SEMIOLOGIE GENERAL Ă curs 3 2013

1. SEMIOLOGIE GENERALĂcurs 3 2013 Prof Dan Dumitraşcu Clinica Medicală 2 UMF IULIU HATIEGANU CLUJ, ROMANIA

2. Simptome generale Durerea Cea mai frecventa Impact psihic Rol de aparare

3. Definitie ”Asociația internațională pentru studiul durerii” ”Experiență senzorială sau emoțională dezagreabilă, asociată unei leziuni tisulare reale, sau descrisă în termeni care evocă o asemenea leziune”.

4. Tipuri de durere Durerea acută este o durere recent apărută. Durata maximă de o lună. însoțită de o reacție anxioasă

5. Durerea cronică este o durere cu durată mai mare, schematic delimitată la cel puțin 3-6 luni. continuă sau recurentă.

6. Tabel comparativ

7. Durerea proiectata

8. Particularitati semio ale durerii

9. Tipuri patogenetice de durere

10. Durerea viscerala Durerea viscerală este profundă, se proiectează metameric, este mai difuză şi mai greu de localizat şi este produsă de ischemie, inflamaţie, distensie sau contracţie musculară. Organele parenchimatoase (ficat, plămân, creier, etc.), nu au receptori pentru durere. La acest nivel receptorii dureroși sunt situați în structurile canalare (bronşii, canale biliare) și la nivelul membranelor de înveliș (capsula Glisson, meninge, pleură). Organele tubulare sunt sensibile la stimuli mecanici, chimici, la variații de bruște de tensiune parietală. Durerea viscerale este profundă, difuză, asociindu-se cu senzația de greață, cu reacții vegetative (transpirații, modificări ale frecvenței cardiace sau ale tensiunii arteriale). Durerile viscerale sunt frecvent dureri proiectate, de aceea este dificil de regulă să identificăm originea precisă a acestora

11. Durerea neuropata Este produsă prin lezarea unui segment al sistemului nervos. disfuncții ale sistemului nervos periferic sau central sunt consecința unui răspuns anormal la un stimul, dar pot apărea chiar şi în absența stimulării. Durerile sunt determinate de leziuni ale nervilor periferici, ale rădăcinilor nervoase, ale plexurilor, ale sistemului nervos central medular sau cerebral, în absența unor agresiuni tisulare decelabile la examinarea pacientului. Sunt resimțite ca senzaţie de arsură superficială, de constricție sau de sfâșiere pentru durerile mai profunde. Au un caracter fulgurant.

12. Durerea neuropată respectă topografia neurologică și se însoțeşte de modificări neurologice obiective. Se pot asocia modificări tegumentare, ale unghiilor, edem localizat, sugerând participarea sistemului nervos simpatic (cauzalgie sau distrofie simpatică reflexă).

13. Hipersenzitivitate

14. Cefaleea Acuta-cronica Migrena HTA Glaucom Artroza cervicala Arterita temporala Sinuzita Nevralgia trigeminala

15. Analgezia si hipoalgezia pacientul nu simte durerea (analgezie) sau resimte o durere de intensitate mai mică decât cea care este de aşteptat la un anumit stimul. Lipsa durerii se poate obţine prin anestezie. Dar ea poate apărea şi în sindroame congenitale: analgezia congenitală, de exemplu în sindromul insensibilităţii la durere cu anhidroză. De asemenea, lipsa durerii se obţine prin denervare (neuropatii, ca în lepră, traumatisme medulare, chirurgical sau prin ablaţie nervoasă, atunci când dorim să combatem dureri intense, care nu cedează la tratament farmacologic). Prin educaţie şi prin voinţă se poate ajunge la suportarea unor stimuli nociceptivi fără a simţi durerea (exemplul fachirilor). După un traumatism, există frecvent o perioadă de anestezie de câteva minute, până la percepţia durerii nociceptive.

16. Astenia Astenia se defineşte ca scăderea capacității de efort fizic și/sau psihic. Este un simptom foarte frecvent, fiind menţionată ca motiv de consultație în 50% din cazurile care se prezintă la medicul de familie. Astenia poate fi acută dacă este recentă, sau cronică, dacă persistă de cel puţin 6 luni. Din punct de vedere medical, este important să deosebim astenia generalizată, cel mai frecvent reacțională după o suprasolicitare fizică sau psihică, de cea apărută în contextul unei afectări organice, care trebuie diagnosticată.

