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I Jornada Científica: Avances individualizados en el síndrome de Down Santander, 15 de noviembre de 2007. El diagnóstico Dual en el Síndrome de Down. Dr. Ramon Novell Alsina

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el diagn stico dual en el s ndrome de down

I Jornada Científica: Avances individualizados en el síndrome de Down

Santander, 15 de noviembre de 2007

El diagnóstico Dual en el Síndrome de Down

Dr. Ramon Novell Alsina

Psiquiatra. Unidad Hospitalaria Especializada para personas con DI y Trastotno conductual / Enfermedad Mental, Institut d’Assistència Sanitaria, Girona

Presidente AEECRM

veamos un caso
Veamos un caso
  • Juan, un muchacho de 21 años con Síndrome de Down, acude a un Centro Ocupacional donde realiza actividades de manipulado y de ajuste personal. Su jornada finaliza a las 17 horas, desplazándose al hogar familiar donde vive con su madre. Cuando llega a casa empieza a clasificar y ordenar siguiendo el mismo patrón un conjunto de objetos. Debe realizar una determinada secuencia de actividades de forma invariable cada día. Este proceso puede alargarse hasta las dos de la madrugada. Si su madre intenta cortar la secuencia, Juan se altera y la amenaza verbalmente o con el puño con intención de agredirla.

SÍNDROME DE DOWN

DISCAPACIDAD

INTELECTUAL

diagn stico dual
Diagnóstico Dual

DISCAPACIDAD

INTELECTUAL

ENFERMEDAD

MENTAL

Profesionales: no la reconocen.

Administración: la desplazan del ámbito de actuación de la red de Salud Mental

concepto de diagn stico dual
Concepto de Diagnóstico Dual

DISCAPACIDAD

INTELECTUAL

DD

20-50%

SALUD

MENTAL

25-26% SD

(Lund, 1988; Myers y Pueschel, 1991; Collacot, 1992)

diagn stico dual y problemas de conducta
Diagnóstico Dual y Problemas de Conducta

TRASTORNO

CONDUCTA

15-20%

7%

SALUD

MENTAL

DISCAPACIDAD

INTELECTUAL

20-50%

slide7
¿Cual es la respuesta correcta?

A. Los trastornos psiquiátricos en la DI son similares a población general

B. Los trastornos psiquiátricos son similares pero con síntomas diferentes

C. Los trastornos psiquiátricos son diferentes y específicos en las personas con DI

TODAS LAS ANTERIORES

diagn stico dual y nivel de di
Diagnóstico Dual y nivel de DI

DD

DISCAPACIDAD

INTELECTUAL

SALUD

MENTAL

DI GRAVE

TRASTORNOS CONDUCTA

DI LEVE

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

enfermedad mental y di
Enfermedad Mental y DI
  • ENTENDER e INTERPRETAR la psicopatología individual, más que situar al paciente en un sistema de clasificación etiológica rígido (DSM / ICD).

DIAGNÓSTICO ?

