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Doença coronária

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Doença coronária. Medicina II R Palma Reis. Abordaremos (1). 1. Dados Epidemiológicos Mortalidade por DAC em Portugal e no Mundo Factores de risco de DAC Estratégias de prevenção da DAC 2. Expressão clínica da DAC Pelo grau de oclusão Situações dinâmicas

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Presentation Transcript
doen a coron ria

Doença coronária

Medicina II

R Palma Reis

abordaremos 1
Abordaremos (1)
  • 1. Dados Epidemiológicos
    • Mortalidade por DAC em Portugal e no Mundo
    • Factores de risco de DAC
    • Estratégias de prevenção da DAC
  • 2. Expressão clínica da DAC
    • Pelo grau de oclusão
    • Situações dinâmicas
    • IMS; Angor com coronárias normais
    • Factores não ateroscleróticos de DAC
abordaremos 2
Abordaremos (2)
  • 3. Avaliação do doente coronário
    • Situação aguda – o doente com dor torácica
    • Situação crónica – o d. com angor de esforço e com enfarte antigo
  • 4. Princípios de terapêutica da DAC
    • Angor estável
    • Síndromes coronárias agudas
    • Terapêutica crónica do enfarte do miocárdio
  • 5. Terapêutica cirúrgica da DAC
mortalidade padronizada por doen a do sistema circulat rio

550

500

450

400

350

300

250

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

Portugal

Média Europeia

Mortalidade padronizada por doença do sistema circulatório

Mort. Padroniz./ idade, por doença vascular todas as idades /100000

mortalidade padronizada por doen a isqu mica do cora o

180

170

160

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120

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100

90

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70

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

Portugal

Média Europeia

Mortalidade padronizada por doença isquémica do coração

Mort. Padronizada pela idade, por DAC, todas as idades /100000

mortalidade padronizada por doen a vascular cerebral

300

250

200

150

100

50

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

Portugal

Média Europeia

Mortalidade padronizada pordoença vascular cerebral

Mort. Padr. /idade por D. cérebro-vascular, todas as idades/100000

esperan a de vida nascen a
Esperança de vida à nascença

Portugal

Média europeia

2020 dac mortalidade total aumenta
2020: DAC - mortalidade total aumenta
  • Envelhecimento da população mundial
  • Aumento da população urbana
  • Agravamento de alguns factores de risco “comportamentais”: tabagismo, HTA, diabetes, obesidade, dislipidemia...
  • Agravamento da mortalidade por DAC nos países em transição e nos países em desenvolvimento
  • DAC - Passa de 5ª a 1ª causa de incapacidade

White Book, World Heart Federation, 1999

slide11

Progressão da Aterosclerose

P. 3ª

P 2ª

Placa complicada

Idade

Placa Fibrosa

P 1ª

Estria Gorda

slide12

Factores de Risco de DAC

Modificáveis

Não Modificaveis

  • Tabagismo
  • Hipertensão
  • Lipidos
  • Obesidade
  • Diabetes
  • Inactividade Física
  • História familiar
  • Sexo
  • Idade
slide15

Estratégia de Alto Risco- 1

40% dos novos acidentes vasculares ocorrem nos 20 % superiores de Risco Combinado da distribuição da Colesterolemia, HTA e Tabagismo

Aumento do Risco Vascular

slide16

4

-50

2

-25

1

-7.5

0.70

150

200

250

300

Estratégia de Alto Risco - 2

Risco Relativo

% Redução Risco Absoluto DAC com a redução do colesterol total

Colesterol sérico (mg/100ml)

estrat gia populacional l gica
Estratégia Populacional - Lógica

Colesterol e mortalidade por DAC (mmol/L)

slide18

Risco Individual e

Risco Populacional

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

0

Distribuição PA

Risco

Indiv.

Acideentes Mórbidos (n)

Risco (%)

Distribuição da Pressão Arterial (%)

Acidentes Vasculares

100 120 140 160 180 200

PA Sistólica (mmHg)

(Wilhelmsen L Clin Sci 1979; 57: 455S-458S)

ESC/ESH/EAS consensus

slide19

Estratégia Populacional

Valor médio População

Frequência

F. Risco - PA / Colesterol na população

slide20

Qual é o caminho?

Estr. Populacional

E. Alto Risco

Colesterol

HTA

slide21

Abordagem Global

Estratégia

Alto

Risco

Estratégia Populacional

Rastreio

da

PA / Colest.

