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INFECÇÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL . Claudio Orestes. INFECÇÃO DO S N C. Definição. Processo inflamatório e infeccioso que atinge o sistema nervoso central. INFECÇÃO DO S N C. As Meninges. Figure 22.2. INFECÇÃO DO S N C. MENINGITE Inflamação da Aracnóide, pia-Máter e líquido

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Presentation Transcript
defini o

INFECÇÃO DO S N C

Definição

Processo inflamatório e infeccioso que atinge o sistema nervoso central.

infec o do s n c
INFECÇÃO DO S N C

MENINGITE

Inflamação da Aracnóide, pia-Máter e líquido

cefalorraquidiano, estendendo pelo espaço sub-

Aracnóide no encéfalo

CEREBRITE

Representação clínica cerebral de invasão

Bacteriana

infec o do s n c5
INFECÇÃO DO S N C

ENCEFALITE

Doença inflamatória aguda cerebral devido à

invasão ou hipersensibilidade viral

ENCEFALOMIELITE

Doença inflamatória aguda cerebral e de

estruturas da medula espinhal devido à invasão

ou hipersensibilidade viral

infec o do s n c6
INFECÇÃO DO S N C

Bacterias: Haemophilus influenzae

Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis

Listeria monocytogenes

Streptococcus agalactiae

E. coli

Mycobacterium ssp

Fungos : Cryptococcus neoformans

infec o do s n c7
INFECÇÃO DO S N C

Virais :

  • Enterovírus
  • Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB)
  • Vírus da caxumba
  • Vírus do sarampo
  • Adenovírus
  • Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..)
slide8

INFECÇÃO DO S N C

A infecção pode atingir o SNC por 3 mecanismos básicos:

  • Via hematogênica: primária ou secundária a um foco de infecção à distância (infecção de pele, pulmão, coração, trato intestinal e geniturinário)
  • Infecção adjacente às meninges: faringite, sinusite, otite média.
  • Solução de continuidade: traumatismo craniano, infecção dos ossos, vasos sanguíneos.

opsonização do patógeno

Fatores de virulência:

Pneumococo, Hemofilus e menigococo: proteases (clivam IgA) e cápsula (dificulta a ação do complemento).

Bacteremia

Invasão do ESA

Fácil colonização

OBS: No SNC, a imunidade humoral é deficiente

slide10

INFECÇÃO DO S N C

Fisiopatologia

  • INVASÃO DO SNC
  • RESPOSTA INFLAMATÓRIA DO HOSPEDEIRO
  • MEDIADORES INFLAMATÓRIOS ENDÓGENOS
  • MOLÉCULAS DE ADESÃO CELULAR
  • ALTERAÇÃO DO FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL
  • AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA
  • DISFUNÇÃO NEURONAL
  • MORTE ENCEFÁLICA
epidemiologia

INFECÇÃO DO S N C

Epidemiologia
  • Meningite bacteriana – outono e inverno
  • Após 2 meses de idade - 95% da etilogia, são por pneumococo, hemófilo e meningococo
  • Meningite viral - final do verão e estação das chuvas
  • Meningite viral - em 50-80% dos casos não se consegue a identificação os vírus
  • Meningites virais 85% são por enterovírus
infec o do s n c12
INFECÇÃO DO S N C

DIAGNÓSTICO

Lactentes

X

Pré-escolares/escolares

infec o do s n c13
INFECÇÃO DO S N C

QUADRO CLÍNICO

Lactentes

slide14

INFECÇÃO DO S N C

RN e lactentes:

  • Febre – 50%
  • Convulsão - 40%
  • Abaulamento de fontanela em 1/3 dos casos
  • Hipotermia, letargia, dificuldade deamamentação, com ou sem vômitos,irritabilidade, choro freqüente, alteração do nível de consciência, hipotoniamuscular, depressão dos reflexos arcaicos.
infec o do s n c15
INFECÇÃO DO S N C

EXAME FÍSICO

Lactentes

infec o do s n c19
INFECÇÃO DO S N C

QUADRO CLÍNICO

Pré-escolares/escolares

infec o do s n c21
INFECÇÃO DO S N C

Crianças maiores:

