponentes” que incluyen prevención de recaídas, entrenamiento en habilidades y manejo de contingencias. El tratamiento cognitivo-conductual para delirios y alucinaciones ayuda al enfermo a manejar sus experiencias psicóticas, explorando la forma y el contenido de los delirios, promoviendo que el paciente desarrolle estrategias de afrontamiento para reducir la frecuencia y gravedad de los síntomas psicóticos

29. Abordaje desde un planteamiento integral Objetivos TCC en adicciones: Potenciar la motivación para la abstinencia. Enseñar habilidades de afrontamiento. Cambiar las contingencias de reforzamiento. Potenciar el manejo de estados afectivos dolorosos. Mejorar el funcionamientointerpersonal y aumentar el apoyo social Objetivos TCC en depresión. Cambiar las contingencias de reforzamiento. Modificar estructuras cognitivas que interfieren. Proporcionar nuevas estrategias de afrontamiento y/o potenciar las existentes. Mejora del funcionamiento interpersonal y aumentar el apoyo social.

30. CAMBIAR LAS CONTINGENCIAS DE REFORZAMIETO 1.-Aumentar refuerzo positivo que recibe el individuo con patología dual Interveciones ambientales: Cambios ambientales Manejo de contingencias Entrenamiento en Habilidades: Métodos de cambio por uno mismo HHSS Relajación Manejo de estrés Enseñar habilidades para cambiar patrones de interacción problemáticos con el ambiente, así como habilidades para mejorar la cantidad y calidad de las relaciones interpersonales Habilidades cognitivas: Disminución de pensamientos negativos Aumento de los pensamientos positivos 2.-Intervenir sobre la pasividad inicial del sujeto: Programación de actividades(LEWINSON) 3.-Entrenamiento en autocontrol y tecnicas de autocontrol (REMH)

31. PREVENCION DE RECAIDAS Persigue: -Comprender el craving -Trasmitir la naturaleza del craving como algo normal, como una experiencia limitada e el tiempo. -Identificar las señales y los desencadenantes del craving. -Enseñar y practicar técnicas de control de las sensaciones de urgencia para consumir. Es un modelo desarrollado por Marlatt y Gordon(1985) que incluye constructos teoricos como diferencias entre caida y recaida, las decisiones aparentemente irrelevantes y el efecto de violación de la abstinencia

32. Prevención de recaídas La intervención en prevención de recaídas es un paquete de tratamiento que incluye diferentes técnicas cognitivo-conductuales, que no solo se utiliza en las adicciones sino que también forma parte del tratamiento en algunas patologías psiquiátricas como puede ser el trastorno depresivo, lo que cambia es el objetivo que se persigue con la intervención.

33. Prevención de recaídas -Identificación de situaciones de alto riesgo para la recaída -Entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante situaciones de alto riesgo para el consumo y conducta depresiva. -Autorregistro y analisis funcional de la conducta adictiva y/o depresiva. -Estrategias para afrontar el craving y los pensamientos asociados al uso de sustancias. -Afrontamiento de las caidas o consumos aislados. -Entrenamiento en resolución de problemas

34. HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO El objetivo es dotar al sujeto de habilidades(estrategias cognitivas y conductuales) para afrontar situaciones de riesgo (ambientales y/o individuales) de consumo de drogas, manteniendo la abstinencia, aumentando la autoestima y facilitando una red social sin drogas. Es una estrategia eficaz, sobre todo cuando forma parte de programas multimodales.

35. HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO ADAPTIVAS. MECANISMOS PSICOLÓGICOS, ACTIVIDADES Y COMPORTAMIENTOS QUE REDUCEN LAS CONSECUENCIAS DE UN ACONTECIMIENTO ESTRESANTE, DE MODO QUE EL INDIVIDUO PUEDE SEGUIR FUNCIONANDO NORMALMENTE. INCLUYEN EVITACION DE AQUELLAS SITUACIONES QUE PROVOCAN MALESTAR, RESOLVER LOS PROBLEMAS Y ACEPTAR LA SITUACIÓN. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO DESADAPTATIVAS SUPONEN ACCIONES QU DIFICULTAN EL AJUSTE Y ADAPTACIÓN ADECUADA A UNA SITUACIÓN PROBLEMATICA, YA SEAN COGNITIVAS O CONDUCTUALES QUE IMPIDEN O DIFICULTAN UNA ADAPTACIÓN NO PATOLOGICA. SON, ENTRE OTRAS,CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL Y DROGAS, CONDUCTAS HISTRIONICAS O AGRESIVAS Y GESTOS AUTOLITICOS