Normas

Gerais

S.Pública

Tratamento

express o da dac e grau de oclus o
Expressão da DAC e grau de oclusão
  • Depende do local, rapidez de aparecimento e eventuais anastomoses
  • Grau de obstrução
    • < 50 % - Assintomática
    • 70 – 80 % - Angor de esforço
    • 90 % - oclusão – Enfarte agudo do miocárdio
situa es din micas
Situações dinâmicas
  • Angor de espasmo
    • Clínica
    • ECG
    • Abordagem terapêutica
  • Placa instável
    • Angor em crescendo
    • Angor instável
    • Enfarte agudo
angor com coron rias normais
Angor com coronárias normais
  • Também chamado síndrome X
  • Tipicamente
    • Mulheres de meia idade, com angor variável e sem FR;
    • PE positiva +- Cintigrafia;
    • 1/3 HTA e HVE;
    • Fisiopatologia – D micro-vascular?
isquemia mioc rdica silenciosa
Isquemia miocárdica silenciosa
  • Por falta de receptores / sensibilidade à dor
    • Mais frequente em idosos, diabéticos e após transplante cardíaco
    • Pior prognóstico
  • Isquemia insuficiente para dar dor
    • Associados a isquemia sintomática
    • Melhor prognóstico
causas n o ateroscler ticas de isquemia mioc rdica
Causas não ateroscleróticas de isquemia miocárdica
  • Arteriais – Sifilis, Takayasu (afeta a aorta e seus ramos), LED, Artrite Reumatoide
  • Traumáticas – Laceração, trombose, cirurgia
  • Alt parede – fibrose da radiação, espasmo coronário, dissecção Ao ou coronária
  • Embolos coronários – endocardite
  • D. Congénita das coronárias – hipoplasia, origem anómala
  • Aumento consumo – HTA grave , Estenose Aórtica
  • Hematológicas – policitemia, trombocitose
  • Outras - COCAÍNA
dor tor cica s ndrome coron ria
Dor torácica - Síndrome coronária?
  • Obter:
    • História clínica detalhada
      • Antecedentes
      • Tipo de dor
      • Factores de risco
    • ECG
    • Enzimas (troponina, CK, MB)
  • D. Coronária tem DD com:
    • Dor musculo-esquelética
    • Pericárdica, pleurítica, embolismo pulmonar, dissecção da aorta
avalia o do doente com eam
Avaliação do doente com EAM

Classes de Killip

Classe Clínica Mortalidade

I Sem sinais de estase < 5%

II Estase < 50 %; S3 ~ 20 %

III Estase > 50 %; EPA ~ 40 %

IV Choque ~ 90 %

avalia o do doente com angor est vel
Avaliação do doente com angor estável
  • Clínica
    • É angor?
    • Factores de risco (teoria Baysiana)
    • Oclusão fixa / espasmo ou ambos?
  • Exame objectivo – Normal
  • ECG, ECO – Normais
  • Prova de Esforço – Dá diagnóstico / gravidade
avalia o d com enfarte antigo
Avaliação d. com enfarte antigo
  • Clínica
    • Capacidade funcional
    • Angor pós enfarte?
    • Intervencionar Factores de Risco
  • ECG / Rx torax
  • Ecocardiograma – dimensões e função VE
  • PE – capacidade funcional e isquemia de esforço
  • Coronariografia - eventualmente
angina mecanismo

AnginaMecanismo

Gastos O2

Entregas O2

slide40

Inventário de

Meios Terapêuticos

1. NITRATOS

2.-BLOQUEANTES

3. ANTAGONISTAS DO CÁLCIO

4. CIRURGIA

slide41

Obstrução

< Idade

Repouso

Esf. Variáveis

Stress

S/ fac.risco

Fen. Raynaud

> Idade

Esforço fixo

Outros fac. risco

Outrs obstruções

Espasmo

Nitratos

F. Estase

ICT (Indíce card/tor) > 50%

DPCOIDOSOD.V.Perif.

Ant. Ca++

S/CI

Ef. Sec.

C/CI

ß Bloq.

< DOSE

Mudar A..Ca+

Não Control.

Ef. Secundários

Control.

Ant. Ca++

+ ß Bloq.

+ Ant. Ca++

Control

N. Control.

Não Control.

Control.

Control.

Coronariografia

Terapêutica Discriminativa da Angina

terap utica invasiva da dac

Terapêutica invasiva da DAC

  • Angioplastia (PTCA)
  • Cirurgia (CABG)
revasculariza o cir rgica 2
Revascularização cirúrgica (2)

Da aorta...

...à coronária