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Doença coronária

Doença coronária. Medicina II R Palma Reis. Abordaremos (1). 1. Dados Epidemiológicos Mortalidade por DAC em Portugal e no Mundo Factores de risco de DAC Estratégias de prevenção da DAC 2. Expressão clínica da DAC Pelo grau de oclusão Situações dinâmicas

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Doença coronária

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Presentation Transcript

  1. Doença coronária Medicina II R Palma Reis

  2. Abordaremos (1) • 1. Dados Epidemiológicos • Mortalidade por DAC em Portugal e no Mundo • Factores de risco de DAC • Estratégias de prevenção da DAC • 2. Expressão clínica da DAC • Pelo grau de oclusão • Situações dinâmicas • IMS; Angor com coronárias normais • Factores não ateroscleróticos de DAC

  3. Abordaremos (2) • 3. Avaliação do doente coronário • Situação aguda – o doente com dor torácica • Situação crónica – o d. com angor de esforço e com enfarte antigo • 4. Princípios de terapêutica da DAC • Angor estável • Síndromes coronárias agudas • Terapêutica crónica do enfarte do miocárdio • 5. Terapêutica cirúrgica da DAC

  4. Dados Epidemiológicos

  5. 550 500 450 400 350 300 250 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Portugal Média Europeia Mortalidade padronizada por doença do sistema circulatório Mort. Padroniz./ idade, por doença vascular todas as idades /100000

  6. 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Portugal Média Europeia Mortalidade padronizada por doença isquémica do coração Mort. Padronizada pela idade, por DAC, todas as idades /100000

  7. 300 250 200 150 100 50 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Portugal Média Europeia Mortalidade padronizada pordoença vascular cerebral Mort. Padr. /idade por D. cérebro-vascular, todas as idades/100000

  8. Esperança de vida à nascença Portugal Média europeia

  9. E A NÍVEL MUNDIAL?

  10. 2020: DAC - mortalidade total aumenta • Envelhecimento da população mundial • Aumento da população urbana • Agravamento de alguns factores de risco “comportamentais”: tabagismo, HTA, diabetes, obesidade, dislipidemia... • Agravamento da mortalidade por DAC nos países em transição e nos países em desenvolvimento • DAC - Passa de 5ª a 1ª causa de incapacidade White Book, World Heart Federation, 1999

  11. Progressão da Aterosclerose P. 3ª P 2ª Placa complicada Idade Placa Fibrosa P 1ª Estria Gorda

  12. Factores de Risco de DAC Modificáveis Não Modificaveis • Tabagismo • Hipertensão • Lipidos • Obesidade • Diabetes • Inactividade Física • História familiar • Sexo • Idade

  13. Cálculo do risco de D vascular a 10 anos Score - SEC -2003

  14. Estratégias de intervenção Lógica

  15. Estratégia de Alto Risco- 1 40% dos novos acidentes vasculares ocorrem nos 20 % superiores de Risco Combinado da distribuição da Colesterolemia, HTA e Tabagismo Aumento do Risco Vascular

  16. 4 -50 2 -25 1 -7.5 0.70 150 200 250 300 Estratégia de Alto Risco - 2 Risco Relativo % Redução Risco Absoluto DAC com a redução do colesterol total Colesterol sérico (mg/100ml)

  17. Estratégia Populacional - Lógica Colesterol e mortalidade por DAC (mmol/L)

  18. Risco Individual e Risco Populacional 40 30 20 10 0 60 50 40 30 20 10 0 60 50 40 30 20 10 0 Distribuição PA Risco Indiv. Acideentes Mórbidos (n) Risco (%) Distribuição da Pressão Arterial (%) Acidentes Vasculares 100 120 140 160 180 200 PA Sistólica (mmHg) (Wilhelmsen L Clin Sci 1979; 57: 455S-458S) ESC/ESH/EAS consensus

  19. Estratégia Populacional Valor médio População Frequência F. Risco - PA / Colesterol na população

  20. Qual é o caminho? Estr. Populacional E. Alto Risco Colesterol HTA

  21. Abordagem Global Estratégia Alto Risco Estratégia Populacional Rastreio da PA / Colest. Normas Gerais S.Pública Tratamento