  • Síndrome infecciosa: febre, mal-estar, mialgia, anorexia
  • Síndrome de hipertensão endocraniana: cefaléia intensa, fotofobia, náuseas e vômitos, confusão mental, transtornos do equilíbrio
  • Síndrome radicular: posição meningea, rigidez de nuca, kerning, lasegue, brudzinski.
infec o do s n c22
INFECÇÃO DO S N C

EXAME FÍSICO

Pré-escolares/escolares

slide25

INFECÇÃO DO S N C

Sinais neurológicos:

  • Convulsões generalizadas: presente nas primeiras 24horas
  • Pneumococos –30%
  • Hemófilos – 28%
  • Meningococo – 6%
  • Convulsões focais:presente a parti do terceiro dia
infec o do s n c26
INFECÇÃO DO S N C

EXAMES COMPLEMENTARES

Leucograma:

leucocitose

neutrofilia

desvio à esquerda

VHS > 30

Proteína C Reativa > 20mg

infec o do s n c27
INFECÇÃO DO S N C

EXAMES COMPLEMENTARES

Estudo Liquórico

  • Celularidade
  • Proteinorraquia
  • Glicorraquia
  • Bacterioscopia
  • cultura com antibiograma
  • látex

Estudo por Imagem

  • Usg trans-fontanela
  • Tomografia
  • RM
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INFECÇÃO DO S N C

Indicações em que a neuroimagem tem prioridade a punção:

  • Coma
  • Deficit neurológico focal
  • Pupila não reativa - dilatada
  • Papiledema
  • Sinal de lesão de fossa posterior – alteração de nervos cranianos, vômitos, distúrbio da marcha, déficit cerebelar ao exame físico.
liquor

INFECÇÃO DO S N C

Liquor
  • Para cada 500 hemácias no líquor subtrair um leucócito
  • Para cada 100 hemácias no líquor reduzir de 1 a 1,5 mg de proteína
  • Cada hora entre a coleta do líquor e sua analise reduz de 3 a 4 mg a glicorraquia
  • Considerar hipoglicorraquia com valores abaixo de 50mg quando não se tem conhecimento da glicemia
slide33

INFECÇÃO DO S N C

Aspecto macroscópio

Centrifuge

Citologia e bioquímica

Baciloscopia

Cultura

PCR

Agrutinação pelo Latex

Outras culturas

infec o do s n c34
INFECÇÃO DO S N C

Meio de cultura

slide36

LIQUOR

  • Aspecto: purulento
  • Citometria: 
  • Citologia: PMN
  • Glicorraquia:
  • Proteinorraquia:
  • Aspecto: normal ou turvo
  • Citometria: 
  • Citologia: MN
  • Glicorraquia: normal
  • Proteinorraquia: normal ou 
  • Aspecto: opalescente
  • Citometria:
  • Citologia: MN
  • Glicorraquia:
  • Proteinorraquia:

Meningite bacteriana

Meningite não purulenta

Meningite por micobactérias ou fungos

infec o do s n c37
INFECÇÃO DO S N C

Agentes bacterianos

Até 2 meses:

enterobactérias

estreptococos grupo B

listéria

2 meses a 5 anos:

H. influenzae

Meningococo

Pneumococo

Depois dos 5 anos:

diminui H. influenzae

Depois dos 7 anos:

Pneumococos

Meningococos

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INFECÇÃO DO S N C

Escherichia coli

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INFECÇÃO DO S N C

  • Bastonete gram negativo, anaeróbico facultativo, móveis
  • Responsável por surtos em berçários
  • Relacionada a condições de higiene
slide40

INFECÇÃO DO S N C

Streptococcus agalactiae

infec o do s n c41
INFECÇÃO DO S N C
  • Cocos gram positivos em cadeia
  • Precoce - associada em prematuros, ruptura precoce da membranas e baixo peso - sepsis
  • Tardia - 7 dias - meningite
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INFECÇÃO DO S N C