17. Cauze organice de astenie Hematologice: Anemie, Hemopatii maligne Infecțioase:Bacteriene: endocardita, bruceloza, tuberculoza Virale: mononucleoza, hepatita, sindromul imunodeficienţei dobândite Tumorale: digestive și pulmonare în primul rând; toate formele de cancer în stadii avansate

18. continuare • Metabolice, endocrine: hipotiroidia, insuficiența corticosuprarenală, diabetul insulino-dependent • hipercalcemia • Colagenoze, poliartrita reumatoidă, polimialgia reumatică • Boli cardiace, pulmonare, renale: • insuficiența cardiacă cronică congestivă • bronhopneumopatia cronică obstructivă • insuficiența renală • Boli care evoluează cu tulburări ale somnului: apneea în somn • refluxul gastroesofagian, bruxismul • Medicamente: hipnotice, antihipertensive,antidepresive • Idiopatice: sindromul oboselii cronice, oboseala cronică idiopatică

19. Somnul si tulburarile sale Dissomniile reprezintă un termen general care se referă la tulburările de somn caracterizate prin dificultatea de a adormi sau de a menţine starea de somn. Dissomnia este o tulburare primară a somnului : somnolenţă excesivă în combinaţie cu afectarea cantităţii, calităţii şi duratei somnului. Pacientul prezintă dificultate de adormire, treziri intermitente pe timpul nopţii, trezire prea devreme dimineaţa sau orice combinaţie a acestora. Stresul, cafeina, disconfortul fizic, somnul din timpul zilei (daytime napping) şi culcatul prea devreme sunt facturi etiologici comuni. Parasomniile sunt o categorie aparte de tulburări de somn care presupun apariţia în timpul somnului de mişcări, comportamente, emoţii, percepţii sau vise anormale. Acestea apar în diferite faze ale somnului sau la trezire.

20. Dissomnii • Intrinseci: • Insomnie psihofiziologică • Insomnie idiopatică • Narcolepsie • Hipersomnie idiopatică sau recurentă • Hipersomnie posttraumatică • Sindromul de apnee în somn • Tulburări periodice ale mişcării membrelor • Sindromul picioarelor neliniştite

21. extrinseci • Igiena inadecvată a somnului • Tulburări de somn cauzate de factori ambientali • Insomnie de altitudine • Tulburări de acomodare ale somnului • Tulburări asociate debutului somnului • Insomnie cauzată de alergia alimentară • Sindromul de foame (sete) nocturnă • Tulburări legate de dependenţa de alcool sau medicamente

22. Tulburari de ritm circadian • Sindromul de schimbare a fusului orar • Tulburări legate de activitatea în schimburi • Sindromul fazei de somn întârziat • Sindromul fazei de somn avansat • Tulburări de somn-veghe la alt interval decât 24 h

23. parasomnii

24. Insomnia Acuta Cronica La debut, de mijloc, terminala HIPERSOMNIA

25. Vertij Vertijul fiziologic: ”răul de mașină” (creierul se confrunta cu o desincronizare între cele trei sisteme senzoriale stabilizatoare), vertijul de înălţime şi vertijul vizual, ”răul” de mare (sistemul vestibular este supus unor mişcări neobişnuite ale capului, la care nu s-a adaptat niciodată), poziţii neobişnuite ale capului sau gâtului, cum ar fi extensia extremă a extremităţii cefalice (kinetoze).

26. Vertij patologic Vertij vizual Somatosenzorial Vestibular

27. Vertij vizual Vertijul vizual poate fi cauzat de tulburari de refractie sau de debutul brusc al unei pareze musculare extraoculare cu diplopie,

28. Vertij somatosenzorial • Vertijul somatosenzorial, cauzat deneuropatie periferica

29. Vertij vestibular • Vertijul vestibular reprezintă cea mai frecventă cauză de vertij patologic. • Vertijul este de obicei însoţit de greaţă, nistagmus, tulburări posturale şi mers ataxic. Deoarece vertijul se accentuează cu mişcările rapide ale capului, pacienţii au tendinţa să-şi ţină capul nemişcat • două sindroame diferite: vertijul de origine periferică sau labirintic, în cazul în care disfuncţia vestibulară se află la nivelul labirintului (urechii interne) sau nervului vestibular și vertijul de origine centrală definit prin disfuncţia vestibulară la nivelul trunchiului cerebral sau cerebel.