  22. Expressão clínica da DAC

  23. Expressão da DAC e grau de oclusão • Depende do local, rapidez de aparecimento e eventuais anastomoses • Grau de obstrução • < 50 % - Assintomática • 70 – 80 % - Angor de esforço • 90 % - oclusão – Enfarte agudo do miocárdio

  24. Situações dinâmicas • Angor de espasmo • Clínica • ECG • Abordagem terapêutica • Placa instável • Angor em crescendo • Angor instável • Enfarte agudo

  25. Angor com coronárias normais • Também chamado síndrome X • Tipicamente • Mulheres de meia idade, com angor variável e sem FR; • PE positiva +- Cintigrafia; • 1/3 HTA e HVE; • Fisiopatologia – D micro-vascular?

  26. Isquemia miocárdica silenciosa • Por falta de receptores / sensibilidade à dor • Mais frequente em idosos, diabéticos e após transplante cardíaco • Pior prognóstico • Isquemia insuficiente para dar dor • Associados a isquemia sintomática • Melhor prognóstico

  27. Causas não ateroscleróticas de isquemia miocárdica • Arteriais – Sifilis, Takayasu (afeta a aorta e seus ramos), LED, Artrite Reumatoide • Traumáticas – Laceração, trombose, cirurgia • Alt parede – fibrose da radiação, espasmo coronário, dissecção Ao ou coronária • Embolos coronários – endocardite • D. Congénita das coronárias – hipoplasia, origem anómala • Aumento consumo – HTA grave , Estenose Aórtica • Hematológicas – policitemia, trombocitose • Outras - COCAÍNA

  28. Avaliação do doente coronário

  29. Dor torácica - Síndrome coronária? • Obter: • História clínica detalhada • Antecedentes • Tipo de dor • Factores de risco • ECG • Enzimas (troponina, CK, MB) • D. Coronária tem DD com: • Dor musculo-esquelética • Pericárdica, pleurítica, embolismo pulmonar, dissecção da aorta

  30. Evolução do ECG no EAM

  31. Evolução enzimática após EAM

  32. Avaliação do doente com EAM Classes de Killip Classe Clínica Mortalidade I Sem sinais de estase < 5% II Estase < 50 %; S3 ~ 20 % III Estase > 50 %; EPA ~ 40 % IV Choque ~ 90 %

  33. Avaliação do doente com angor estável • Clínica • É angor? • Factores de risco (teoria Baysiana) • Oclusão fixa / espasmo ou ambos? • Exame objectivo – Normal • ECG, ECO – Normais • Prova de Esforço – Dá diagnóstico / gravidade

  34. Cintigrafia de perfusão miocárdica

  35. Avaliação d. com enfarte antigo • Clínica • Capacidade funcional • Angor pós enfarte? • Intervencionar Factores de Risco • ECG / Rx torax • Ecocardiograma – dimensões e função VE • PE – capacidade funcional e isquemia de esforço • Coronariografia - eventualmente

  36. Princípios de terapêutica da DAC

  37. AnginaMecanismo Gastos O2 Entregas O2

  38. Inventário de Meios Terapêuticos 1. NITRATOS 2.-BLOQUEANTES 3. ANTAGONISTAS DO CÁLCIO 4. CIRURGIA

  39. Obstrução < Idade Repouso Esf. Variáveis Stress S/ fac.risco Fen. Raynaud > Idade Esforço fixo Outros fac. risco Outrs obstruções Espasmo Nitratos F. Estase ICT (Indíce card/tor) > 50% DPCOIDOSOD.V.Perif. Ant. Ca++ S/CI Ef. Sec. C/CI ß Bloq. < DOSE Mudar A..Ca+ Não Control. Ef. Secundários Control. Ant. Ca++ + ß Bloq. + Ant. Ca++ Control N. Control. Não Control. Control. Control. Coronariografia Terapêutica Discriminativa da Angina

  40. Síndrome coronária aguda - Terapêutica

  41. Evidências de benefícios de Fármacos na Prevenção da CAD

  42. Terapêutica invasiva da DAC • Angioplastia (PTCA) • Cirurgia (CABG)

  43. Resultados da angioplastia (1)

  44. Resultados da angioplastia (2)

  45. Revascularização cirúrgica (1)

  46. Revascularização cirúrgica (2) Da aorta... ...à coronária

  47. Revascularização cirúrgica (3) Mamária interna

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