Listeria monocytogenes

infec o do s n c43
INFECÇÃO DO S N C
  • Bastonetes gram-negativo, aeróbico, móvel
  • Atinge o recém-nascido durante o parto
  • Incidência de acordo com região e condição sócio-econômica
  • Raro
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INFECÇÃO DO S N C

Haemophilus influenzae

infec o do s n c45
INFECÇÃO DO S N C
  • Cocobacilo gram negativo, aeróbico, presente na flora garganta
  • Cápsula 6 soro tipo de A-F– tipo B Invasivo
  • Não capsular responsáveis pelasIVAS
  • Período de incubação de 5 a 6 dias
  • Até 1999 o hemófilos era o agente mais freqüente em crianças maiores de 5 anos
  • A vacina reduziu em 90% os casos
  • Acomete crianças de 6 meses ate 5 anos
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INFECÇÃO DO S N C

Streptococcus pneumoniae

infec o do s n c47
INFECÇÃO DO S N C
  • Diplococo gram positivo
  • Presente em nasofaringe de 70% da população
  • Endêmico mais freqüente
  • 90 Sorotipos – principais: 14, 6,19, 18, 23, 4, 9, 3 e L.
  • Resistência a penicilina em alguma regiões chega a 30%
  • Associado a pneumonia 25%, otite ou mastoidite 30%, sinusite 10-15%, endocardite 5% e trauma de cabeça 10%
  • Atinge extremos crianças lactentes menores de 6 meses e velhos
  • Ligada a imunodeficiência e a paciente crônicos, cardíacos renais, diabetes, transplantados.
  • Trauma fechado com fístulas liquóricas
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INFECÇÃO DO S N C

  • Coco gram positivos, aerobicos em forma agrupada
  • Oportunista
  • Porta de entrada
  • Trauma aberto
  • Derivações ventrículo-peritoniais
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INFECÇÃO DO S N C

Neisseria meningitidis

slide51

INFECÇÃO DO S N C

  • Diplococo gram negativo aeróbico capsulado
  • Presente em nasofaringe de 10% da população
  • Ligado a deficiência da cadeia terminal do sistema de complemento(C5-9)
  • Vários sorogrupos A, B, C, X, Y, Z, W135 e L.
  • Meningococo epidêmico sorogrupo A
  • Meningococo endêmico sorogrupo B e C
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INFECÇÃO DO S N C

Principais agentes virais:

  • Enterovírus
  • Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB)
  • Vírus da caxumba
  • Vírus do sarampo
  • Adenovírus
  • Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..)
enterov rus n o p lio evnp

INFECÇÃO DO S N C

Enterovírus não pólio (EVNP)
  • Incidência maior em crianças, classes sócio-econômicas menos favorecidas (condições sanitárias precárias) e aglomerações populacionais.
  • Maior incidência de surtos no verão e início do outono em climas temperados.
  • Principal causa de meningite asséptica (85% a 95% dos casos identificados).
  • Acomete principalmente crianças (1 a 4 anos)
  • Transmissão fecal-oral e respiratória / fômites.
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INFECÇÃO DO S N C

  • Período de incubação de 3 a 6 dias
  • O vírus replica no tecido linfóide (TGI) antes de causar viremia e invadir SNC, coração, fígado e pulmões.
  • Eliminação viral: fezes: prolongada (semanas) respiratória: curta (< 7 dias)
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INFECÇÃO DO S N C

Manifestações clínicas variadas:

  • Doença febril inespecífica
  • Síndrome mão-pé-boca, herpangina,
  • Estomatite, pneumonite e pleurodinia.

Coxsackie A16

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INFECÇÃO DO S N C

Manifestações clínicas variadas:

  • Vômitos, diarréia, dor abdominal, hepatite.
  • Doença exantemática.
  • Miocardite
  • Paralisaia aguda flácida
  • Conjuntivite hemorrágica.