problemas en evaluaci n psiqui trica de la di
Problemas en Evaluación Psiquiátrica de la DI
  • Atribuibles al sujeto/informador
  • Atribuibles al entrevistador
  • Atribuibles al método de evaluación
  • Atribuibles al sistema diagnóstico
nuevos sistemas de clasificaci n
Nuevos sistemas de clasificación
  • Sistemas genéricos adaptados para DI
    • OMS (1996) Guía CIE-10 para DI
    • NADD DM-ID,Adaptación de DSM-IV
  • Criterios diagnósticos específicos
    • Sovner (1986) Criterios de Ttno.Afectivo en DI
    • Menolascino (1990) Criterios de esquizofrenia en DI
  • Sistemas específicos de diagnóstico psiquiátrico para DI
    • Cooper (1999) Sistema de clasificación DC-LD
  • Baterías de evaluación psiquiátrica
    • MEROPE (1999) Screening para DI (PAS-ADD)
factores biol gicos de riesgo enf mental en pdi
Factores biológicos de riesgo Enf. Mental en PDI
  • Labilidad genética: fenotipos conductuales, Sind. velo-cardio-facial – esquizofrenia, Sind Down - depresión
  • Anomalias estructurales del lóbulo frontal: apatía, aislamiento social, desinhibición.
  • Interacción entre problemas físicos/sensoriales y entorno.
  • Epilepsia y psicopatología
  • Función tiroidea anormal
  • Yatrogenia
factores psicol gicos de riesgo enf psiqui trica
Factores psicológicos de riesgo enf. Psiquiátrica
  • Afectación de la inteligencia
  • Afectación de la memoria por lesiones en lob. Temporal.
  • Disminución de la capacidad de juicio y falta de iniciativa por el daño en lob. Frontal
  • Disminución el nivel de tolerancia al estrés.
  • Baja autoestima
  • Dificultad para la resolución de problemas mediante el pensamiento abstracto.
  • Falta de soporte emocional
factores sociales de riesgo enf psiqui trica
Factores sociales de riesgo enf. Psiquiátrica
  • Entornos hipo / hiperestimulantes.
  • Conflictos interpersonales (familia, compañeros, personal asistencial...)
  • Falta de soporte social. Dificultad para establecer relaciones sociales adecuadas
  • Problemas para encontrar trabajo.
  • Abuso físico
  • Estrés del personal
s ndrome de down fenotipo conductual
Síndrome de Down. Fenotipo conductual
  • Nivel variable de discapacidad intelectual.
  • Deterioro progresivo de las capacidades cognitivas. Demencia de Alzheimer.?
  • Trastornos afectivos. Depresión
  • TOC
veamos un caso16
Veamos un caso
  • La madre de Maria, una mujer de 38 años con síndrome de Down, esta preocupada porque desde hace unas semanas se resiste a comer. Acude a un Centro Especial de Empleo donde también han observado un bajo rendimiento laboral. Se muestra irritable y puede responder agresivamente cuando se le insiste para que trabaje. Le cuesta conciliar el sueño pero se queda dormida en el taller. Con el paso de los días cada vez esta más lenta y empieza a adoptar posturas catatónicas. Habla menos y tiene menos interés en realizar actividades que antes le resultaban agradables. No llora ni verbaliza estar triste.
  • Hace tres meses murió su padre.
episodio depresivo
Episodio depresivo
  • 1.3% Población general
  • 4.6% PDI
  • 11,3% SD
  • Alta morbilidad oculta
  • Necesidad de un buen registro premórbido: cambios sobre el comportamiento y la personalidad del sujeto
depresi n demencia
Depresión / Demencia

DEMENCIA

DEPRESIÓN

man a y di sovner 1986
Manía y DI. Sovner 1986

0,5% SD

  • I. Trastorno del estado de ánimo caracterizado por alegría, irritabilidad o excitabilidad.
  • II. Cuatro de los siguientes siete síntomas (sólo tres si hay historia de trastorno bipolar en un familiar de primer grado):
    • Disminución del sueño.
    • Hiperactividad.
    • Curso cíclico.
    • Aparición (o incremento en severidad) de distractibilidad.
    • Aparición (o incremento en severidad) de agresividad.
    • Aparición (o incremento en severidad) de desobediencia.
    • Incremento de la tasa o frecuencia de verbalizaciones.
man a d i
Manía (D.I.)

Incremento de actividad

Disminución de sueño

Impulsividad (agitación)

Desinhibición social – (sexual)

