Axe Thyr otrope

1. Pathologie thyroidienne FMC d�Alberville le 16/12/2008 Agnes CARREAU

2. Axe Thyr�otrope

3. PLAN I- Hypothyroidie II- Hypothyroidie et grossesse III- Hyperthyroidie IV- Hyperthyroidie � la cordarone V- Nodule Thyroidien VI- Goitre

4. I- HYPOTHYROIDIE Signes Cliniques: Hypom�tabolisme: asth�nie, prise de poids, frilosit�, bradycardie, constipation, Signes cutan�omuqueux : chute de cheveux, signe de la queue du sourcil, ongles cassants crayeux, peau s�che, paleur cireuse, visage bouffi, infiltration des muqueuses (voix rauque, ronflement nocturnes, hypoacousie), canal carpien

5. Signes neuromusculaires: crampes, myalgies, fatigabilit� musculaire, paresth�sie des extr�mit�s Troubles des r�gles : spaniom�norrh�e, am�norrh�e

6. Hypothyroidie frustre Asth�nie � l�effort Troubles de la m�moire S�cheresse cutan�e Perte de cheveux Constipation

7. Les formes atypiques Syndrome du canal carpien Syndrome d�pressif Troubles du rythme Infertilit�

8. Dans des formes particuli�res ATCD thyroidiens:TRT par ioderadioactif, chirurgie thyroidienne, irradiation cervicale, hypothyroidie autoimmune familiale, thyroidite du post-partum Affection autoimmune d�organe M�dicaments: amiodarone, antithyroidiens de synth�se, lithium, cytokine, interferon Grossesse Goitre d�couvert � la palpation

9. Devant des modifications Biologiques Hypercholest�rol�mie CPK augment�s Hyponatr�mie An�mie

10. Diagnostic Biologique La TSH En 2eme intention : une fois une T4L, et les Ac antithyroperoxydases (TPO) Si les TPO sont n�gatifs, dosage des Ac antiThyroglobulines Si dissociation entre la TSH et T4l, avis sp�cialis� pour test au TRH et IRM hypophysaire

11. Hypothyroidie frustre Pr�valence 4 � 10%, augmente avec l��ge 1/3 va �voluer vers une hypothyroidie av�r�e et 1/3 le taux va se normaliser TSH > � 4 mUI/l T4l normale D�pistage par la TSH Contr�le TSH, T4l et Ac antiTPO (�l�ment pronostic)

12. Les Ac antiTPO

13. Retentissement d�une hypothyroidie frustre Risque d��volution vers une hypothyroidie franche (surtout si Ac antiTP0 +, sauf post-iode, radioth�rapie, m�dicamenteuse) R�percussions (infra-cliniques): cardiovasculaires (IDM, ath�roscl�rose aortique) neuropsychologiques (baisse de la qualit� de vie, syndrome d�pressif, troubles de l�humeur)

14. R�percussions (infra-cliniques suite) �neuromusculaires (perturbation du m�tabolisme � l�effort) Perturbations du Bilan lipidique (faible augmentation du cholest�rol total et LDL)

15. Traitement TSH entre 4 et 10 Si goitre ou nodule : traitement substitutif et freinateur Si d�sir de grossesse : traitement Si TPO n�gatifs : surveillance/ 6 mois Si TPO + Et aucun signe clinique : surveillance Et signe clinique = traitement substitutif Et Dyslipid�mie ou Facteurs de risque cardiovasculaires = traitement substitutif

16. TSH > � 10 mUI/l Avec T4l normale ou d�j� diminu�e: Traitement Substitutif Contr�le de la TSH 6 sem � 8 semaines apr�s l�initiation ou la modification du traitement

17. Substitution progressive si hypothyroidie importante avec TSH au d�part mensuelle Substitution tr�s progressive chez le sujet ag� ou coronarien Une fois l�euthyroidie maintenue TSH 1 � 2 X par an

18. Interf�rences m�dicamenteuses Diminution de l�absorption du Levothyrox fer, calcium, magnesium, cholestyramine, Charbon, kayexalate, topiques gastroinstestinaux Inducteurs enzymatiques (anti�pileptiques: phenobarbital, carmazepine,phenitoyne, primidone,/ griseofulvine,/ rifampicine)

19. II- Hypothyroidie et grossesse Au 1er trimestre, c�est la m�re qui fournit les hormones thyroidiennes au f�tus D�pistage cibl� : si goitre, contexte autoimmun, Atcd de dysthyroidie ou familial, TPO+ Doser TSH et T4l