36. ENTRE LAS DIVERSAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO PODEMOS DESTACAR: -Aceptación de estados emocionales dolorosos y situación actual, tolerar el malestar; evitar dramatización y no implicación en la posibilidad y capacidad de modificación. -Resolución de problemas. -Manejo del estres. -Uso correcto de la evitación cognitiva y conductual. -Obtención y uso adecuado del apoyo social y familiar. -No utilización de tóxicos

37. Manejo de contingencias Son programas de tratamiento conductual en el que se puede reforzar la abstinencia a drogas, la asistencia a terapia, la consecución de objetivos y el cumplimiento de la medicación

38. RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL -El abordaje del entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento para personas con dependencia de alcohol y/o cocaína dentro de programas multimodales más amplios, es uno de los elementos más eficaces en la evolución y el resultado del tratamiento (grado A) -Las técnicas de manejo de contingencias son altamente recomendables, sobre todo cuando se utilizan dentro de programas de tratamiento más amplios(grado B) -La combinación de EM, terapia cognitivo conductual e intervenciones familiares mejora la evolución del pacientes diagnosticados de esquizofrenia con trastornos por abuso de sustancias(grado B)

39. INTERVENCION MOTIVACIONAL EL denominado “modelo transteorico de cambio” desarrollado por Prochaska y DiClemente (1986) sostiene que el cese del consumo de drogas es un proceso dinámico. Antes de lograr un periodo de abstinencia continuado( tanto sí reciben ayuda de un terapeuta como si no), el adicto recorre unas etapas o estadios, en los que suelen producirse recaídas que no deben suponer un fracaso en el objetivo de dejar de consumir drogas. Precontemplación Contemplación Preparación para la acción Acción Mantenimiento

40. INTERVENCION MOTIVACIONAL Cuando se añade la entrevista motivacional a las técnicas cognitivo-conductuales, se encuentra cierto apoyo en la mejoría del estado mental, el funcionamiento social (Barrawclough 2001) y la satisfacción con la vida en general (Bellack, 2006). Tambien existe apoyo a las entrevistas motivacionales en estudios individuales para reducción del consumo de sustancias( Graeber, 2003, Kavanagh,2004). Diversos estudios sugieren que la entrevista motivacional es un componente crucial para la efectividad de los tratamientos cognitivo-conductuales en patologia dual. La EM mejoró la asistencia a la primera cita para continuar el tratamiento ambulatorio en los pacientes duales qu recibian el alta tras un ingreso hospitalario(Swanson,1999)

41. INTERVENCION MOTIVACIONAL Las intervenciones motivacionales deben incorporarse en el tratamiento de personas con problemas psicopatológicos asociados a la adicción, ya que permite una elevada tasa de cumplimiento terapéutico. Tener en cuenta al paciente, sus motivaciones, sus opiniones, sus soluciones, sus limitaciones y sus características personales, favorecen la participación de los sujetos en el tratamiento, incrementan la adherencia y la retención y promueven el cambio

42. RECOMENDACIONES ENTREVISTA MOTIVACIONAL -La combinación de EM, terapia cognitivo conductual e intervenciones familiares mejora la evolución de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia con trastornos por abuso de sustancias( grado B) -La EM parece más indicada para el consumidor con mayor deterioro cognitivo(grado B) -Las terapias de baja intensidad, baja exigencia y poco estructuradas( ej. intervenciones motivacionales)facilitan la reducción del consumo y la mejoría de síntomas psicopatológicos en poblaciones con carencias extremas( ej. personas sin hogar, inyectores en activo sin intencion de abandono del consumo) (grado B)

43. INTERVENCION SOCIO FAMILIAR Las drogodependencias y la patología dual tienen un efecto negativo en las familias. Es frecuente la preocupación de los familiares cuando el enfermo tiene una recaída en el consumo, sufre un episodio recurrente de la enfermedad psiquiatrica, muestra conductas impulsivas y agresivas.Los familiares sienten enfado, frustración, impotencia, miedo, sentimientos de culpabilidad. En el tratamiento del paciente tenemos que prestar atención a las familias para mejorar la adherencia al tratamiento, ayudar al establecimiento de normas y límites y al manjo de comportamientos inadecuados, disruptivos y/o agresivos en el seno familiar.Debemos atender sus problemas, ofreciendo ayuda para el manejo de las situaciones que se presentan y soporte emocional.

