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    1. Doena de Paget, Neurofibromatose e Albright

    2. Doena de Paget

    3. Aspectos Gerais Sir James Paget em 1877. um distrbio crnico do esqueleto, no qual reas de ossos apresentam um crescimento anormal, aumentam de tamanho e tornam-se mais frgeis. O distrbio pode afetar qualquer osso. No entanto, os ossos mais comumente atingidos so: os ossos da pelve, o fmur, os ossos do crnio, a tbia, os ossos da coluna vertebral (vrtebras), as clavculas e o mero.

    4. Epidemiologia EUA cerca de 1% dos indivduos com mais de 40 anos apresentam esse distrbio. Atinge preferencialmente a populao caucasiana, sendo mais comum na Europa, nos Estados Unidos, na Austrlia e na Nova Zelndia, e rara na sia e frica. Os homens apresentam uma probabilidade 50% maior. particularmente comum na Inglaterra.

    5. Etiopatogenia O nmero de osteoclastos est muito aumentado nos stios sseos acometidos e contm um nmero elevado de ncleos, revelando a intensa atividade reabsortiva. Aps esta fase, em razo do processo de acoplamento entre formao e reabsoro, observa-se intenso recrutamento de osteoblastos e neo-formao ssea.

    6. Etiopatogenia O tecido sseo formado desorganizado, o colgeno depositado de forma no linear (woven bone), ocorre infiltrao medular por tecido conectivo fibroso e aumento da vascularizao. Com a evoluo do processo, a hipercelularidade pode diminuir e o osso tornar-se esclertico.

    7. Etiologia H um significativo componente gentico, pois at 40% dos pacientes apresentam antecedentes familiares, sugerindo um padro de herana autossmico dominante. Outros estudos associam a Doena de Paget ao sistema HLA (human leukocyte antigen), mas os dados ainda so inconclusivos. Recentemente, surgiram evidncias que um gen do cromossomo 18 poderia ser o responsvel pela susceptibilidade ao Paget em algumas famlias acometidas pela doena.

    8. Etiologia Infeco viral, em razo da presena de incluses nucleares e citoplasmticas que assemelham-se a cpsulas virais, exclusivamente nos osteoclastos dos locais afetados. Vrios estudos relacionam os membros da famlia dos paramyxovrus com a Doena de Paget, como os vrus do sarampo, raiva canina, sincicial respiratrio ou uma mutao de um ou mais desses vrus.

    9. Etiologia No entanto, as pesquisas utilizando extrao de RNA viral e PCR so conflitantes, ora identificando a presena do vrus ora mostrando resultados negativos. Em 1996, Reddy e cols detectaram RNA viral em clulas da medula hematopoitica precursoras de osteclastos e numa variedade de clulas sangneas perifricas de pacientes pagticos, reforando as primeiras hipteses sobre a etiologia da Doena de Paget, que postulavam uma infeco viral em um indivduo geneticamente susceptvel e contradizendo a idia de que a doena um processo localizado.

    10. Etiopatogenia Inicia por um aumento na reabsoro ssea mediada pelos osteoclastos, produzindo hipertrofia de alguns ossos, continuando normais as peas esquelticas vizinhas. Esta alterao na atividade osteoclstica conduz a um evidente aumento da reabsoro ssea, o que pode ser detectado pelo aumento na excreo urinria da hidroxiprolina. H um aumento compensatrio na taxa de osso neoformado e isso algumas vezes refletido por um aumento na taxa sangunea de fosfatase alcalina.

    11. Etiopatogenia Tanto os osteoclastos quanto osteoblastos tornam-se hiperativos em algumas reas dos ossos e a velocidade do turnover (renovao) dessas reas aumenta de modo significativo. As reas hiperativas aumentam de tamanho. No entanto, elas apresentam uma estrutura anormal e, por essa razo, so mais frgeis que as reas normais.

    12. Aspectos clnicos Geralmente assintomtica. Sintomas, como a rigidez articular e a fadiga, eles comumente apresentam um desenvolvimento lento e sutil. O paciente pode apresentar dor, aumento de tamanho e deformidades sseas. As dores sseas podem ser profundas, algumas vezes intensas, e pioram noite. Algumas vezes acarreta o desenvolvimento de uma osteoartrite dolorosa nas articulaes adjacentes. Os sintomas variam, dependendo de quais os ossos afetados.