30. Etiologia vertijului periferic • Afecțiuni ale urechii medii și interne: procese inflamatorii (labirintite, otite, mastoidite acute sau cronice), vasculare (hemoragii labirintice, hipertensiunea arterială), sindromul Menière (disfuncţia recurentă unilaterală a labirintului, în asociere cu semne şi simptome de boală cohleară - triada vertij periferic, surditate progresivă, tinnitus). • Fracturi sau tumori benigne sau maligne ale stâncii temporale • Nevrite vestibulare: toxice, alcoolice, medicamentoase (antibiotice aminoglicozidice, salicilați), infecțioase (tuberculoză, oreion, scarlatină)

31. Tumori ale unghiului pontocerebelos: neurinomul de acustic (termen ce reprezintă de fapt schwanomele nervului cranian VIII, meningioame). • Vertijul poziţional este precipitat de o pozitie orizontală a capului, fie spre dreapta, fie spre stânga

32. Etiologia vertijului central • afectarea trunchiului cerebral sau cerebelului • traumatisme, accidente vasculare ischemice, neoplasme, meningoencefalite • scleroza multiplă • insuficiențe circulatorii în teritoriul vertebro-bazilar • O formă particulară de vertij este vertijul psihogen care apare, de obicei, asociat agorafobiei (frică despaţii largi, deschise, aglomeraţie sau de părăsirea securităţiilocuinţei). Trebuie suspectat la pacienţii atât de „disfuncţionali“din cauza acestor simptome, încât stau în casă pentru o perioadăîndelungată de timp.

33. Apetitul Apetitul sau pofta de mâncare reprezintă dorința de a mânca un anumit aliment. Apetitul implică în general, dar nu obligatoriu, senzația de foame. Spre deosebire de senzaţia de foame, neplăcută, apetitul implică o stare agreabilă. Foamea reflectă necesitatea fiziologică de a mânca și se manifestă printr-un ansamblu de reacții provocate de privarea organismului de hrană. Nu este specifică pentru un anume aliment și este acompaniată uneori de anxietate, nervozitate sau iritabilitate. Sațietatea este o stare de inhibiție, care determină sfârșitul alimentației și controlează cantitatea ingerată. Este în general descrisă ca o senzație de plenitudine gastrică, cu disparița foamei, uneori cu senzaţie de bună dispoziţie.

34. Diminuarea apetitului Diminuarea apetitului, care poate merge până la dispariția sa totală (inapetență) poate fi globală (interesând toate alimentele) sau, mai rar, electivă (numai pentru anumite alimente). Diminuarea apetitului se poate întâlni în numeroase boli organice: infecții, neoplazii, boli endocrine (boala Addison, hipotiroidism etc.), boli autoimune (poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, sclerodermia etc.), depresie, anxietate, sindrom posttraumatic de stres şi altele.

35. Anorexia Anorexia (inapetența) reprezintă dispariția totală a poftei de mâncare. Anorexia poate fi neselectivă (la orice alimente), sau electivă. Anorexia neselectivă este foarte comună în neoplazii şi în boli consumptive. O formă particulară este anorexia mentală. Aceasta este o afecțiune psihică gravă, care se caracterizată printr-o scădere ponderală severă datorită unei restricții alimentare importante, în absența unei boli somatice care să poată explica această pierdere în greutate. Boala afectează în primul rând femeile tinere, care prezintă alterarea schemei corporale şi consideră că au un exces ponderal, refuză alimentaţia şi pierd din greutate, devenind caşectice.

36. Anorexia electivă, în special pentru carne, o întâlnim în cancerul gastric, alte cancere, sau în ciroza hepatică. În timpul sarcinii există uneori o anorexie electivă pentru anumite alimente. Anorexia trebuie diferențiată de abținea voluntară de la ingestia de alimente care poate fi condiționată de anumiți factori, de exemplu, declanșarea durerilor prin alimentație (afecțiuni esofagiene, gastrice), teama de îngrășare, de a nu fi otrăvit, etc.

37. sațietatea precoce care presupune dispariția rapidă a senzației de foame după ingestia unei cantități mici de alimente. Această situație este favorizată de existența unui stomac mic după intervenții chirurgicale, sau din cauza unor suferinţe gastroduodenale, ascitei importante compresive, în dispepsia funcţională de tip “sindrom de distres postprandial”, tulburări psihice.

38. Creșterea apetitului Câteva condiții care pot determina acest simptom sunt: stările de stres, lipsa de activitate, depresia, hipertiroidismul, diabetul zaharat dezechilibrat, hipoglicemia, administrarea de medicamente antiserotoninergice. Bulimia reprezintă o tulburare a comportamentului alimentar caracterizată printr-o ingestie excesivă de alimente. Pacienții cu bulimie au în permanență senzație de foame, pe fondul unei hipersecreții de insulină. Cauzele care duc la bulimie sunt în general complexe și multiple, implicând factori emoționali, comportamentali, psihologici și sociali. Bulimia trebuie diferențiată de acorie (lipsa senzației de sațietate), care determină pacientul să mănânce continuu. Această situație a fost descrisă în tumori cerebrale, lues cerebral, demența senilă.