44. TERAPIAS CENTRADAS EN LA FAMILIA. RECOMENDACIONES -Los tratamientos basados en la familia son eficaces en el abordaje de adolescentes con consumo de drogas(grado B). -La Terapia Familiar Estrategica Breve favorece el compromiso de las familias para participar activamente en el proceso de tratamiento de las conductas adictivas en adolescentes (grado A). Está especialmente indicada para las familias de adolescentes abusadores de drogas con mayor nivel de desestructuración (grado B). Centrada en una sola persona del núcleo familiar puede ser tan efectiva como la inclusión de todo el núcleo familiar en la terapia (grado B). -Con los pacientes que conviven con parejas no consumidoras de drogas debe aplicarse terapia conductual familiar y/o pareja (gradoB).

45. CONCLUSIONES 1.- No hay un tratamiento valido para todos los pacientes. Individualizar el tratamiento e integrar tratamientos de TUS y Trastorno Mental. 2.-La importancia de las habilidades del clínico, promover un estilo terapéutico cooperativo y empático, no aconsejándose estilo confrontativo, definiendo objetivos terapéuticos realistas. 3.- Las intervenciones psicológicas son eficaces. Añadir estrategias de incremento motivacional al tratamiento habitual en pacientes duales mejora la respuesta al mismo.La eficacia del tratamiento cognitivo conductual está bien establecida tanto en los TUS como en el Trastorno Mental. La intervenciçón familiar(dirigida a mejorar las relaciones familiares) incrementa las tasas de abstinencia. 4.-La eficacia aumenta al combinar tratamiento farmacológico y psicológico. 5.-Uno de los principales objetivos de la intervención no farmacológica en pacientes duales complicados es aumentar la cumplimentación del tratamiento farmacologico (psicoeducacion)

46. UNA NUEVA EXPERIENCIA CLÍNICA Y PERSONAL

47. ¿POR QUE SURGE LA IDEA DE ESTE NUEVO ABORDAJE TERAPÉUTICO? En la CT se observó que un número considerable de pacientes ( se seleccionaron 6) presentaban el consumo de sustancias como factor entorpecedor del proceso rehabilitador del TMG Necesidad de tratar el consumo de sustancias y el TMG integralmente Surgieron muchas preguntas de cómo plantearse el trabajo: ¿Dónde se llevaba a cabo el grupo? ¿ Quién? ¿ A qué hora? ¿ Quién se desplazaba? A partir del primer contacto, facilitado por el hecho de que dos terapeutas se conocían y habían trabajado y compartido experiencia profesional, se llegó a lo siguiente:

48. ENCUADRE Lugar: Intervención Grupal en la Sala de Reuniones Comunidad Terapéutica del Hospital Reina Sofía de Córdoba e intervención individual en el centro de salud de Huerta la Reina Duración del programa de intervención grupal: 12 semanas ( 2 meses y medio aproximadamente). Duración de las sesiones: 45 minutos. Número de sesiones de grupo: 12 Número de pacientes: de 5 a 7 Horario: Lunes de 10:45 a 11:30 ( tras presentación del programa en la unidad) Pacientes: Ingresados en programa de día en la Comunidad Terapéutica de Córdoba, con diagnóstico principal de Trastorno Mental Grave con conductas tóxicas asociadas y que dificultan el proceso rehabilitador Terapeutas: Psiquiatra, psicólogo clínico y Trabajador Social de la Comunidad Terapéutica; Médico de Drogodependencias y psicóloga clínica de la Unidad de Drogas y Adicciones del I.P.B.S

49. OBJETIVOS GENERALES: • Establecimiento de una buena alianza terapéutica que permita una adecuada atención y trabajo terapéutico • Motivar para el cambio, considerando el consumo de sustancias como interruptor de un adecuado proceso rehabilitador del TMG • Facilitar la modificación de hábitos y actitudes en torno al consumo de sustancias. Extinguir actitudes y conductas desadaptativas y adquirir un nuevo repertorio de recursos personales • Establecer bases sobre las que el paciente pueda plantearse un nuevo estilo de vida sin el uso de sustancias adictivas, que dificultan la normalización • Propiciar la adquisición de estrategias de afrontamiento adecuadas en situaciones precipitadoras y mantenedoras del hábito tóxico

50. OBJETIVOS ESPECIFICOS Conocimiento de las consecuencias e implicaciones del consumo de tóxicos en general y en los trastornos psicóticos en particular ( a nivel físico, psicológico y social) Trabajar las motivaciones personales y grupales para el no consumo de sustancias ( asociándolo a su perjuicio sobre el TMG y para una mejor adaptación psicosociofamiliar) Potenciar y entrenar en el uso de la autoobservación y autoevaluación como estrategia de autorregulación conductual Disminuir la conducta impulsiva mediante el desarrollo del autocontrol, o en su caso control estimular externo