1 / 20

Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom

Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom. Identifiera kranskärlssjukdom. Metoder EKG Arbetsprov Ekokardiografi Hjärt-MR CT Kranskärlsröntgen Hjärtscint; myokardperfusionsscintigrafi. Provokation av koronar flödesreserv. Syrebehovet styr perfusionen. Syrebehovet styr blodflödet

lavonn
Download Presentation

Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Non-invasiv utredning vid kranskärlssjukdom Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  2. Identifiera kranskärlssjukdom • Metoder • EKG • Arbetsprov • Ekokardiografi • Hjärt-MR • CT • Kranskärlsröntgen • Hjärtscint; myokardperfusionsscintigrafi Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  3. Provokation av koronar flödesreserv Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  4. Syrebehovet styr perfusionen • Syrebehovet styr blodflödet • Syreextraktionen är i vila 70-75% • förändras inte nämnvärt vid ökat arbete • Ökat syrebehov måste tillgodoses med ökat flöde • därigenom påverkas upptaget av isotopen • Främst ett diastoliskt flöde i myokardiet • i systole • komprimeras endokardiella kärl • epikardiella kärl är öppna • vävnadstrycket är högre subendokardiellt än epikardiellt Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  5. Flödesreglering i myokardiet • Blodflödet • följer det metabola kravet i myocyterna • metabol dilatation & myogen mekanism • Autoreglering av flödet • oförändrat flöde - trots variationer i tryck, inom vissa gränser • Aktiv hyperemi • ökat flöde under ökat metabolt krav, tex vid arbete • Reaktiv hyperemi • ökat flöde efter en episod med kraftigt nedsatt flöde Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  6. Tecken på koronarinsufficiens • Flödesrubbning i kranskärlen • otillräckligt flöde i förhållande till metabolt krav • reducerad hyperemi - nedsatt flödesreserv vid provokation av flödesreserven • ofta en effekt av koraronarstenos men är inte detsamma som koronarstenos! • Nedsatt myocytfunktion • cellruptur vid akut infarkt • fibros efter genomgången infarkt • nedreglering av myocytfunktionen • ”kronisk” flödesrubbning - hibernering • efter ”akut” myocytdysfunktion - stunning • tex PCI, trombolys, svår spasm A C B Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  7. EKG-triggad perfusionsscintigrafi Rörlig bild Cine-loop • Isotopteknik • Regional isotopaktivitet • ”proportionellt” mot uttaget i muskelcellen • Upptaget regleras av • blodflödet i små kärl - kapillärerna • hjärtcellens syreförbrukning • oxidativ metabolism • mitokondrieaktivitet gammakamera Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  8. Koronar flödesreserv • Förmågan att öka flödet vid ökat behov • flöde vid hyperemi / flödet i vila • Hjärt-scint registrerar med gammakamerateknik • relativ signalintensitetsfördelning inom VK • motsvarar en relativ flödesfördelning • semi-kvantitativt mått på regional relativ perfusion • indirekt ett mått på koronar flödesreserv Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  9. Tc-märkta perfusionsmarkörerMIBI - Tetrofosmin • Öppna blodkärl • Aktiva mitokondrier • Ideal markör • linjärt upptag vs flöde • Faktiskt markör • icke-linjär ökning • låga flöden • överskattas • höga flöden • underskattas • Hjärt-scint • Perfusionsscint • en bild av flödet Idealt upptag ”Faktiskt” 1 3 5 blodflöde Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  10. Myokardperfusionsscintigrafi • Ger en adekvat klinisk bild av patientens koronara flödesreserv, trots … • suboptimala flödesmarkörer • bristande spatiell upplösning • vissa tekniska och metodologiska svagheter • Är en standardiserad metod • Är internationellt spridd • Har massivt vetenskapligt stöd Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  11. Tecken på koronarinsufficiens med myokardscintigrafi • Reversibel upptagsdefekt – nedsättning endast under provokationen • anatomiska anomalier • fistlar, intramuskulär passage, annan anomali • arterioscleros • stenoser i kranskärlen • Stationär upptagsdefekt - nedsättning även i vila • hjärtinfarkt • förbättras inte efter revaskularisering • hibernering • Förbättrad flödesreserv efter revaskularisering! • minskar risken för strukturförändringar inom VK Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  12. Hibernering / stunning / infarkt • Nedreglering av hjärtats metabolism • perfusionsnedsättning • nedsatt regional systoliskt funktion • Hibernering/infarkt • stationär nedsättning med sänkt regional EF • hibernering • förbättrad VK-funktion vid revaskularisering • Stunning • reversibel nedsättning med sänkt regional systolisk funktion • förbättrad funktion efter den ischemiska episoden • ”spontan” revaskularisering Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  13. Patientförberedelser • Kaffein eller tein och Coca-cola • Utsätt de senaste 24 timmarna • 2 koppar kaffe blockerar adenosineffekten, inte RPP • större effekt i post-stenotiskt segment • Siegrist et al. PET, EJNC 2004 (abstract) • β-blockad • Utsättning 24-48 timmar Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  14. Effekt av medicinering eller inte • Dagens mediciner vid hjärtkärl sjukdomar är mkt potenta • Hjärtscintigrafin kan användas diagnostiskt • om patienten inte medicinerar • Hjärtscintigrafin kan användas prognostiskt • om patienten medicinerar Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  15. Kärltonus • Glatt muskulatur • Basalt tonus i arteriole med viss konstriktion • Lokal reglering, metabol reglering från endotelet • O2, H+, K+, ATP-känsliga K+-kanaler, Ca2+kanaler,adenosin, prostatcyklin, NO, histamin, bradykinin, endotelin (konstriktion) • Neurogen vasokonstriktion • Sympatisk nervaktivitet, basal- reflektorisk frekvens • Hormonell effekt • Katekolaminer, vasopressin, angiotensin II • α-receptorer, vasodilatation • β-receptorer, ökar RPP Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  16. Metoder för provokation av koronarinsufficiens • Cykelarbetsprov • Förstahandsprovokation. Objektivisera arbetsförmåga och symtom utöver perfusionsbedömningen. • Adenosin med eller utan cykelarbete • Skall utföras om pat inte kan cykla optimalt (tekniska eller funktionella hinder). Skall utföras vid LBBB eller pacemaker. • Dobutamin • Respiratoriskt begränsad arbetsförmåga pga. astma En alternativ farmakologisk provokation vid astma/svår KOL, när adenosin är kontraindicerad. Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  17. Cykelarbete • Läkare i omedelbar närhet • Målfrekvens • Minst 85% av max hjärtfrekv • Beakta • EKG-reaktionen • Bltr minskning • arytmier Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  18. Adenosin • 5-min protokoll • läkare närvarande • svag misstanke på astma • ventoline • lindrig KOL • BLTR, HF, EKG • oftast med arbete, 30-50W • vila vid • LBBB, pacemaker • Funktionella hinder Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  19. Dobutamin • läkare närvarande • målfrekvens • Minst 85% av max hjärtfrekv • Beakta • EKG-reaktionen • Bltr minskning • arytmier Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

  20. Målet med provokationen vid koronarsjukdom • Arbetsprov och dobutaminprovokation • framkalla regional flödesminskning och ischemi • förutsättning • minst 85% av maximal hjärtfrekvens motsvarande (220-ålder) • nära maximal ansträngning vid ett inte för kort arbetsprov, >5 min • bröstsmärta och/eller EKG-förändringar • vid inadekvat arbetsprov – övergå till adenosin • Adenosinprovokation • framkalla regional relativ flödesminskning pga hypoperfusion • ger ibland ischemi • bröstsmärtan är ospecifik • ST-sänkning indikerar vanligen ischemi Anders T Nygren, Klinisk fysiologi & Nuklearmedicin, Danderyds sjukhus

More Related