20. Si hypothyroxin�mie maternelle franche, alt�ration des fonctions cognitives ou du d�veloppement de l�enfant Si hypothyroidie frustre, augmentation du risque d�h�matome r�troplacentaire, de pr�maturit� et de d�tresse respiratoire n�onatale (�tudes au moindre niveau de preuve)

21. Femmes enceintes � risque

22. III - Hyperthyroidie 1/ Basedow 2/ Adenome Toxique 3/ Goitre multinodulaire Toxique 4/ Transitoires Thyroidite subaigue Thyroidite silencieuse Surcharge iod�e Factice

23. 1/ Basedow Maladie automimmune favoris�e par un stress Clinique d�hyperthyroidie nette le plus souvent= Amaigrissement, asth�nie, TC, sueurs, tremblements, diarrh�es, ennervement, anxi�t�, insomnie, signe du tabouret, am�norh�e

24. Thyroide hypervascularis� soufflante Signes oculaires B�nins : r�traction palp�brale, g�ne oculaire Exophtalmie favoris�e par le Tabac Signes de gravit�s � rechercher, car Prise en charge multidiciplinaire endoc+ophtalmo habitu�

25. Biologie Ac antiTPO + et surtout Ac antir�cepteurs de la TSH + Evaluer l�importance de l�hyperthyroidie: TSH effondr�e en d�pistage Seule le dosage de T4l et T3l permet d��valuer l�importance de l�hyperthyroidie et adapter la dose d�antithyroidiens sans faire basculer le patient en hypothyroidie

26. Surveillance TSH et T4L ( ou T3L si plus �lev�e que la T4l) NFP/10 jours pt 2 mois, puis � chaque bilan thyroidien Contr�le des Ac antir�cepteurs de la TSH en fin de traitement pour �valuer le risque de r�cidive

27. TRT Antithyroidiens: Le Neo-mercazole (le plus dos�) Le Basdene Le PTU Risque d�allergie non crois� Risque d�allergie crois�

28. MON AVIS Un BASEDOW doit �tre trait� par un Endocrinologue au moins dans les premiers mois.

29. TRT= 2 Ecoles Soit Neo-mercazole seul, en baissant progressivement la dose selon la biologie Soit Neo-mercazole seul, puis lorsque la TSH remonte trop associ� au Levothyrox

30. Autre TRT : pas � chaud Dose d�iode 131 Si rechute Risque d�hypothyroidie secondaire Pas de grossesse 6 mois au moins Chirurgie SI BON GOITRE, Ou Si rechute Si exophtalmie Risque de Paralysie R�currentielle et d�Hypoparathyroidie

31. 2/ Ad�nome Toxique Un nodule thyroidien Pas d�exophtalmie Hyperthyroidie souvent frustre, ou moins bruyante Si TSH seule effondr�e, risque d�AC/FA et d�osteoporose

32. Biologie TSH effondr�e, T4L Nle ou Augment�e T3l Nle ou Augment�e isol�ment parfois alors que la T4l est normale Anticorps n�gatifs

33. Echographie = Nodule hypervascularis� Scintigraphie = Nodule chaud et extinctif

34. TRT Si hyperthyroidie clinique, ou bio nette Antithyroidiens PUIS TRAITEMENT RADICAL Iode 131 (arret des ATS 3 semaines avant) Chirurgie (lobectomie) Si hyperthyroidie frustre Propranolol Traitement radical

35. 3/ goitre multinodulaire toxique TRT= Idem adenome toxique, mais chirurgie=thyroidiectomie totale Si gros nodule froid associ� et dose d�iode 131, cytoponction avant

36. IV- Hyperthyroidie � la cordarone Diagnostic positif : si TSH effondr�e ET T3L augment�e Avis Sp�cialis� obligatoire car formes graves 2 formes : hyperfonctionnelle ou thyroidite iod�e Elimination de l�amiodarone 3 � 12 mois TRT= Antithyroidiens, voir Perchlorate Betabloquant non s�lectifs Corticoides si thyroidite

37. V- Nodules thyroidiens 30 � 40% dans les s�ries d�autopsies 16 � 67% dans une population non s�lectionn�e (+10% par tranche d��ge de 10 ans) Moins de 10% des nodules sont canc�reux dont 80% cancers bien diff�renci�s