Historia familiar

trastornos de ansiedad y di
Trastornos de ansiedad y DI
  • Prevalencia 2-4 % y 25 %
  • Menos frecuente en SD
  • Grave distorsión del funcionamiento diario, aumento de la ansiedad objetivable y de las conductas de evitación.
  • Fobias simples (1% SD)
  • Graves y profundos:
    • cambios en la expresión facial
    • movimientos, verbalizaciones o sonidos súbitos
    • aumento de la tensión muscular
    • alteración del patrón de sueño.
veamos un caso30
Veamos un caso
  • Juan, un muchacho de 21 años con Síndrome de Down, acude a un Centro Ocupacional donde realiza actividades de manipulado y de ajuste personal. Su jornada finaliza a las 17 horas, desplazándose al hogar familiar donde vive con su madre. Cuando llega a casa empieza a clasificar y ordenar siguiendo el mismo patrón un conjunto de objetos. Debe realizar una determinada secuencia de actividades de forma invariable cada día. Este proceso puede alargarse hasta las dos de la madrugada. Si su madre intenta cortar la secuencia, Juan se altera y la amenaza verbalmente o con el puño con intención de agredirla.
trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno Obsesivo-compulsivo
  • Prevalencia:
    • P.G.: 1%
    • D.I.: 1 - 3,5%
    • SD: 4,5 %
  • Conductas mas frecuentes: ordenar, tocar, comprobar, limpiar
t obsesivo compulsivo
T. Obsesivo – Compulsivo
  • Pensamientos
    • Repetitivos, con una intensidad fuera del control voluntario del individuo.
    • Reconocidos como propios.
    • Generalmente desagradables al individuo.
  • Emoción
    • Gran ansiedad seguida de alivio transitorio una vez realizado el impulso, con gradual incremento de la ansiedad y de la necesidad de volver a realizar el impulso.
  • Biología
    • Tensión muscular – Palpitaciones.
  • Conducta
    • Repetitiva, estereotipada.
    • Posible agresividad si la obsesión no se puede llevar a cabo.
toc criterios dc ld
TOC – criterios DC-LD
  • Las obsesiones y/o compulsiones están presentes la mayor parte de los días como mínimo dos semanas.
  • No son la consecuencia directa de otras enfermedades mentales (trastornos generalizados del desarrollo..)
  • Las obsesiones (pensamientos, ideas o imágenes) y las compulsiones (actos) deben tener las siguientes características:
    • 1. No existe evidencia de que la persona cree que son impuestas por personas o influencias ajenas. (Nivel DI)
    • 2. Son repetitivas y excesivas
    • 3. Son desagradables o carentes de propósito (nivel DI)
    • 4. La persona puede tratar de resistirse, pero puede no aparecer resistencia en larga evolución
    • 5. La interferencia en la realización de los rituales compulsivos causa malestar que puede asociarse a agresión.
    • 6. Las obsesiones y compulsiones causan malestar (Nivel DI) o interfieren con el funcionamiento social o individual, generalmente consumiendo tiempo.
toc y di
TOC y DI
  • Puede ser imposible averiguar si los pensamientos vienen de la propia mente
  • No suele aparecer resistencia
  • No suele aparecer ansiedad
  • Son más frecuentes las compulsiones y no suele identificarse un estímulo concreto
  • Las compulsiones deben diferenciarse de los movimientos repetitivos/estereotipados
veamos un caso35
Veamos un caso
  • Iván tiene 24 años, Síndrome de Down y discapacidad intelectual ligera. Desde hace unas semanas observan que habla solo y a veces da la sensación que mantiene una conversación con alguien. Su discurso puede ser incoherente y disgregado, saltando de un tema a otro sin relación. A veces se ríe fuera de contexto o llora desconsoladamente. Repite una y otra vez que esta “en contacto” con personajes de la película “El señor de los anillos”. Que la protagonista le pide matrimonio… En alguna ocasión se ha mostrado agresivo con otras personas sin razón aparente. Parece asustado.
esquizofrenia en pdi
Esquizofrenia en PDI
  • PREVALENCIA:
    • Población general: 0.5- 0,8%
    • Retraso Mental: 3-6%
    • SD ????
  • Protección?
trastornos psic ticos no afectivos caracter sticas cl nicas
Trastornos Psicóticos No afectivos:Características clínicas
  • Alteraciones del curso del pensamiento
    • Delirios (característico paranoide)
    • Delirios de control
    • Delirios de interferencia
      • Los otros pueden leer mis pensamientos
    • Delirios de percepción
    • Inserción de pensamiento
      • Carmen Sevilla me dice a través de la tele que mate a mi tía
    • Pensamiento desorganizado
  • Alteraciones de la percepción
    • Alucinaciones auditivas (características en tercera persona)
    • Eco de pensamiento
    • Comentarios perseverantes

Enmascaramiento Social!!