Echovirus 9

Coxsackie A 24

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INFECÇÃO DO S N C

Manifestações em SNC:

  • Meningite: Febre, vômitos, irritabilidade, cefaléia, sinais de irritação meníngea, exantema.
  • Sinais de encefalite com convulsões e alteração do nível de consciência e coma são menos freqüentes.
  • Coxsackie A 7, 9 e 24 Coxsackie B 1 a 6 Echovirus 4, 6, 9, 16 e 30
infec o do s n c58
INFECÇÃO DO S N C

Agentes - condições especiais

Anemia falciforme: pneumococos

Esplenectomia: pneumococos

Pós-neurocirurgia: estafilococos

Derivação ventrículo-peritoneal: estafilococos

Pós-fratura de crânio: estafilococos

Sinusite-OMA, > 5 anos: pneumococos

Imunossuprimido: gram-negativos, estafilococos, Pseudomonas

Queimado grave: Pseudomonas, estafilococos

infec o do s n c59
INFECÇÃO DO S N C

Manejo

1° Iniciar Antibioticoterapia imediatamente

2° Hidratação endovenosa

3° Suporte nutricional

4° Tempo de tratamento

infec o do s n c60
INFECÇÃO DO S N C

1° Iniciar antibioticoterapia imediatamente (empírica)

Até 2 meses: cefotaxima (ceftriaxona) + ampicilina

2 meses a 5 anos: ampicilina + cloranfenicol ou ceftriaxona

> 5 anos: penicilina cristalina ou ampicilina ou ceftriaxona

Associar: dexametasona 0,6mg/kg/dia por 2-4 dias

2° Hidratação endovenosa

3° Suporte nutricional

infec o do s n c61
INFECÇÃO DO S N C

4° Tempo de tratamento

A) Agente etiológico indeterminado:

manter o esquema inicial até 5 dias afebril e com boa evolução clínica

mínimo de 10 dias

B) Bacterioscópico - Látex - Cultura com antigiograma:

Enterobactérias- ceftriaxona ou ceftazidima 21 dias

Estreptococos do grupo B - penicilina ou ampicilina 14-21 dias

Listéria - ampicilina + gentamicina ou vancomicina 14-21 dias

H. influenzae (bacilos ou cocobacilos Gram-negativos) -

se for sensível: ampicilina 10-14 dias

se for resistente ou beta-lactamase: cloranfenicol ou ceftriaxona

Meningococo (diplococos Gram-positivos) - penicilina ou ampicilina 7-10 dias

Pneumococos (diplococos Gram-positivos) - penicilina 14 dias

cloranfenicol ou ceftriaxona – ceftriaxona + vancomicina

Estafilococos penicilinase-resistente - oxacilina ou vancomicina 21 dias

Estafilococos epidemidis - vancomicina 21 dias

infec o do s n c62
INFECÇÃO DO S N C

Mortalidade: neonatal 15-20%

  • Homófilos – 3,8%
  • Meningococo – 7,5%
  • Pneumococo – 15,3%

Seqüelas: Geral – 16,4%

  • Meningococo– 10%
  • Homófilos – 15%
  • Pneumococo – 25-30

Principais sequelas: Hipoacusia – 10,5%

Surdez – 5,1%

Retardo mental – 4,2%

Espasticidade ou parestesia - 3,5%

infec o do s n c63
INFECÇÃO DO S N C

Quimioprofilaxia

Meningococo: rifampicina por dois dias a cada doze horas.

• Crianças de um mês em diante: 10 mg/kg/dose (máximo de 600 mg/dose).

• Crianças abaixo de um mês: 5 mg/kg/dose.

Hemófilo: rifampicina em dose única por quatro dias.

• Crianças não vacinadas com idade inferior a cinco anos: 20 mg/kg/dia (máximo 600 mg/dia).

• Adultos comunicantes de crianças não vacinadas: 600 mg/dia.

• Crianças com vacinação incompleta e com idade inferior a um ano: completar vacina + quimioprofilaxia.

• Crianças com vacinação incompleta e com idade entre um e cinco anos: uma dose vacina + quimioprofilaxia

• Crianças com vacinação completa: não fazer quimioprofilaxia .

• Adultos em contato com crianças vacinadas: não fazer quimioprofilaxia.

• Crianças imunocomprometidas: sempre devem receber profilaxia.