39. Apetitul pervertit (parorexia) se manifestă prin dorința de a mânca alimente neobișnuite, sau chiar substanțe care nu sunt comestibile. Malacia reprezintă foamea de condimente, de crudități; pica este ingestia de produse necomestibile (var, nisip, cărbuni etc.); pagofagia este foamea de gheață; geofagia este foamea de pământ.

40. Ortorexia “alimentatia sanatoasa”

41. Variatii ale greutatii corporale

42. Cauzele care duc la slăbire • aport scăzut prin reducerea poftei de mâncare (asociată unor stări patologice diverse: boli infecțioase, autoimune, neoplazii, tulburări psihice, etc.), prin restricție voluntară sau un aport insuficient raportat la efortul fizic depus • pierderi ale alimentelor ingerate prin fistule digestive, vărsături repetate, diaree cronică • tulburări endocrino-metabolice: diabet zaharat decompensat, hipertiroidism, insuficiență cortico-suprarenală, cașexie hipofizară, involuție senilă, etc. • factori ereditari, constituționali

43. Cauzele care antrenează creșterea ponderală • aport alimentar crescut mai ales în grăsimi și glucide • consum energetic scăzut: activitate fizică redusă, sedentarism • boli endocrine: sindrom Cushing, insuficiențe gonadice, hipotiroidism, etc. • afecțini cerebrale cu alterarea centrilor hipotalamici ai instinctului alimentar: traumatisme, infecții, tumori • medicamente: insulină, corticoizi, eupeptice, euforizante • stări de stress, anxietate, depresie • predispoziție ereditară, constituțională

44. Tranzitul intestinal scala Bristol

45. Setea Este senzația instinctivă care impune necesitatea de a bea și semnifică o lipsă de apă din organism. menține balanța hidrică a organismului. Acest rol este foarte important deoarece organismul uman conține 65% apă, proporție care trebuie obligatoriu menținută, organismul având o rezistență scăzută la lipsa de apă.

46. Amplificarea senzației de sete cu ingestia unei cantități importante de apă poartă numele de polidipsie, diminuarea setei se numește oligodipsie iar dispariția ei adipsie. Potomania reprezintă un impuls morbid de a bea lichide în cantitate mare chiar și fără senzația de sete. Dipsofobia este repulsia față de consumul de lichide. Există de asemenea și o polidipsie psihogenă care nu este determinată de nevoia și de plăcerea de a bea.

47. Exacerbarea senzației de sete cu un consum excesiv de apă poate avea mai multe cauze: pierderea apei prin transpirație, vărsături prelungite, diaree, hemoragii abundente, arsuri extinse, paracenteze sau toracocenteze repetate, poliurie (diabet zaharat decompensat, diabet insipid hipotalamic sau nefrogenic, nefropatii tubulo-interstițiale). De asemenea administrarea prelungită de diuretice sau laxative și alcoolismul cronic pot induce o stare de deshidratate cu accentuarea senzației de sete. Anamneza trebuie să elucideze dacă este vorba de una din cauzele cunoscute de polidipsie, dacă aceasta se asociază sau nu cu poliurie. Este necesară în acest sens măsurarea diurezei și compararea ei cu aportul de lichide.

48. Diminuarea senzației de sete se manifestă fie ca reducerea (oligodipsie) fie ca absență (adipsie) senzaţiei de sete. Oligodipsia este rar întâlnită; există persoane care necesită o cantitate mai mică de apă fără a fi bolnave, probabil printr-un sistem reglator central mai puțin sensibil. Unele stări depresive pot determina episodic reducerea ingestiei de apă. Din punct de vedere patologic putem întâlni această modificare în leziuni hipotalamice, hiperfuncția retrohipofizei cu exces de hormon antidiuretic, boala Addison și stări de hiperhidratare celulară. Adipsia a fost constatată în leziuni organice hipotalamice (tumori), hidrocefalie dar s-a descris si o formă psihogenă.

49. Mictiunea

50. Polachiuria Polachiuria reprezintă creșterea frecvenței micțiunilor (mai mult de 6 pe zi și mai mult de una pe noapte) cu eliminarea unui volum urinar redus. Creșterea frecvenței micțiunilor dar cu un volum micțional normal este determinată de o mărire a diurezei și reflectă adaptarea vezicală la această cantitate suplimentară de urină. Cauzele de polachiurie sunt numeroase. Le vom prezenta succint, fără a le detalia: - reducerea anatomică a capacității vezicii urinare (tuberculoză vezicală, postradioterapie, postcistectomie parțială, secundar unei compresii externe prin tumora pelvină, etc.) - retenție vezicală incompletă cronică (obstacol anatomic: adenom, strictură uretrală, etc.)