    13. Aspectos clnicos Clinicamente, o paciente toma aspecto que lembra o do macaco, com as pernas arqueadas, cifose dorsal e achatamento lateral da caixa torcica. Trata-se portanto de uma Ostete deformante com manifestaes neurolgicas polimorfas. As deformidades esquelticas ocorrem no crnio e nos longos ossos das pernas.

    14. Aspectos clnicos Relatam os autores uma possvel perda auditiva devido s deformidades sseas, variando entre o tipo condutivo e neurossensorial, conforme o local lesionado. Pode apresentar comprometimento do VIII nervo craniano, o que acarretaria numa surdez progressiva neurossensorial com compresso do nervo e alteraes da prpria cclea, com o possvel aparecimento de zumbidos e vertigem.

    15. Aspectos clnicos O crnio pode aumentar de tamanho fazendo com que as sobrancelhas e a fronte apresentem um aspecto mais proeminente. O indivduo pode perceber esse aumento de tamanho ao ter que utilizar um chapu de tamanho maior. Esse aumento dos ossos do crnio pode acarretar perda auditiva devido leso do ouvido interno, cefalia devida compresso de nervos e dilatao de veias do couro cabeludo devida ao aumento do fluxo sangneo ao crnio.

    16. Aspectos clnicos As vrtebras apresentam aumento de tamanho, enfraquecimento e deformaes, acarretando diminuio da estatura. As vrtebras lesadas podem pinar os nervos da medula espinhal, causando insensibilidade, formigamento, fraqueza ou at paralisia de membros inferiores.

    18. Aspectos clnicos Quando os ossos dos quadris ou dos membros inferiores so afetados, o indivduo pode apresentar arqueamento dos membros e os seus passos tornam- se curtos e titubeantes. O osso anormal apresenta uma maior probabilidade de fratura. Raramente, ocorre o desenvolvimento de insuficincia cardaca devido ao aumento do fluxo sangneo atravs do osso anormal, o qual acarreta um maior esforo cardaco. Em menos de 1% dos indivduos com doena de Paget, o osso anormal torna-se canceroso.

    19. Diagnstico Dosagem da fosfatase alcalina. Cintilografia ssea o mtodo mais sensvel para identificar atividade da doena. Entretanto, o exame pode ser positivo em reas afetadas por processos osteodegenerativos ou mesmo metastticos. Deste modo, realizar radiografias simples das regies indicadas pela cintilografia o procedimento com maior especificidade. Radiologia: aumento do volume sseo, espessamento da cortical, trabeculado grosseiro e leses lticas e esclerticas caractersticas.

    21. Diagnstico O aumento da atividade osteoblstica refletido nos nveis elevados da fosfatase alcalina (FA) total srica ou de sua isoenzima ssea. O grau de elevao destes marcadores pode indicar a extenso da doena (monosttica ou poliosttica, envolvimento ou no do crnio) ou a severidade do acometimento sseo. Valores de FA 10 vezes acima do normal indicam comprometimento do crnio ou doena poliosttica extensa, enquanto que valores inferiores a trs vezes o limite superior podem indicar comprometimento monosttico ou a forma esclertica da doena.

    22. Diagnstico Os marcadores de reabsoro ssea, que so fragmentos do colgeno tipo I liberados em circulao, esto aumentados. A dosagem dos telopeptdeos sricos ou urinrios (NTX ou CTX) a que apresenta maior sensibilidade para avaliar a atividade da doena, alm de no apresentar variaes com a dieta. Estes ndices, tanto a FA como NTX ou CTX, podem ser usados no acompanhamento ps- tratamento com bisfosfonatos e a remisso da doena se acompanha de normalizao dos marcadores.

    23. Diagnstico O clcio srico normal, mas pode elevar-se em duas condies: se o paciente com doena ativa e extensa for imobilizado ou se houver a concomitncia de um hiperparatiroidismo primrio. Cintilografia ssea.

    24. Tratamento Geralmente, a aspirina, outras drogas antiinflamatrias no-esterides e analgsicos comuns reduzem as dores sseas. Uso de saltos corretores podem tornar a marcha mais fcil. Cirurgia necessria para aliviar o pinamento de nervos ou para substituir uma articulao afetada pela artrite. Bisfosfonatos etidronato, pamidronato ou alendronato ou a calcitonina podem ser utilizados para retardar a evoluo. Essas drogas so administradas antes da cirurgia, para evitar ou reduzir o sangramento durante a interveno.