trastornos psic ticos no afectivos caracter sticas cl nicas38
Trastornos Psicóticos No afectivos:Características clínicas
  • Alteración del humor
    • Incongruencia afectiva (característico en la fase aguda)
    • Aplanamiento afectivo (característico en la fase crónica)
  • Alteraciones conductuales
    • Conducta extravagante
    • Catatonia (algunas veces)
    • Síntomas negativos (algunas veces)
    • Afectación de la personalidad (en formas crónicas)
    • Afectación del funcionamiento social (en formas crónicas)
gu a para el diagn stico de esquizofrenia en las pdi
Guía para el diagnóstico de esquizofrenia en las PDI
  • Pueden tener dificultad en reconocer sus pensamientos como “propios”, atribuyéndolos a otros sin que pueda considerarse como “interferencia del pensamiento”.
  • Tener en cuenta que la familia, cuidadores, profesionales, etc, ejercen un “gran control” sobre sus vidas, y la persona puede sentir que “los demás le controlan”.
  • Corroborar y verificar las alucinaciones: Al preguntar sobre las “alucinaciones auditivas” es útil hacerlo en diferentes ocasiones.
  • Tener en cuenta que los “síntomas negativos” pueden ser debidos a otras causas (p.e. Medicación, entornos poco estimulantes...)
gu a para el diagn stico de esquizofrenia en pdi
Guía para el diagnóstico de esquizofrenia en PDI
  • Considerar las afectaciones sensoriales. Pueden ser factores agravantes.
  • El diagnóstico es difícil o imposible en CI< 45
  • Las personas pueden presentar síntomas similares a los psicóticos pero que en realidad estén relacionados con el nivel de desarrollo (“amigo imaginario”).
  • Registros observacionales de la conducta en personas con DI gravemente afectadas.
conclusiones
Conclusiones
  • Uno de cada cuatro adultos con Síndrome de Down tiene una enfermedad mental (incluyendo demencia)
  • La esquizofrenia es menos frecuente en personas con SD que en otras PDI.
  • Dos estudios (607, 651 sujetos) refieren un aumento de la depresión asociada al SD.
  • Los trastornos obsesivos, especialmente de tipo compulsivo, son más frecuentes (15-45%) en personas con SD.
  • La Enfermedad de Alzheimer es mas frecuente en SD
  • Otros trastornos muestran cifras de prevalencia similares a otras PDI
razones para la especializaci n de servicios
Razones para la especialización de Servicios
  • El diagnóstico de los trastornos mentales en las personas con discapacidad intelectual - SD presenta una problemática especial y requiere habilidades especiales y experiencia, por la naturaleza atípica de su presentación, las dificultades de comunicación, y frecuentemente la ausencia de quejas subjectivas (Reid, 1972; Hucker y cols 1979; Wright, 1982; Reiss y Szysko, 1983; Sovner, 1986; Menolascino y cols 1986; Fraser y Nolan 1994)
porqu no se ha tenido en cuenta la provisi n de servicios para di enfermedad mental tc
¿Porqué no se ha tenido en cuenta la provisión de Servicios para DI / Enfermedad mental / TC ?
  • Falta de apreciación de la magnitud y naturaleza del problema, tanto por el propio médico que considera el trastorno mental como “algo” relacionado con la discapacidad, como por el propio sistema asistencial que ha priorizado los aspectos educativos-vocacionales sobre los sanitarios.
servicios gen ricos de salud mental

Asociación Mundial de Psiquiatria (Bouras y cols, 1999)

Servicios Genéricos de Salud Mental
  • Los profesionales, al menos en nuestro medio, no tienen las habilidades y los recursos para evaluar y atender en la comunidad.
  • Si es necesario un ingreso, las personas con DI no se “mezclan” bien con la población problemas mentales sin DI.
  • Las personas con DI son vulnerables y generalmente estan en desventaja en estos entornos.
  • El ritmo de la vida en los servicios de psiquiatría es demasiado rápido para ellos.
  • Es difícil orientar intervenciones terapéuticas que den respuesta a sus especificidades (programas conductuales, cambios ecológicos...).
  • Dado el escaso número de personas involucradas es imposible para los profesionales alcanzar la experiencia y la competencia necesaria.
slide47

SESM-DI

1%

ADMISIONES

PIR ESPECÍFICO

Alt. SM / Conducta

Muy graves

SESM-DI

9%

APOYO CONTINUADO

ADMISIONES

PIR ESPECIFICO

Alt. SM / Conducta graves

15%

SESM-DI

PROBLEMAS COMPLEJOS

PIR NORMAL

Alt. SM / Conductamoderadas

5%

RED GENÉRICA SM

EVALUACIÓN

INTERVENCIÓN

Necesidades de salud mental leves

70%

AVALUACIÓN

INTERVENCIÓN

RED GENÉRICA SM

Necesidades de salud mental mínimas

Personas con discapacidad intelectual y necesidades

de atención relacionada con la salud mental.

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CIRCUITO ASISTENCIAL DE SALUT MENTAL /SERVICIOS SOCIALES PARA PERSONAS CON DI EN CATALUÑA

Programa Interdeparamental :Departament de Salut de la Generalitat de Cataluya y Departament d’Acció Social i Ciutadania de la Generalitat de Cataluya

trastornos mentales criterios dc ld
Trastornos mentalesCriterios DC-LD

N = 63 (Sínd Down)

12,6%

36,5%

34,9%

14,2%

1,5%

SESMDI 2006-07

slide50

Trabajamos juntos con vosotros para mejorar la calidad de vida de las personas con DI y de sus familias