38. Facteurs Favorisants Favoris�s par les carrences iod�es, entreinant une stimulation par la TSH Stimulation par la TSH Oncog�nes ras, ret, met, p53 Mutations activatrices de recpeteurs de la TSH ATCD de radioth�rapie cervicale surtout avant l�adolescence, de 10 cGy

39. CAT lors de la d�couverte d�un nodule thyroidien: Exploration si taille > 1 ou 1,5 cm Pour les goitres multinodulaires si T > 1,5 cm Chirurgie d�embl�e si Taille>4cm Cytoponction moins fiable, symptomes m�caniques locaux

40. Examen Clinique du nodule Palpation Estimation de la taille Souple, ou dur Mobile � la d�glutition ou fix� Unique ou multiple Croissance rapide Paralysie des cordes vocales Pr�sence d� Ad�nopathies souples ou dures, taille >1 cm

41. Biologie : TSH Si TSH normale ou haute, cytoponction Si TSH effondr�e, T4l et T3l et scintigraphie - si nodule froid, cytoponction - si nodule chaud, traitement

42. Discut� : calcitonine Le cancer medullaire de la Thyroide repr�sente 5% des cancers thyroidiens et 0,5% des nodules Probl�me des faux positifs Int�r�t pronostique si chirurgie � faire si nodule median , si sueurs, diarrh�es

43. Echographie cervicale Mesure des nodules Aspect des nodules (aucun sp�cifique cept) Plut�t b�nin hyperechog�ne, et halo bien d�fini Plus suspect = bords irr�guliers, microcalcifications, hypervascularisation Pr�sence d�ad�nopathies taille, perte du hile graisseux

44. Cytoponction thyroidienne � l�aiguille fine, dans des mains experiment�es (N>100/an) Sous �chographie le plus souvent Sensibilit� et sp�cificit� > 95% 2 cytoponctions Se>98% Repr�sentative si 5 � 6 amas de thyr�ocytes

45. 4 Types de r�sultats Non significatif Significatif Benin Malin Douteux (en particuliers les cellules oncocytaires ou de Hurtle)

46. Contr�le de la cytoponction Si mat�riel pauvre Si le nodule devient dur ou grossit Si ATCD de radioth�rapie Si apparition d�ad�nopathie

47. Nodule Thyroidien

48. TRT freinateur par Hormone thyroidienne Si Hypothyroidie Sinon ce discute, peut avoir un effet limitant la croissance naturelle des nodules Encore trop de chirurgie 5 � 10% des nodules op�r�s sont des cancers

49. VI - Goitre Si volume F > 18 ml H> 20 ml E > 3 � 5 (Htxlargeurxepaisseurx0,52) A/ Goitre SIMPLE par carrence iod�e < � 10% de la population M�canisme adaptatif thyroidien � type d�hyperplasie assurant la persistane d�une synth�se hormonale de T4l et T3l malgr� des apports nutrionels en iode insuffisant (< 150 microgr/j)

50. B/ Goitre Multinodulaire Evolution naturelle ATCD familiaux Carrence iod�e Hashimoto C/ Effet goitrig�ne de la grossesse

51. TRT = pr�ventif sel iod� TRT curatif = compl�ment iod� (complexes vitamines+mineraux) L T4 Chirurgie si nodule suspect, volumineux, compressif Dose d�iode 131 si toxique, ou chir impossible

52. Les Co�ts TSH : B55=14,85 Euros T4l :14,85 / T3l : 14,85 Prix de gros si associ�s Ac antiThyroperoxydases : B65 = 17,55 E Ac antiThyroglobulines Thyroglobuline : B100 = 27 E Calcitonine : B90 = 24,3 E

53. Les co�ts Echographie thyroidienne : 37,80 Euros Cytoponction thyroidienne Scintigraphie Thyroidienne Au Technetium = 109,44 E A l�Iode 123 = 162,76 E

54. Les co�ts des traitements Levothyrox 25 mgr= 1,07 Euros /28 cp/50 = 1,57 E/ 75= 2,09 E/ 100 = 2,59 E/ 125 = 3,10 E/150= 3,62 E/ 175= 4,12 E/ 200= 4,64 E L Thyroxine 1 goutte = 5 microgr au frigo 1 flacon de 15ml=450 gouttes=2,76 E 100 microgr= 2,06 E les 30 cp

55. Le co�t des traitements (2) Antithyroidiens de synth�se Neo-mercazole 20 mg= 4,76 E les 30 cp Neo-mercazole 5 mg 2,76 E les 50 cp Basdene= 3,80 E les 50 cp PTU = Propylthiouracyl