    25. Paget mamrio Esta terminologia tambm pode designar uma doena da glndula mamria, onde o mamilo forma um eczema e depois se transforma em tumor que invade progressivamente a glndula mamria.

    26. Neurofibromatose

    27. Aspectos Gerais uma anomalia que afeta primariamente o crescimento das clulas dos tecidos neurais, determinando o aparecimento de tumores benignos que se instalam nos locais mais variados e que podem surgir em qualquer etapa da vida. Suas manifestaes so em geral progressivas, mas a maioria dos afetados apresenta quadros clnicos compatveis com o exerccio de atividades praticamente normais.

    28. Histrico Em 1882 Von Recklinghausen descreveu a patologia de maneira correta e praticamente completa, confirmando ento a origem nervosa dos tumores; constituem ainda marcos importantes na evoluo nocional sobre o assunto o reconhecimento das manchas caf com leite como sinal diagnstico (1896) e a demonstrao inequvoca do padro de herana autossmico dominante (1918);

    30. Tipos NF 1 e 2. O gene NF1 est localizado no cromossomo 17 na posio 17q11.2, ele tem no mnimo 60 exons e responsvel pela sntese de uma protena denominada neurofibromina, cujas funes ainda no so completamente conhecidas.

    31. NF 1 Trs caractersticas importantes para o diagnstico da anomalia so as manchas caf com leite, os neurofibromas cutneos e os ndulos de Lisch da ris.

    32. NF 1 Chance de 50% de ter um filho. Caracteriza-se por possuir uma expressividade extremamente varivel, h pessoa que s apresentam manchas caf com leite ao longo de sua vida j outras desenvolvem alm das manchas inmeros neurofibromas. Taxa relativamente elevada de casos atribuveis a mutaes novas, 50% dos casos so os nicos na famlia devido a alteraes em sua formao.

    33. Aspectos genticos Cromossomo 17 na posio 17q11.2, ele tem no mnimo 60 exons e responsvel pela sntese de uma protena denominada neurofibromina, cujas funes ainda no so completamente conhecidas. At o momento no se conseguiu estabelecer a existncia de uma correlao clara entre um tipo especfico de mutao e variantes fenotpicas da NF.

    34. Aspectos genticos

    35. Aspectos clnicos da NF 1 Trs caractersticas: manchas caf com leite, os neurofibromas cutneos e os ndulos de Lisch da ris.

    36. Aspectos clnicos da NF 1 Os ndulos de Lisch so esferas acastanhadas da ris importantes para o diagnstico no trazendo nenhuma diminuio visual a seus portadores, e esto presentes em 25 dos afetados durante a infncia e na maioria (mais de 90%) dos adultos. Outra manifestao da NF1 so os tumores de nervo ptico; apresentando-se sob a forma de gliomas detectados por exames de imagem estes tumores esto presentes durante os primeiros anos de vida. Apesar de normalmente serem benignos, seu crescimento desordenado costuma causar complicaes visuais graves por leso direta das vias pticas ou puberdade precoce.

    37. Aspectos clnicos da NF 1 As alteraes esquelticas mais comuns so baixa estatura, presente em 27% dos portadores de NF1; a cifoescoliose, que afeta de 10 a 25% dos afetados, e se instala entre o final da infncia e a adolescncia; a pseudoartrose da tbia ou do rdio, presente em 2-4% dos pacientes; e crescimentos localizados, responsveis por assimetria e macrocefalia.

    38. Diagnstico Para o diagnstico de certeza da neurofibromatose, devem estar presentes pelo menos duas das seguintes manifestaes cardinais listadas de a a f ou apenas uma, desde que exista um parente em primeiro grau de afetado encaixando-se perfeitamente no diagnstico de certeza:

    39. Critrios para diagnstico a) seis ou mais manchas caf com leite com dimetro maior que 1,5 cm em adolescentes ou adultos ou 0,5 cm em crianas; b) dois ou mais neurofibromas de qualquer tipo ou apenas um neurofibroma plexiforme; c) dois ou mais ndulos de Lisch; d) eflides nas axilas e em outras regies de pregas; e) leses sseas caractersticas, como displasia do esfenide ou adelgaamento da camada cortical dos ossos longos, com ou sem pseudoartrose; f) gliomas do segundo par craniano (nervo ptico).

    40. Exames para acompanhamento Periodicamente (uma vez por ano) aos seguintes exames: Audiometria bilateral, exame oftalmolgico (campos visuais), tomada de presso arterial e exame da coluna vertebral. A maioria dos afetados leva uma vida praticamente normal e bem adaptada e esses exames previnem essas complicaes, que felizmente no so muito comuns.

    41. NF 2 Foi descrita pela primeira vez por Wishart em 1822 (Worster-Drought e cols., 1937), sendo tambm conhecida como neurofibromatose central, neurinoma bilateral do nervo auditivo (acstico ou oitavo par craniano) ou schwannomatose familial. A incidncia da variante ao nascimento foi estimada em 1/40.000.

    42. Epidemiologia Os portadores de NF2, apresentam uma idade mdia de manifestao dos primeiros sinais e sintomas em torno dos 22 anos de idade; nenhum paciente descrito manifestou os primeiros sinais aps os 55 anos de idade. O gene NF2 est localizado no cromossomo 22 na posio 22q12.2, possui cerca de 17 exons responsveis pela sntese de uma protena que recebeu o nome de merlina ou schwannomina.

    43. Manifestaes ortopdicas Escoliose, crescimento excessivo de membro, pseudartrose e achados radiogrficos de lees. Crescimento excessivo de membros. Escoliose: no existe padro tpico. Deformidades vertebrais: identao do corpo vertebral posterior (alargamento do forame neural e pedculos defeituosos).

    44. Manifestaes ortopdicas Corpos vertebrais completamente deslocados. Malformaes da dura-mter. Pseudartroses: difcil consolidao. Malignizao: 1 20% , mais comum em SNC. Neurofibroma neurofibrossarcoma.

    45. Outras alteraes Hipertenso (feocromocitoma): maior fator de risco de morte prematura. QI: em mdica baixo.

    46. Sndrome de McCune-Albright

    47. Aspectos gerais Nomes alternativos: Sndrome de Albright; ostete fibrosa cstica; displasia fibrosa poliosttica. Definio: Doena de causa desconhecida que acomete os ossos e a pigmentao da pele, e provoca desenvolvimento sexual prematuro.

    48. Aspectos gerais A caracterstica principal da sndrome de McCune-Albright a puberdade prematura em meninas, que pode comear em idades variadas. O desenvolvimento sexual desordenado. A menstruao pode ocorrer antes do desenvolvimento das glndulas mamrias e do surgimento de plos pubianos. O desenvolvimento sexual prematuro em meninos mais raro do que em meninas.

    49. Aspectos clnicos Essas crianas apresentam displasia fibrosa (desenvolvimento fibroso anormal) em ossos, podendo resultar em fraturas ou deformidades sseas. Pode haver deformidade dos ossos da face, provocando problemas cosmticos. Alm disso, as crianas apresentam manchas cor de caf com leite, que podem estar presentes desde a poca do nascimento. As alteraes sseas que ocorrem no crnio podem provocar cegueira ou surdez.

    50. Aspectos clnicos Sintomas: manchas cor de caf com leite pigmentao da pele em placas pigmentao sobre a coluna vertebral sangramento vaginal em crianas novas demais puberdade prematura desenvolvimento precoce das glndulas mamrias desenvolvimento precoce de pelos pubianos e axilares aumento da incidncia de fraturas sseas (ocasional)

    52. Sintomatologia hipertireoidismo (ocasional) anormalidades em adrenais (ocasional) acromegalia (ocasional)

    54. Aspectos clnicos

    55. Tratamento No h tratamento especfico para a sndrome de McCune-Albright. Drogas que inibem a produo de estrgeno, como a testolactona, foram utilizadas no tratamento da doena e demonstraram alguns resultados positivos. Anormalidades adrenais (como a sndrome de Cushing) podem ser tratadas cirurgicamente-- remoo das glndulas adrenais.

    56. Complicaes episdios recorrentes de fraturas sseas deformidades e problemas cosmticos resultantes de anormalidades sseas cegueira surdez

    57. "O homem pode tornar-se culto a partir da cultura dos outros, mas somente se torna sbio pela prpria experincia." Provrbio chins

    58. Estudem princpios em lugar dos mtodos. Uma mente que aprende os princpios elaborar seus prprios mtodos. Gill 1948.